無功能性腎上腺結節：臨床意義與追蹤

會議／場次： ENDO 2026；SY37 — Adrenal Tumors: Assessing the Risk
短講： SY37-01 — Non-functional Adrenal Nodules: Clinical Implications and Follow-up
講者： Marta Araujo-Castro, MD, PhD

整理稿

「無功能性」可能不是非黑即白的分類

腎上腺偶發瘤是因非腎上腺疾病而接受影像檢查時意外發現的腎上腺腫塊；遺傳性高風險症候群篩檢、腎上腺外惡性腫瘤分期或追蹤，以及小於 1 cm 的病灶通常不納入此一定義。它在一般人口的盛行率約 2%–3%，70 歲以上可達 7%–10%。最常見病因是腎上腺皮質腺瘤，約占 70%；整體而言，約 10% 可能是惡性病灶、約 10% 有明顯功能性症候群、20%–40% 屬輕度自主性皮質醇分泌（mild autonomous cortisol secretion, MACS），而傳統所稱無功能性腎上腺偶發瘤（non-functioning adrenal incidentaloma, NFAI）約占 40%–70%。

臨床初評仍須回答兩個問題：病灶是否可能惡性，以及是否有功能性。傳統 NFAI 定義要求 1-mg dexamethasone suppression test（DST）後 cortisol 小於 1.8 µg/dL，並依臨床情境排除嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮過多症及性類固醇過多。2023 ESE 指南對影像良性且無功能的病灶可不再追蹤；講者的核心問題則是：單一 DST 門檻能否真正辨識所有具有臨床意義的類固醇分泌異常。

DST 的偽陽性、門檻與年齡效應

DST 可受服藥遵從性、腸胃吸收、壓力狀態及加速 dexamethasone 代謝的藥物干擾。若無法停用交互作用藥物，可同時測量 serum dexamethasone。Farinelli 等人以 140 ng/dL（約 3.57–3.6 nmol/L）作為足夠暴露門檻時，約 11% 的異常 DST 可歸因於 dexamethasone 暴露不足。講者團隊前瞻性納入 140 位腎上腺偶發瘤患者，以 3.3 nmol/L 為門檻，發現 5 人（3.6%）未達足夠濃度。不同研究提出 3.3 或 4.5 nmol/L，顯示目前尚無一致標準。

年齡也是解讀重點。投影片所示 Ahn 等人的回溯性多中心 cohort 共 1,063 人；年齡與 post-DST cortisol 呈顯著非線性關係（p<0.001），但只解釋 2.4% 的變異。70 歲後平均值更容易超過 1.8 µg/dL，支持老年患者可能需要年齡化解讀，而非直接把門檻以上等同於固定程度的自主分泌。

在講者團隊的 823 人分析中，DST 預測 MACS 相關共病的 AUROC 僅 0.583；辨識至少一項相關共病的最佳切點為 1.5 µg/dL，敏感度 53%、特異度 60%。另一方面，352 位肥胖成人的研究中，DST 未抑制比例在 BMI 30–39.9、40–49.9、≥50 kg/m² 分別為 0%、1.0%、2.3%，因此肥胖本身不足以解釋升高結果。這些資料共同說明：降低門檻或可增加敏感度，卻會犧牲特異度；DST 不宜脫離暴露濃度、年齡與臨床共病單獨判讀。

臨床解讀不應只看單一 DST 數值，還需納入 dexamethasone 暴露、年齡與共病背景。

尿液類固醇譜顯示的細微分泌訊號

講者團隊比較 24 位 NFAI、24 位年齡／性別／BMI 配對健康對照及 25 位 MACS，NFAI 組呈較低的雄性素代謝物與較高的 24 小時尿游離 cortisol。另一項 25 位 MACS 與 24 位 NFAI 的分析顯示，post-DST cortisol 與總 glucocorticoid metabolites 僅中度相關；單用 post-DST cortisol 預測共病的 AUROC 為 0.767，加入尿液 cortisone、α-cortol、tetrahydro-11-deoxycortisol（THS）及 serum DHEAS 後提高至 0.853。

這些結果支持部分 NFAI 可能存在傳統試驗捕捉不到的細微 steroid metabolism 異常，但仍主要是關聯性證據，不能直接證明腫瘤分泌造成共病。為凸顯不確定性，講者提出以 adrenal lesions of undetermined secretion of adrenal steroids（ALUSAS）取代「non-functioning」的命名概念。

心代謝風險：訊號一致，因果仍未確立

多個觀察性研究顯示 NFAI 與較高的代謝症候群、糖尿病、高血壓及心血管風險相關。例而言，154 位 NFAI 與 462 位配對對照中，糖尿病為 25.3% vs. 14.5%，高血壓為 37.0% vs. 20.1%。另一 cohort 平均追蹤 7.2 年，NFAI 發生糖尿病或糖尿病前期的 adjusted relative risk 為 1.87；meta-analysis 中基線無血糖異常者的新發第 2 型糖尿病 pooled incidence 約 6%。

高血壓資料亦相似：40 位 NFAI 與 40 位對照中，高血壓為 72.5% vs. 47.5%，且 resistant hypertension 與使用三種以上降壓藥更常見；另一研究的 masked hypertension 為 25.5% vs. 9.5%。在 593 位 NFAI 的西班牙 cohort，post-DST cortisol >0.9 µg/dL 者的心血管疾病為 12.9%，≤0.9 µg/dL 者為 5.5%，年齡校正後 OR 2.23。這些數據顯示連續風險梯度，卻不能把單一 cut-off 當成已驗證的治療分界。

手術與自然史：可能受益，但不能過度外推

目前沒有專為 NFAI 設計的大型隨機手術試驗。既有觀察資料中，Bancos meta-analysis 彙整的 54 位合併高血壓 NFAI 患者，有 21 位（42%，95% CI 21%–63%）在 adrenalectomy 後血壓改善；講者團隊比較 16 位手術與 470 位保守治療患者，手術組相對平均 systolic blood pressure 改善 11.1 mmHg。這些結果可作為研究與個別化決策訊號，不能直接解讀成所有 NFAI 都應手術，因選擇偏差與殘餘混雜仍然存在。

自然史方面，Elhassan meta-analysis 平均追蹤 50.3 個月，4.3% 進展為 MACS；進展至明顯 Cushing syndrome、原發性醛固酮過多症或嗜鉻細胞瘤均低於 0.1%，約 2.5% 在約 41.5 個月內增大至少 10 mm。較長期的 67 人研究平均追蹤約 10.5 年，15 人（22%）進展為 MACS；過重／肥胖者為 42.1%，正常體重者為 18.2%。講者團隊 654 人 cohort 中，中位 41.3 個月有 10.5% 發展自主性 cortisol 分泌，60% 發生於前五年；baseline DST 預測能力仍有限（AUROC 0.69），最佳切點 1.4 µg/dL。不同研究的 5%–20% 風險範圍反映定義與追蹤時間差異，不應視為互相矛盾。

問答與臨床結論

現場提問直指「偽陽性／偽陰性」缺乏金標準。講者同意：即使 MACS 也沒有絕對 gold standard；術後共病改善或術後 hypocortisolism 或可支持 hypercortisolism，但 NFAI 多為回溯性關聯資料，也無法確定腫瘤、代謝異常與心血管風險的因果方向。只有當 serum dexamethasone 明確不足時，才較能把異常 post-DST cortisol 視為暴露不足造成的偽陽性；然而「足夠」濃度本身仍未完全統一。

因此，本場重點不是用更低門檻取代 1.8 µg/dL，而是承認 NFAI 可能包含異質性族群：部分患者有傳統檢驗未充分描述的 steroid metabolism 改變，且心代謝風險較高。實務上應整合影像惡性風險、DST 品質與 dexamethasone 暴露、年齡、共病及其變化；代謝物體學與手術效益目前仍屬有希望但尚待前瞻試驗驗證的方向。