Osilodrostat 治療後增強皮質素細胞腺瘤影像偵測（Enhanced Radiological Detection of a Corticotroph Adenoma Following Treatment With Osilodrostat）

會議／場次： ENDO 2026／SY31 — Clinical Pearls from JCEM Case Reports
短講： SY31-01
講者： Zin Htut, MBBS, MRCP(UK)

整理稿

一個 MRI 隱匿型 Cushing disease 病例

Zin Htut 醫師報告一名 42 歲女性，症狀約在七年前開始，逐漸出現向心性體重增加、面部充血、痤瘡、疲倦與近端肌無力；COVID-19 疫情期間明顯惡化，已無法工作或照顧幼兒。初診 BMI 為 29.6 kg/m²、血壓 197/111 mmHg，並有易瘀青、向心性脂肪堆積與近端肌肉萎縮等高 cortisol 表徵。

1 mg overnight dexamethasone suppression test 後 cortisol 為 8 µg/dL（219 nmol/L），48 小時 dexamethasone suppression test 後為 16 µg/dL（434 nmol/L），均未抑制至 <1.8 µg/dL。ACTH 為 36–55 ng/L；24 小時尿游離 cortisol 高達 690.95 µg/24 h（1907 nmol/24 h），深夜唾液 cortisol 與 cortisone 分別為 0.95 與 2.7 µg/dL。整體確認為 ACTH-dependent Cushing syndrome。

Inferior petrosal sinus sampling（IPSS）以 prolactin 證實雙側成功置管；中央／周邊 ACTH 比值在基礎期 >2、CRH 刺激後 >3，支持腦下垂體來源。原始 pituitary MRI 的 T1 pre/post-contrast、T2 coronal 與 T1 sagittal post-contrast 序列均未見明確腺瘤，因此屬 MRI-occult Cushing disease。

從 metyrapone 轉換為 osilodrostat

因症狀嚴重且 MRI 定位不清，團隊先用 steroidogenesis inhibitor 控制 hypercortisolism。Metyrapone 逐步加量後，cortisol day curve 仍未達 eucortisolemia，遂改用 osilodrostat。第 5 週使用 6 mg twice daily 時 serum cortisol 明顯改善；第 7 週加至 10 mg twice daily 後，24 小時尿游離 cortisol 正常化並維持在正常範圍。

隨 cortisol 下降，plasma ACTH 逐步升高。團隊提出一項機轉假說：osilodrostat 抑制 cortisol 合成、降低負回饋後，可能提高 corticotroph tumor 的分泌或代謝活性，使 methionine uptake 更容易與正常 pituitary 分開。這是由單一病例產生的假說；ACTH 上升、腫瘤代謝活性、腫瘤體積與因果性的關係不能視為已被證實。

¹¹C-methionine PET 與 MRI 的互補定位

在 osilodrostat 達成生化控制後，患者接受 ¹¹C-methionine PET/CT coregistered with volumetric MRI（MET-PET/MRCR）。MRI 在 sella 右後方只見極細微的 gadolinium enhancement 減弱區，而 PET 在同一位置出現局灶 methionine uptake；CT、MRI 與 PET 的三維重建則讓解剖與功能訊號互相對應，影像上符合 corticotroph microadenoma。

這個病例的重要性不在於宣稱 MET-PET 能取代 MRI，而是顯示在標準 MRI 無法定位時，功能性影像與優化 MRI 可能提供互補資訊。正常 pituitary 本來就會攝取 methionine，因此解讀必須依靠專門技術、影像共定位與跨專科團隊，而不是只看單一熱點。

手術結果與「是否治癒」的保留

神經外科醫師依 MET-PET/MRCR 定位進行 transsphenoidal surgery，並在對應位置辨識及切除異常組織。病理可見 Crooke's hyaline changes，卻未找到明確 adenoma。術後停用 osilodrostat 後，cortisol 降至 3 µg/dL，需要 prednisolone replacement，之後腎上腺功能恢復，體重也持續下降。

病理陰性不罕見，尤其微小 corticotroph adenoma 可能在取材中遺漏；但低 postoperative cortisol 也不能被單獨視為手術治癒的絕對證明。Lynnette Nieman 醫師提醒，osilodrostat 可能造成 adrenal gland shrinkage、histiocytic infiltration 與 steroidogenesis organelle 改變；若當時 ACTH 仍高，術後低 cortisol 可能部分反映持續的 adrenal drug effect。判讀 remission 必須整合 postoperative ACTH、後續 HPA-axis recovery、長期生化與臨床追蹤，不能只用單一 cortisol 數值。

OPTIMAL study 要回答的問題

此病例促成前瞻性、多中心、單臂 proof-of-concept OPTIMAL study：收納 Cushing disease 且 MRI 無清楚病灶的成人，先做 baseline ¹¹C-methionine PET/CT，再以 osilodrostat 治療至少三個月並達 eucortisolemia，之後重複 PET/CT 與 pituitary MRI。主要終點是治療前後 ¹¹C-methionine SUVmax 變化，次要終點包含 MRI 影像變化。

投影片指出約 30% corticotroph adenoma 在標準 pituitary MRI 上可能仍隱匿。然而，單一成功病例只能支持進一步研究，尚不能確定 osilodrostat 的預處理是否普遍提高定位率、最佳療程多長，或是否優於一開始就做高品質 MET-PET/MRCR。OPTIMAL study 的設計正是要把病例觀察轉成可檢驗的前瞻性問題。

現場問答：腫瘤體積、自然史與藥物效應

聽眾提到 LINC-3/LINC-4 長期追蹤約有 8% corticotroph tumor progression，並詢問負回饋下降是否真的加速腫瘤生長。Htut 醫師指出，本病例只接受短期 osilodrostat；延伸研究雖可見約 20% 腫瘤體積增加或減少，但整體未顯示一致方向。OPTIMAL 的主要目的也不是證明腫瘤長大，而是評估 methionine uptake 所代表的分泌／代謝活性，MRI 體積只列為次要結果。

Nieman 醫師進一步提醒，病灶後來可見也可能是原本就存在、自然生長，或第二次 MRI 技術較佳，而非 osilodrostat 的特異效應。類似「治療後較易看見」的經驗亦曾出現在 metyrapone 與 ketoconazole，但機轉尚未釐清。她特別強調 pituitary MRI 的窄視野（narrow field of view）及 T1-weighted spin-echo 參數；1.5T、3T 或 7T 並非唯一關鍵，專門的 pituitary protocol 與有經驗的放射團隊同樣重要。

最後一位聽眾分享 osilodrostat 治療期間 corticotroph tumor 快速增大、最終 pituitary apoplexy 的病例。Nieman 醫師表示目前未見足夠報告可建立 osilodrostat 與 apoplexy 的因果關係；這類事件應完整通報並在較大前瞻性研究中追蹤，而不應從單一案例推論常見藥物效應。

臨床帶回訊息

MRI-negative Cushing disease 的處理，需要先確認 ACTH 來源，再整合高品質 pituitary MRI、IPSS、功能性影像與 pituitary multidisciplinary team。這個病例提示，短期 steroidogenesis inhibition 達成 eucortisolemia 後，MET-PET/MRCR 可能協助定位原本隱匿的微腺瘤；但目前證據仍是病例與前瞻性研究假說，不能直接變成所有患者的標準預處理流程。最關鍵的臨床態度是區分「影像更明顯」、「腫瘤代謝活性增加」、「腫瘤體積增大」與「手術治癒」四個不同問題，並為每一項保留相應的證據門檻。