多巴胺分泌型副神經節瘤對泌乳素瘤的功能性抑制（Functional Suppression of a Prolactinoma by a Dopamine-Secreting Paraganglioma）

會議／場次： ENDO 2026／SY31 — Clinical Pearls from JCEM Case Reports
短講： SY31-02
講者： Tamaryn J. Fox, MD

整理稿

從腦脊髓液鼻漏發現不成比例的鞍區巨瘤

Tamaryn J. Fox 醫師報告一名 52 歲男性，因清澈、稀薄且隨姿勢改變的鼻漏就醫，另有性慾降低；沒有頭痛、視覺異常、心悸、出汗、暈眩或頭重腳輕。病史包括控制不佳的高血壓與 primary hypothyroidism。檢查時血壓 172/100 mmHg、心率 88 bpm，身體前傾可重現鼻漏，因此團隊懷疑 cerebrospinal fluid（CSF）leak。

Pituitary MRI 顯示約 4 cm、具侵襲性的 sellar mass，向上推移 optic chiasm、侵犯左側 cavernous sinus 並包繞左側 internal carotid artery；正式視野檢查仍正常。Prolactin 為 130.9 ng/mL（參考值 2–18），另有 hypogonadotropic hypogonadism；使用 levothyroxine 下的 free T4、晨間 cortisol 與 IGF-1 均正常。

這個數值與腫瘤體積明顯不相稱：此大小的 prolactinoma 通常會有更高的 prolactin。Serial dilution 已排除 hook effect，團隊也考慮 stalk effect。本案最早的關鍵不是立刻替鞍區腫瘤定名，而是正視「影像很大、荷爾蒙卻沒有高到相稱程度」的生理矛盾。

胸腔副神經節瘤與明顯 dopamine excess

院外團隊因大型 pituitary mass 採取較廣泛的鑑別診斷，胸部 CT 意外發現 4.7 cm、異質性增強的左前縱膈腔腫瘤，影像考慮 paraganglioma。⁶⁸Ga-DOTATATE PET/CT 顯示縱膈腔與 pituitary 兩處病灶皆有攝取，沒有其他病灶。

生化檢查證實顯著 dopamine excess：plasma dopamine 2531 pg/mL（參考值 <36.7），超過正常上限 100 倍；24 小時尿 dopamine 為正常上限的 3.5 倍。Epinephrine 68 pg/mL 與 norepinephrine 851 pg/mL 僅輕度偏高，free metanephrine <25 pg/mL、free normetanephrine 144 pg/mL 均在參考範圍內。這也解釋了患者缺乏典型 catecholamine excess 的陣發性症狀。

這組檢驗型態也提醒臨床醫師，不能只用 metanephrine／normetanephrine 正常就排除所有具功能性的 PPGL。Dopamine-dominant tumor 可能以沉默或非典型方式出現；即使平時症狀不明顯，手術期仍可能有難以預測的 hemodynamic event，因此本案仍依血壓狀況進行術前阻斷與嚴密麻醉監測。

SDHC VUS：不能把模型預測直接當成致病證據

Germline testing 發現 SDHC p.Leu52Pro variant of uncertain significance（VUS）；初步電腦模型預測可能致病，但遺傳團隊指出 Leu52 位於蛋白的 unstructured region，proline substitution 可能可被耐受。MEN1、VHL、NF1 與 RET 檢測均為陰性。

副神經節瘤以 left thoracotomy 切除；術前因持續高血壓給予 doxazosin 1 mg twice daily，術中曾短暫需要 vasopressors，麻醉甦醒時即可停用。病理證實 paraganglioma，SDHB immunohistochemistry（IHC）為保留。切除後 plasma 與尿 dopamine、其他 catecholamines 及 metabolites 均恢復正常。

Lauren Fishbein 醫師在專家討論中特別提醒：SDH complex II 同時參與 mitochondrial respiratory chain 與 TCA cycle，若任一次單元遭破壞，理論上可能造成 SDHB staining 缺失；但 SDHB IHC 技術並非百分之百可靠。本案的 retained SDHB 只是支持性證據，不能單獨把 SDHC VUS 重新分類為 benign，也不能據此建議家屬做 cascade testing。她在 6 月 8 日查核 ClinVar 時，該變異仍列為 VUS。Succinate-to-fumarate ratio 的 plasma／tumor metabolomics 目前仍屬研究工具，尚未進入常規臨床使用。

切除 dopamine 來源後，泌乳素瘤被「揭露」

Paraganglioma 切除 2 週後，prolactin 從 130.9 上升至 877.8 ng/mL，約增加 6 倍。團隊的機轉解釋是：腫瘤來源的循環 dopamine 原本對 pituitary lactotrophs 產生 tonic inhibition；切除 dopamine 來源後，抑制解除，才顯現嚴重 hyperprolactinemia。這個時間序列與後續 pituitary pathology 支持兩個腫瘤之間存在功能性交互作用，但仍是單一病例觀察。

團隊因 pituitary surgery 技術難度而非常謹慎地開始 cabergoline 0.25 mg twice weekly，prolactin 降至 25.8 ng/mL，MRI 腫瘤大小穩定。然而 CSF leak 隨後惡化，因此緊急接受 transsphenoidal CSF leak repair，並部分切除約 20%–25% 的 pituitary mass。

PIT1-lineage 病理與後續治療

Pituitary specimen 為 PIT1-positive，但 prolactin、GH、TSH 等 lineage hormones 均陰性，SF1 與 TPIT 亦陰性，Ki-67 <1%，SDHB staining 保留。團隊將其解讀為 immature PIT1-lineage pituitary adenoma；這類腫瘤的 hormone staining 與 secretion 可能不一致，且可呈現較大、較侵襲性的表型。換言之，病理沒有 prolactin staining 並未抹去術前術後的完整生化證據，但診斷仍須整合臨床、影像與病理，而不能只靠單一 stain。

Pituitary surgery 後 2 個月，prolactin 仍為 22.2 ng/mL，因此重新開始 cabergoline；最近一次在 cabergoline 0.5 mg twice weekly 下為 2.9 ng/mL。Plasma dopamine 自 paraganglioma 切除後持續正常，最近 <19 pg/mL。CSF leak 修補後鼻漏消失；因 prolactin 正常後仍有 hypogonadism，開始 testosterone replacement。

6 個月 pituitary MRI 顯示 tumor bulk 減少，但 regional extension 與周邊結構包繞仍存在；1 年胸部影像尚無 paraganglioma 復發。Radiation therapy 曾被討論，但患者目前無症狀，故暫緩並持續 cabergoline，以維持 prolactin suppression 並觀察腫瘤縮小。

現場問答與專家帶回訊息

聽眾詢問為何一開始就做胸部 CT。Fox 醫師說明，檢查由院外團隊安排；面對 4 cm pituitary mass 時，他們採取較廣的鑑別診斷，雖然 pituitary metastasis 並非典型，這次評估卻意外發現 paraganglioma。另一位聽眾詢問切除組織是否做過 tumor next-generation sequencing；依 Fox 醫師所知，病理組織沒有再做額外 somatic driver testing。

Fishbein 醫師以「hormone detectives」概括本案：不符合預期的荷爾蒙數字本身就是線索。Dopamine-secreting PPGL 可能因缺乏典型症狀而被忽略；PPGL 患者應考慮 germline testing，但 VUS 不等於 pathogenic variant，家族管理也不能越過證據門檻。這個病例的核心，是兩個罕見 hormone-producing tumors 之間可存在可量測的生理交互作用，而診斷必須把不相稱的 prolactin、dopamine、手術前後時間序列、病理與遺傳證據放在一起判讀。