垂體手術後 AVP-D 的診斷與管理（Management after pituitary surgery）

會議／場次： ENDO 2026／European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Arginine Vasopressin Deficiency Guideline: Updates, Insights, and Next Steps（CPG02）
短講： CPG02-PITUITARY-SURGERY
講者： Lewis Blevins, MD

整理稿

從圍手術期情境開始

Lewis Blevins 醫師以「討論 diabetes insipidus 的講者把台前的水都包下來了」幽默開場，接著申報在指南發展後曾兩度受 Eton Pharmaceuticals 邀請於 product theater 演講。本段聚焦臨床會診最常碰到的情境：垂體手術後精氨酸血管加壓素缺乏症（arginine vasopressin deficiency, AVP-D）。

第一例是 54 歲女性，因鞋碼變大、戒指戴不下、下顎突出、頭痛、多汗、巨舌與腕隧道症狀而診斷肢端肥大症。IGF-1 為正常值上限的 4.4 倍，GH 為 28；腎上腺與甲狀腺功能正常，但 gonadotropin 狀態不明。MRI 顯示大型鞍區腫瘤填滿並擴張蝶鞍、向鞍上池延伸，可能侵犯右側、也可能涉及左側海綿竇上部；正常垂體被推向左側。她接受 transsphenoidal surgery 與 medial cavernous sinus wall exploration。

術後 8 小時尿量突然增加，接下來 2 小時排出 1,850 mL 稀薄無色尿液，伴強烈口渴並可自由飲水。血壓由 122/76 降至 108/68 mmHg，心率 96/min，黏膜乾燥。血清 sodium 148 mEq/L、serum osmolality 303 mOsm/kg，而 urine osmolality 155 mOsm/kg、urine specific gravity 1.001；urine sodium 12 mEq/L、potassium 3.9 mEq/L、BUN 22 mg/dL、creatinine 0.82 mg/dL。這組結果支持高滲血液合併低滲性多尿，BUN/creatinine 也提示輕度腎前性體液不足。團隊仍須先問清楚術中輸液、手術室與術後 glucocorticoid 劑量、術後飲水量、清醒程度及能否取得水。此例先給予 desmopressin 0.5 µg SC 單次。

如何辨認術後 AVP-D

術後 AVP-D 通常在手術後 24–48 小時內出現；若大型腫瘤或 craniopharyngioma 手術已明確切斷 pituitary stalk，也可能立即發生。常見條件是連續 2 小時尿量超過 250–350 mL/h。清醒且口渴機制完整者通常會自行補水，因此明顯低血容量並不常見；serum sodium 可正常或落在 142–144 mEq/L 的偏高範圍，只有飲水跟不上、意識不清、無法取得水或缺乏飲水動機時才較易升高。Plasma osmolality 可正常或升高，urine osmolality 常低於 100 mOsm/kg或低於 plasma osmolality。

重點不是看到多尿就立即給藥，而是短時間密切觀察、檢視鑑別診斷，再判斷是否真為急性 AVP-D。指南團隊認為，現有證據不足以支持術後常規測量 copeptin 或以其結果指引當下決策；臨床往往必須在檢驗回報前決定觀察或治療。

術後多尿不一定都是 AVP-D

肢端肥大症患者的 GH 與 IGF-1 原本會促進腎臟留鈉、留水；成功手術後濃度下降，可先造成 natriuresis，再出現 diuresis。講者指出，有些患者 24 小時內可減少 7–10 lb，幾乎都是體液，甚至兩天內戒圍便明顯縮小；這類生理性多尿的 sodium 通常正常。

第二個常見原因是術中給予超出生理需求的 IV fluid，體液過多抑制 AVP 後造成 aquaresis，sodium 也多維持正常。第三是 stress-dose glucocorticoid：它既可能引起 hyperglycemia、glucosuria 與 osmotic polyuria，也可能抑制 AVP gene transcription 與生成，在 AVP reserve 已下降者揭露原本代償中的 partial AVP-D。

Slides 延伸補充：投影片把「肢端肥大症術後排鈉利尿、術中過量輸液所致生理性 aquaresis，以及 glucocorticoid 相關 glucosuria」並列為早期術後多尿的重要鑑別；判讀時必須把 sodium、尿液濃縮能力與實際輸入輸出量一起看。

單次給藥、重新評估，而不是預先排程

指南建議，急性術後或創傷後 AVP-D 以足夠飲水及／或單次 desmopressin 維持 sodium 正常；若 sodium >145 mmol/L，或在多尿、煩渴背景下即使仍在參考範圍內卻明顯上升，就有給藥指徵。

現場題目中，患者接受 desmopressin 0.5 µg SC 後，sodium 為 140 mEq/L、urine osmolality 620 mOsm/kg，神智清醒、可舒適飲水且無噁心。正確策略是每 6 小時監測 sodium，只有尿量再度連續 2 小時超過 250–350 mL/h 或 sodium 上升時才補下一劑；85% 聽眾答對，另有 0% 選固定 q6h、12% 選完全停藥觀察 24 小時、2% 選 vasopressin 0.01 units/min 持續靜注。

住院初始可使用 desmopressin 0.25–1.0 µg SC 或 IV，講者慣用 0.5 µg SC；若低血壓或 ICU 病人皮下灌流不佳，可選 IV。重複給藥的依據是尿量 250–350 mL/h 持續至少 2 小時，且 urine osmolality 低或 specific gravity <1.005；講者教住院醫師記成「300 mL/h 連續 2 小時」或「任何 2 小時共 600 mL」。患者無法依指示飲水、尿量超過攝取量而轉為負平衡，或已高鈉，也都是治療理由。

應讓口渴機制正常者依口渴飲水，並確認護理端沒有誤下 fluid restriction。除非 persistent AVP-D 的可能性很高，指南反對一開始就開 standing desmopressin；應開單次醫囑，每次重新評估，也不要用容易被誤解的 PRN。即使已知 craniopharyngioma 手術切斷 stalk、排程治療可能合理，早期仍應用數日觀察確認實際需求與劑量。

三相反應與低鈉風險

第一相是 AVP-D，常在手術或頭部外傷後 12–48 小時開始，可從第一天延續到第一、二週，呈低滲性多尿、煩渴，sodium 與 plasma osmolality 位於正常高值或升高。機轉是 posterior pituitary、stalk 或 axon 受傷，神經元暫時無法釋放 AVP。

接著受損 axon 逆行退化，儲存的 AVP 不受 osmoreceptor 控制而釋放，進入第二相的 antidiuretic phase／SIAD，可能持續 7–14 天，偶可達 3 週。這正是早期不應固定排程 desmopressin 的理由：患者可能已不再需要藥物或正進入 SIAD，此時繼續給藥會加重並加速 hyponatremia。

第三相可在非滲透性釋放的 AVP 清除後出現；若 hypothalamic neuronal bodies 持續退化，AVP-D 再發並需重新滴定長期治療，但若仍有足夠神經元存活，也可能恢復正常 osmoregulation。投影片時間軸以 phase 1 的 12–48 小時、phase 2 約 day 4（可至 day 14）、phase 3 約 day 7（可延至 day 28）呈現典型重疊區間；這是示意病程，不代表每位患者都按固定日期轉相。

暫時性 AVP-D 與出院衛教

住院初期通常選 SC 或 IV desmopressin；transsphenoidal surgery 後 sinonasal inflammation 會妨礙吸收，因此不優先使用 intranasal formulation。第一劑後要密切追蹤飲水與尿量，先證明有藥效，再等低滲性多尿復發並檢查 sodium，才能決定下一劑。

出院時以 oral desmopressin 為主。講者見過只需 1 週、也有需 3 或 6 個月者，許多人在前幾週恢復。所有患者都應學會規律安排 desmopressin escape／breakthrough aquaresis：讓藥效間歇消退並排出自由水，避免每日疊加抗利尿作用而累積水分、增加 hyponatremia 風險；對很可能暫時性的術後 AVP-D 尤其重要。

病例二：craniopharyngioma 與 adipsic AVP-D

第二例是 24 歲女性，鞍區與鞍上部分鈣化腫塊約 2.1 × 2.5 × 2.7 cm，伴嚴重視力喪失。她有 adrenal insufficiency 與 hypothyroidism，術前開始 hydrocortisone、levothyroxine 後口渴與尿量增加，sodium 142 mEq/L；團隊未在術前給 desmopressin，預計術後再評估。講者提醒，補充 glucocorticoid 可能壓低殘餘 AVP 作用而揭露 AVP-D；原本因 hypothyroidism 或 adrenal insufficiency 低鈉者，治療後 sodium 甚至可能快速上升。

緊急手術後第 1 天，sodium 153 mEq/L、serum osmolality 309 mOsm/kg，但 urine osmolality 僅 68 mOsm/kg，近 2 小時尿量平均 780 mL/h；BUN 34 mg/dL、hematocrit 51%、體重下降 3.2 kg、urine specific gravity 1.001。她卻完全不渴，給水只喝幾口便停下，沒有噁心、意識改變或神經學異常，自覺良好。這是嚴重 AVP-D 合併 adipsia；較 rostral 的 hypothalamus、stalk、lamina terminalis 與 organum vasculosum of the lamina terminalis 損傷，會增加永久 AVP-D 與口渴缺失風險，前交通動脈 aneurysm 後也可能出現。投影片記錄本例急性給予 desmopressin 2 µg IV 單次。

無渴感患者需要固定飲水處方

Adipsic AVP-D 不能依賴口渴自我調節。指南建議 desmopressin 加固定飲水量，再依 urine output、目標水分平衡、不顯性流失與活動量調整。講者常以約 30 mL/kg/day 作為多數患者的起點，同時追蹤輸入輸出與每日體重，並規律測量 sodium。日與日之間的體重變化多半反映水分平衡；這類患者雖難管理，但可用明確處方與持續監測穩定控制。

最重要的臨床分流是：口渴完整者讓其依渴飲水並逐劑重評 desmopressin；無渴感者則必須把固定飲水量、每日體重與定期 sodium 監測寫成治療的一部分。