成人 AVP 缺乏症的臨床診斷：從基期評估到 copeptin 動態試驗（Diagnosis of Arginine Vasopressin Deficiency）
- 會議／場次： ENDO 2026／CPG02 — European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Arginine Vasopressin Deficiency Guideline: Updates, Insights, and Next Steps
- 短講： CPG02-DIAGNOSIS — Diagnosis of Arginine Vasopressin Deficiency
- 講者： Mirjam Christ-Crain
整理稿
從一位多尿多渴病人開始
Mirjam Christ-Crain 以一名 57 歲病人帶入成人 arginine vasopressin deficiency（AVP-D） 的診斷流程。病人在 6 個月內逐漸變得口渴，每日飲水量增加到 5–6 L，夜間多次排尿並需起床喝水兩次；沒有其他症狀、共病或用藥。第一個臨床問題不是立刻做特殊試驗，而是先判斷誰真正需要進入 AVP-D 評估。
指南建議，在考慮 AVP-D 前先排除其他已知會造成 polyuria 與 polydipsia 的原因，包括 hyperglycemia 與 hypercalcemia。需要進一步評估的典型表現是持續性低滲透壓多尿：24 小時尿量 >40 mL/kg/24 h 或 >3 L/24 h，尿液相對稀釋、urine osmolality <800 mOsm/kg，並合併 polydipsia。本例 glucose 5.3 mmol/L、calcium 2.41 mmol/L 均在正常範圍；24 小時尿量 5.3 L、該次尿液滲透壓 330 mOsm/kg、每日飲水約 5 L，因此符合後續評估條件。
基期檢查與可直接 rule-in 的數值
對原因未明的 hypotonic polyuria 與 polydipsia，第一步是測量 random plasma／serum sodium、measured plasma osmolality 與 spot urine osmolality。指南另建議計算 plasma osmolality：2 × plasma sodium + glucose + urea；當 glucose 與 urea 在正常範圍時，計算值的變異可能較小。
講者將高特異性的 rule-in cut-offs 整理如下；這些數值是「高度可能」的判定界線，落在中間區間並不等於沒有疾病。
| 基期指標 | 支持 AVP-D／AVP resistance（AVP-R） | 支持 primary polydipsia（PP） |
|---|---|---|
| Plasma sodium | >146 mmol/L | <135 mmol/L |
| Calculated plasma osmolality | >300 mOsm/L | <275 mOsm/L |
| Measured plasma osmolality | >300 mOsm/kg | <275 mOsm/kg |
| Spot urine osmolality | — | >650 mOsm/kg |
本例的 random sodium 142 mmol/L、measured plasma osmolality 292 mOsm/kg、calculated osmolality 290 mOsm/L，另一次基期 spot urine osmolality 為 260 mOsm/kg；全部位於灰階，不能只靠基期 sodium 與 osmolality 確診。
這種判讀方式刻意重視 specificity：跨過門檻時可高度支持特定診斷，但沒有跨過門檻只代表目前資料不足，不能反向用來排除 AVP-D。臨床上也必須先確認檢體與單位一致，並把 sodium、plasma 與 urine osmolality 放在同一個生理脈絡中解讀。
未刺激 copeptin 如何補足基期評估
若可檢測 plasma copeptin，指南建議把未刺激、random copeptin 加入基期檢查。Copeptin >5.6 pmol/L 可排除 AVP-D，並使 PP 高度可能；明顯升高至 ≥21 pmol/L 則支持 AVP-R。這裡應保留兩種 cut-off 的用途差異，不能把 >5.6 pmol/L 誤寫成 AVP-R 的診斷界線。
病人的 random copeptin 是 1.9 pmol/L，仍在灰階。基期流程因此是：先確認 hypotonic polyuria 與 polydipsia，再整合 sodium、plasma osmolality、copeptin（若可得）與 spot urine osmolality；只有跨過上述高特異性門檻時才直接 rule in，介於其間者繼續下一階段。
現場投票與 overnight fluid-deprivation test
講者詢問，面對基期數值無法確診的病人，下一步應重複基期檢查、做 copeptin stimulation test、formal fluid-deprivation test，還是 overnight fluid-deprivation test。現場投票為 3%、28%、21%、49%；最多人選 overnight test，亦是指南建議的下一步。
只要沒有禁忌，當 copeptin 無法檢測，或 unstimulated copeptin <5.6 pmol/L 時，指南建議先做 overnight fluid-deprivation test。病人從午夜至翌晨 8 點禁水 8 小時，判讀仍使用相同門檻：sodium >146 mmol/L 或 plasma osmolality >300 支持 AVP-D／AVP-R；sodium <135、plasma osmolality <275、urine osmolality >650，或 copeptin >5.6 則支持 PP。
投影片中的前瞻性 cohort 共 140 人。基期可 rule in PP 28 人（20%）、AVP-D 12 人（9%），其餘 100 人（71%）未定；這 100 人完成 overnight test 後，又有 34 人（占全 cohort 24%）rule in PP、17 人（12%）rule in AVP-D，最後仍未定者降至 49 人（35%）。因此 24% 與 12% 是第二階段新辨識出的比例，不是完成兩階段後的 PP 與 AVP-D 總比例。
病人的 overnight test 仍未跨過門檻
本例禁水後 sodium 上升至 145 mmol/L，measured plasma osmolality 298 mOsm/kg、calculated osmolality 296 mOsm/L、urine osmolality 590 mOsm/kg、copeptin 2.8 pmol/L。數值都朝濃縮方向移動，卻仍未跨過任何 rule-in cut-off；尤其 urine osmolality 能升高，不足以單獨區分 partial AVP-D 與 PP。因此病人仍需 dynamic testing。
Copeptin stimulation tests：效能與限制
基期與 overnight test 後仍無法確診時，指南建議進行 copeptin stimulation test；若 copeptin 無法取得或試驗不可行，才改用 formal water-deprivation test。已驗證的兩種 copeptin 刺激方法如下：
兩種刺激試驗不是只看一個數字的互換選項。Hypertonic saline 的效能較高，但需要快速 sodium 監測與完整的安全收尾；arginine 所需時間較短，卻存在明確 non-diagnostic zone，且 nausea／vomiting 會使結果難以判讀。檢驗可近性與醫療環境因此會直接影響選擇。
| 試驗 | 時間與 cut-off | 表現與注意事項 |
|---|---|---|
| Hypertonic saline stimulation | 約 2–4 小時；copeptin ≤4.9 pmol/L 支持 AVP-D，>4.9 pmol/L 支持 PP | 診斷準確度約 95%–97%；必須密切且快速監測 sodium；epilepsy、uncontrolled hypertension、heart failure 為禁忌 |
| Arginine stimulation | 約 1.5 小時；copeptin ≤3.0 pmol/L 支持 AVP-D，>5.2 pmol/L 支持 PP；3.0–5.2 pmol/L 為 non-diagnostic zone | 投影片列出 AVP-D specificity 90.9%、PP specificity 91.4%；出現 severe nausea／vomiting 時須謹慎判讀 |
講者沒有在口頭報告中細講 classic indirect water-deprivation test 的所有 cut-offs。Slides 延伸補充：該試驗最長可達 16 小時；urine osmolality >800 mOsm/kg 支持 PP。若為 300–800 mOsm/kg，desmopressin 後增加 ≥9% 支持 AVP-D，<9% 則可能是 partial AVP-R 或 PP；若 <300 mOsm/kg，增加 ≥50% 支持 AVP-D，<50% 支持 complete AVP-R。
Hypertonic saline test 的實作與安全收尾
本例選擇 hypertonic saline stimulation test。病人自上午 6 點停止飲水，8 點開始；先在 15 分鐘內給予 3% saline 250 mL bolus，再以 0.15 mL/kg/min 持續輸注。這裡是 15 分鐘 bolus infusion，不應寫成靜脈推注。試驗期間每 30 分鐘快速監測 sodium，達 ≥150 mmol/L 時停止刺激並同步測定 laboratory plasma sodium 與 copeptin。
試驗後需立即讓病人喝水，並在 40–60 分鐘內輸注 5% glucose 500 mL，直到 serum sodium 正常化。這個收尾不是附帶細節，而是高滲透壓刺激試驗的重要安全程序。
病人的 baseline sodium 為 139 mmol/L；venous blood gas sodium 在 30、60、90 分鐘依序為 142、146、151 mmol/L。90 分鐘 laboratory plasma sodium 為 150 mmol/L，此時 copeptin 14.5 pmol/L，高於 4.9 pmol/L，因此支持最後診斷為 primary polydipsia。
確認 AVP-D 後仍須尋找病因
若整套流程最後確認 AVP-D，診斷工作尚未結束。指南建議完整評估 suprasellar 與 pituitary regions 的解剖結構，並做 pituitary function 的生化評估，以尋找中樞病灶與合併的 pituitary dysfunction。
本段的核心是一個逐層縮小灰階的策略：先證實真正的 hypotonic polyuria，利用高特異性基期門檻直接 rule in 一部分病人，再以 overnight test 提高可分類比例，剩餘病例才進入 copeptin-based dynamic testing。任何單一灰階數值都不應被過度解讀；試驗選擇同時取決於 copeptin 可近性、快速 sodium 監測能力與病人的安全條件。