自動化胰島素輸送的下一步（Advancing Automated Insulin Delivery: What Comes Next?）

會議／場次： ENDO 2026／In Range: Gadgets for a New Era of Precision Medicine in Glucose Management（SY08）
短講： SY08-03
講者： Ben J. Wheeler, MBChB, FRACP, PhD

整理稿

為什麼還要追求 full closed loop

Wheeler 從 Type 1 Exchange 資料談起：近年整體控制雖持續改善，投影片所示最近區段的平均 HbA1c 仍為 8.4%。他認為 automated insulin delivery（AID）的方向不應只滿足於 HbA1c 低於 7%，而應在安全前提下逐步接近正常血糖；低於 6.5%、甚至低於 6%是講者的遠期主張，不是本場宣布的新臨床指引。

現行主流系統包括 MiniMed 780G、Omnipod 5 與 Tandem Control-IQ。它們本質上仍是 hybrid closed loop：演算法可自動調整 insulin，但若要達到最佳表現，使用者仍需進行 meal announcement 或 carbohydrate bolus。講者引述大型 real-world datasets，指出最佳化使用時平均 time in range（TIR）可接近 80%；若完全不 bolus，系統通常仍安全，但 TIR 會下降。這正是 full closed loop（FCL）要解決的生活負擔。

本 child 的 pipeline-v2 handoff 只保留會場議程、利益揭露與講題卡，沒有科學內容圖表；下列研究、病例與數字均以完整 terminology-QA transcript 為主要證據。

從 HbA1c 17.6% 的高風險病例看負擔與效益

講者回顧一名早期 MiniMed 780G 研究參與者 Lewis：基準 HbA1c 17.6%，過去反覆 DKA 與住院。根據講者在資料中所見，他長期幾乎不做 meal bolus；3 個月 HbA1c 降至 7.9%，6 個月降至 7.2%，TIR 約在 60%中段。之後雖仍有 cannabis hyperemesis 相關住院，但講者表示並非 diabetes 事件。這是一個已發表的極端病例，顯示 AID 對高負擔、高 HbA1c 個案可能帶來很大改善，但不能當成一般族群療效或零風險保證。

Wheeler 認為未來 FCL 會有不同層級：早期產品也許以約 70% TIR 或 50% time in tight range（TITR）換取大幅減少 bolus 負擔；遠期目標則可能是安全地達到約 90% TITR，且運動期間仍可靠。他主張 TITR 應朝 63–140 mg/dL、接近 pregnancy target 的範圍思考；對 63–70 mg/dL 無症狀時的安全看法也是講者個人意見，實際目標仍需依低血糖風險與個人情境設定。

餐後控制是演算法難以單獨跨越的障礙

非糖尿病者的 endogenous insulin 在進食後可快速上升又迅速下降；目前皮下注射 insulin 的起效較慢、尾端較長。餐後初期給得不夠會造成 hyperglycemia，為壓住高峰而增加劑量又可能導致較晚的 hypoglycemia。Meal detection、自我調整與 AI 可改善演算法，但講者認為 pharmacokinetics 仍限制演算法能做到的程度。

更快的 insulin 是一條路，但他對目前 commercial data 的評價偏保守，也提醒 OpenAPS／AndroidAPS 使用者的高度客製經驗不能直接等同商業系統證據。另一條路是 adjunctive therapy：不是只把 insulin 曲線向左移，而是延緩 glucose absorption、降低餐後高峰，使兩條曲線更匹配。

現有與下一代 FCL 的研究訊號

講者團隊已發表的 self-adapting FCL feasibility study 納入 42 位成人，其中 32 位 type 1 diabetes、10 位 type 2 diabetes，基準 HbA1c 均高於 7.5%。在不做 meal bolus 的多階段調整下，TIR 可到約 65%–70%，且基準控制較差者改善幅度較大。這是早期 feasibility evidence，不代表所有人都可達到相同結果。

他也引述 University of Virginia 的 34 人資料：基準 HbA1c 低於 8%者，從有 bolus 的 hybrid closed loop 約 68% TIR，改成 FCL 後約 65%–66%；HbA1c 高於 8%者則由 49%升至 62%。訊息不是早期 FCL 一定優於最佳 hybrid 使用，而是對原本控制差、meal bolus 負擔大的人，免 bolus 系統可能有較大的實際效益。

14 歲 Shashi 是講者未發表的 next-generation case preview。她生活於兩個家庭，作息變動大且 bolus 逐漸減少；使用 3 個月後 HbA1c 由 8.0%降至 6.7%，平均 bolus 0.2 次／日，TIR 約 80%。這個病例展示潛力，但尚不是可泛化的 trial outcome。

SGLT inhibition：改善 TIR 伴隨 DKA 代價

SGLT2／SGLT1-2 inhibition 可增加尿糖排出、壓低 glucose peak，也能改善 TIR；講者同時強調他目前不建議在此情境常規使用，因為 type 1 diabetes 研究顯示 DKA、尤其 euglycemic DKA 增加。他在演講中概括為約三倍風險，但實際幅度會隨藥物、劑量、研究與風險管理而異，不能套用成固定 class-wide 數字。

Continuous glucose and ketone monitoring 可能協助及早辨認風險，但這仍是未來策略，不等於已證明可以消除 DKA。在 type 1 diabetes 使用此類藥物時，TIR 效益不能與 ketone monitoring、illness／fasting／pump-failure education 及停藥規則分開評估。

GLP-1 receptor agonist 作為 AID adjunct

GLP-1 receptor agonist 可延緩 gastric emptying、減少攝食並降低 insulin requirement。它本身低血糖風險低，但與 insulin 併用仍需依基準 glucose 調整 insulin；不能寫成完全不會發生 hypoglycemia。講者的臨床經驗是 total daily dose 常可下降約 15%–30%，並伴隨 weight loss。

ADJUST-T1D trial 隨機分派 72 位使用 AID、合併 obesity 的 type 1 diabetes 成人接受每週 semaglutide 或 placebo。26 週時，semaglutide 組 36%、placebo 組 0%同時達成三項 composite endpoint：TIR >70%、time below 70 mg/dL <4%、體重下降至少 5%。這是特定 obesity 成人族群的試驗，不能外推為所有 type 1 diabetes 的常規療法。

講者另舉 64 歲 Jane 的病例：使用 MiniMed 780G 時 HbA1c 8.0%、體重 121 kg、total daily dose 74 units/day；加入每週 dulaglutide 後 6 個月，TIR 由 67%升至 88%、HbA1c 降至 7.4%、體重降至 102 kg，insulin 約降至 46–50 units/day。這是個案經驗，不是隨機比較結果。

Peripherals 與真正低負擔系統

再好的演算法也依賴穩定的 CGM 與 infusion set。Sensor dropout、warm-up 或偏移會中斷 FCL；infusion-set failure 後可能需要約 12 小時才能重新穩定。Wheeler 的結論是，要同時降低負擔並接近正常 glucose，必須一起改善 insulin、algorithm、sensor、infusion set 與適當的 adjunctive therapy，不能只靠單一元件。

現場問答：PRO、年齡、pancreatitis 與上市時間

談到 patient-reported outcomes（PROs），講者表示傳統 quality-of-life questionnaires 常無法捕捉使用者的強烈體驗；早期 780G pivotal study 結束收回設備時，有參與者非常失落，但問卷差異不明顯。Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire（DTSQ）較敏感，因此團隊現在增加 qualitative interviews。

對兒童與青少年，他指出大型資料中的 TIR 通常比成人低約 5–7 percentage points；作息變異使 FCL 更困難，但對原本 bolus 執行差、TIR 很低者，仍可能提供重要 safety net。對 dementia 患者，他明確表示自己沒有直接經驗；若有照護者操作，情境可能類似幼兒照護，但治療目標應隨人生階段調整，重點可能是舒適與避免 hypoglycemia，而非一律追求嚴格 TITR。

有聽眾詢問 severe hypertriglyceridemia、chylomicronemia 與 pancreatitis history 下的 GLP-1 receptor agonist。講者只分享 type 1 diabetes 的一般經驗與 microdosing 作法，並明確說無法進一步評論既往 pancreatitis 的特定情境；因此不能把這段改寫成「只要沒有急性 pancreatitis 就應使用」的建議。

最後，Wheeler 說當時尚無他所認定的高階 commercial FCL；他估計下一代 Control-IQ 或 MiniMed 約需 6–12 個月以上。現場另有人提到 CamAPS Liberty，講者認為它是朝 FCL 的 incremental step，且未參與其研究。CamDiab 2026 年 3 月公告則寫明 Liberty 會在各市場核准與供應條件滿足後提供，因此實際上市地點與時間應以各地主管機關及廠商最新公告為準。