分子標記在細胞學未確定甲狀腺結節中的角色 (Role of Molecular Markers in Indeterminate Thyroid Nodules)

會議／場次： ENDO 2026／SY55
短講： SY55-01
講者： Stephanie Fish, MD

整理稿

開場與利益衝突聲明 (Welcome and Disclosures)

主持人致開場詞，歡迎與會者參加 ENDO 2026 研討會，並介紹本場次專題討論甲狀腺結節的評估與處置，所有問答將統一於所有演講結束後進行。

主講者 Stephanie Fish 醫師感謝籌備委員會邀請，針對「分子檢測在細胞學未確定（cytologically indeterminate）甲狀腺結節評估中的角色」進行專題演講。演講者聲明其無任何財務利益衝突。

演講者特別說明，演講中提及的美國甲狀腺協會（American Thyroid Association, ATA）臨床指引目前仍為草案階段（draft form），尚未正式出版；演講者本人並非指引委員會成員，係以客觀學者角度傳達該指引團隊所整理的臨床數據與建議。

本次演講的學習目標包括：

理解分子檢測在評估細胞學未確定甲狀腺結節中的臨床角色。
認識現有商業化分子檢測平台及其運作機制。
掌握分子檢測應用於未確定甲狀腺結節患者時的最新進展與臨床局限。

Slides 延伸補充：演講投影片顯示，本場次研討會（Session SY55-01）於 W185ABC 會議室舉行，由 Stephanie Fish 醫師主講分子標記應用，後續由 Lisa Orloff 醫師接續主講甲狀腺結節消融策略。草案參考文獻標示為 Mandel and Orloff, et al. in review。

未確定細胞學與基準惡性風險 (Indeterminate Cytology and Baseline Risk)

甲狀腺細針抽吸細胞學檢查（fine-needle aspiration, FNA）中，細胞學未確定（indeterminate cytology）約佔總報告量的 18%–22%。依據 Bethesda 甲狀腺細胞病理學報告系統（The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, TBSRTC），未確定分類主要包含：

Bethesda III：意義不明的異型性或意義不明的濾泡性病變（atypia of undetermined significance / follicular lesion of undetermined significance, AUS/FLUS）。Bethesda III 進一步細分為：
- 核異型性（nuclear atypia）
- 其他異型性（other atypia）：包括結構異型性（architectural）、嗜酸性細胞異型性（oncocytic）及淋巴組織異型性（lymphoid）。
Bethesda IV：濾泡性腫瘤或疑為濾泡性腫瘤 / 嗜酸性細胞濾泡性腫瘤（follicular neoplasm / oncocytic follicular neoplasm, FN/OFN）。
Bethesda V：疑為惡性腫瘤（suspicious for malignancy, SFM）。

各 Bethesda 分類的基準惡性風險（risk of malignancy, ROM）如下：

Bethesda III：整體 ROM 為 13%–30%（依據 Ali 等人 2023 年 Thyroid 文獻平均約 22%）。若按亞型分析，核異型性的惡性風險高達約 40%，而其他異型性的惡性風險則接近 20%。
Bethesda IV：整體 ROM 為 23%–34%（文獻平均約 30%）。
Bethesda V：整體 ROM 高達 67%–83%（文獻平均約 74%）。

由於 Bethesda V 的惡性風險極高，臨床上通常直接建議手術治療；分子檢測在此類結節中僅能輔助決定手術範圍（如發現高風險基因突變時），整體角色較小。因此，分子檢測的主要臨床應用焦點集中於 Bethesda III 與 IV 的結節。

Slides 延伸補充：投影片引用 Ali et al. Thyroid 2023 之數據，明確標示各類別預估惡性率 ROM 為：Bethesda III (AUS) 22% (13–30%)、Bethesda IV (FN/OFN) 30% (23–34%) 及 Bethesda V (SFM) 74% (67–83%)。

Bethesda III 與 IV 結節的處置選項 (Management Options for Bethesda III and IV Nodules)

根據最新的 2026 ATA 指引草案，對於 Bethesda III (AUS) 結節，臨床上有數種同等合理的處置選項：

重複細針抽吸（Repeat FNA）：重複抽吸約有 40%–60% 的機率會改變診斷。其中約 30%–50% 會轉為良性（benign），此時惡性風險降至約 4%（與初次良性 FNA 相當），可採取超音波追蹤；約 15% 會轉為惡性報告；另有 10%–30% 重複抽吸後仍為 Bethesda III，此時累計惡性風險上升至約 40%，應考慮手術或分子檢測。
進行分子檢測（Molecular testing）。
診斷性或治療性手術（Diagnostic or Therapeutic surgery）：當超音波表現為高超音波疑慮（high suspicious sonographic pattern）、患者有壓迫症狀（compressive symptoms）、患者有強烈手術意願，或任何超音波圖譜伴隨結節持續增大時。
超音波積極監測（Ultrasound surveillance）：適用於超音波表現為極低超音波疑慮（very low suspicion sonographic pattern）的結節。
第二意見諮詢（Second-opinion cytology）：由醫學中心的資深甲狀腺細胞病理學專家重新閱片。

對於 Bethesda IV (FN/OFN) 結節，可選擇的處置選項較少，主要包括：分子檢測、手術（特別是結節較大或尊重患者意願時）以及細胞學第二意見閱片。演講者特別強調，超音波在此類結節中的輔助效益相對有限，因為濾泡癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）與濾泡型甲狀腺乳突癌（follicular-variant papillary thyroid carcinoma, FVPTC）傳統上缺乏特異性的惡性超音波特徵。

分子檢測的核心價值，在於將細胞學未確定的結節進一步分層為具有臨床意義的風險類別。其兩大主要目標為：

避免不必要的手術：讓極可能為良性的結節免於診斷性甲狀腺切除術。
精準區分高風險與低風險癌症：指引高風險癌症進行甲狀腺全切除術（total thyroidectomy），並讓低風險癌症可考慮僅接受甲狀腺單側葉切除術（lobectomy）。

演講者提醒，分子檢測結果絕對不能脫離臨床脈絡單獨解讀。測試前惡性機率（pretest probability of malignancy）會顯著影響陽性預測值（positive predictive value, PPV）與陰性預測值（negative predictive value, NPV）。同一個檢測結果，在惡性盛行率高的醫療中心與盛行率低的基層院所，其代表的實質意義大不相同。臨床醫師必須綜合考量患者年齡、共病症、結節大小、超音波表現、細胞學亞型、手術風險、隨訪可行性及患者偏好。

商業化甲狀腺分子檢測平台 (Commercial Molecular Tests)

草案指引彙整了六款商業化分子檢測平台，其中三款於美國上市，三款於美國境外使用。各平台的臨床驗證程度與真實世界證據（real-world evidence）有所差異，其中 Afirma GSC 與 ThyroSeq v3 擁有最廣泛的臨床驗證。

檢測平台名稱	適用地區	技術原理與檢測標的	結果報告方式與臨床風險分層
Afirma GSC	美國	次世代 RNA 定序（NGS of RNA），結合全轉錄組分析與機器學習演算法，評估 10,916 個基因（含 1,115 個核心分類基因）。包含副甲狀腺、髓樣癌、`BRAF V600E`、`RET/PTC` 融合基因等分類器，並加入濾泡成分與嗜酸性細胞指標。	第一階段報告為良性（Benign）或疑為惡性（Suspicious）。若為 Suspicious，進一步以 Xpression Atlas 評估 593 個基因、905 個變異體及 235 對融合基因。
ThyGeNEXT / ThyraMIR v2	美國	兩階段檢測：第一階段 ThyGeNEXT 以 NGS 檢測 DNA 突變與 RNA 融合；若無明確基因改變，第二階段 ThyraMIR 對 6 個促進生長與 5 個抑制生長之 microRNA 進行對比演算法分析。	風險分層為：高風險 Positive（惡性風險 99%）、低風險 Negative（惡性風險 1%）及中度風險 Moderate（惡性風險 38%）。
ThyroSeq v3	美國	次世代 DNA 與 RNA 定序平台，跨 112 個基因檢測突變、融合基因、拷貝數變異（CNV）及基因表達改變。	基因體分類器分數（Genomic Classifier Score）：0 分＝Negative，1 分＝Currently Negative，≥2 分＝Positive。Positive 結果會細分具體基因突變與對應惡性風險。
Mir-THYpe	美國境外（巴西研發，拉丁美洲、非洲使用）	基於 microRNA 之分類器。	進行未確定結節之風險分層。
ThyroidPrint	美國境外（智利研發）	基於定量 PCR（qPCR）之 10 基因分類器，反映腫瘤微環境與腫瘤上皮細胞特徵，結合類神經網路演算法。	提供惡性風險分層。
ThyroSPEC	美國境外（加拿大研發）	基於 MassARRAY 技術，檢測 139 種常見突變與融合基因。	報告分類為：無突變（No mutation）、良性（Benign）、中度風險（Intermediate）、惡性（Malignant）及高風險惡性（High-risk malignant）。

Slides 延伸補充：投影片中之商業化檢測比較表顯示，在美國上市的三款檢測（Afirma GSC、ThyGeNEXT/ThyraMIR v2、ThyroSeq v3）以及智利 ThyroidPrint 與加拿大 ThyroSPEC 均經過盲法病理覆核（Blinded pathology review）；Afirma GSC、ThyroSeq v3、ThyroidPrint 與 ThyroSPEC 為前瞻性研究驗證，而 ThyGeNEXT/ThyraMIR v2 與 Mir-THYpe 則為回顧性研究驗證。

Afirma GSC 與 ThyroSeq v3 之比較 (Comparison of Afirma GSC and ThyroSeq v3)

為比較目前最主流的兩款美國分子檢測平台，加州大學洛杉磯分校（UCLA）進行了一項前瞻性隨機對照試驗（Livhits et al., JAMA Oncology 2021）。該研究納入 346 名患者（80 名男性、266 名女性；中位數年齡 55 歲），評估約 350 個 Bethesda III 與 IV 結節，按單雙月隨機分配至 Afirma GSC（189 個結節）或 ThyroSeq v3（149 個結節）。結果顯示：

兩者在敏感度（Sensitivity）、特異度（Specificity）、陽性預測值（PPV）與陰性預測值（NPV）上均無統計學顯著差異（p = 0.33）。

一項由 Dowell 等人發表於 2025 年 European Thyroid Journal 的整合分析（Meta-analysis），彙整了 13 項 ThyroSeq v3 與 16 項 Afirma GSC 的真實世界研究。研究發現：

兩款檢測均為極佳的排除工具（rule-out tools），能有效減少不必要的診斷性手術。
驗證偏差（Verification Bias）現象：當分析僅限於經手術證實（Surgically Confirmed, SC）的病例時，特異度會大幅下降（SC-Afirma GSC 特異度為 0.40；SC-ThyroSeq v3 特異度為 0.39），這是因為大多數分子檢測陰性的良性結節並未接受手術。
當將全佇列中未手術的分子陰性結節均視為良性進行估算時，特異度顯著提升（Afirma GSC 全佇列特異度升至 0.84，NPV 達 1.0；ThyroSeq v3 全佇列特異度升至 0.83，NPV 達 0.99）。

演講者強調，手術系列偏向納入陽性或臨床疑慮結節，會使檢測看起來特異度較低；反之，若將所有未手術的陰性結節全數假設為真良性，則可能過度高估檢測效能。因此需要更長期的臨床隨訪數據來驗證。

Slides 延伸補充：Dowell et al. 2025 Meta-analysis 詳細數據如下表所示：

分析佇列與檢測平台	敏感度（Sensitivity）	特異度（Specificity）	陰性預測值（NPV）
SC-Afirma GSC（僅手術證實）	0.96	0.40	0.96
SC-ThyroSeq v3（僅手術證實）	0.97	0.39	0.93
Afirma GSC（全佇列）	0.96	0.84	1.00
ThyroSeq v3（全佇列）	0.98	0.83	0.99

嗜酸性細胞結節之檢測進展 (Oncocytic Lesions)

嗜酸性細胞（oncocytes / oxyphilic cells）係由濾泡上皮細胞衍生的大型嗜酸性細胞，常見於橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis）、功能自主性結節、增生性多結節性甲狀腺腫等良性病變，但也存在於嗜酸性甲狀腺癌（oncocytic thyroid carcinoma, OTC）。

早期的分子檢測對嗜酸性結節的良性判讀率（benign call rate, BCR）極低，經常誤判為 Suspicious 或 Positive，導致許多良性嗜酸性腺腫患者接受了不必要的手術。新一代檢測融入了嗜酸性腫瘤的分子生物學特徵，包含染色體雜合性缺失（loss of heterozygosity, LOH）及顯著的線粒體 DNA（mitochondrial DNA）突變，大幅改善了診斷效能：

Afirma GSC 驗證集：納入 26 個嗜酸性腫瘤（9 個癌症、17 個良性），更新後的分類器敏感度達 88.9%，特異度提升至 58.8%。
ThyroSeq v3 驗證集：納入 52 個嗜酸性病變（包含 10 個癌症，全數被正確識別），良性判讀率（BCR）達 53%，敏感度為 100%，特異度為 67%。

UCLA 隨機對照試驗針對 Bethesda III/IV 嗜酸性細胞亞組的分析（Raghunathan et al., Surgery 2024）顯示：

兩款檢測的敏感度均達到 100%，NPV 均為 100%。
Afirma GSC：良性判讀率（BCR）為 84%，特異度為 88%，PPV 為 25%。
ThyroSeq v3：良性判讀率（BCR）為 56%，特異度為 68%，PPV 為 16%。
兩者在特異度（p < 0.01）與良性判讀率（p < 0.01）上均有統計學顯著差異，Afirma GSC 在嗜酸性細胞結節中展現出更高的良性判讀率與特異度。

Slides 延伸補充：Raghunathan et al. Surgery 2024 之 UCLA 嗜酸性結節次組分析數據表：

評估指標	Afirma GSC	ThyroSeq v3	p 值
分子檢測良性/陰性（Benign/Negative）	66 例（經證實 0 例惡性）	34 例（經證實 0 例惡性）	—
分子檢測疑惡性/陽性（Suspicious/Positive）	16 例（13 例良性、3 例惡性）	30 例（27 例良性、3 例惡性）	—
敏感度（Sensitivity）	100%	100%	N/A
特異度（Specificity）	88%	68%	< 0.01
陽性預測值（PPV）	25%	16%	0.53
陰性預測值（NPV）	100%	100%	N/A
良性判讀率（Benign Call Rate, BCR）	84%	56%	< 0.01

RAS 突變結節與積極監測策略 (RAS Mutations and Active Surveillance)

甲狀腺腫瘤常被分為 BRAF-like 或 RAS-like。HRAS、NRAS 及 KRAS 基因突變在未確定結節中相當常見，但同時存在於良性與惡性腫瘤中，使得單純依據孤立性 RAS 突變（isolated RAS mutation）給予臨床處置建議充滿挑戰。過往多直接建議手術，但近年多項研究開始探討積極監測（active surveillance, AS）的可行性：

紐約三中心回顧性研究（Sfreddo et al., Thyroid 2024）：
- 手術佇列（n=209）：惡性率為 33%（69 例惡性，140 例良性）。
- 積極監測佇列（n=63 個結節，62 名患者）：中位數追蹤 24 個月。94% 的結節保持穩定。累計生長率於 1 年時為 1.9%、3 年時為 23%、5 年時為 28%（體積增加 ≥72%）。最終有 6 個結節轉進行手術，其中僅 1 例為癌症（惡性率 16.7%）。
加拿大單中心研究（Wu et al., Thyroid 2026，使用 ThyroSPEC）：
- 手術佇列（n=126）：惡性率為 34%（43 例惡性，57 例良性，26 例為不確定/極低惡性潛能腫瘤）。
- 積極監測佇列（n=77 名患者）：中位數追蹤 23 個月。81% 的結節保持穩定。2 年時累計生長率為 2%（體積增加 ≥50%）。最終有 7 名患者轉進行手術，其中 2 例為癌症（均為 ATA 低至中度風險癌症）。
全面基因圖譜研究（Wong et al., Endocrine Pathology, 2026）：
- 評估 354 個 RAS 突變結節，其中 302 例接受手術，整體惡性率為 52.3%（癌症中 60% 為浸潤性包膜型濾泡變異型乳突癌 invasive encapsulated FVPTC）。
- 孤立性 RAS 突變（Isolated RAS）：47% 為良性或低風險腫瘤。
- 伴隨額外基因變異（RAS + co-occurring alterations）：伴隨 1 個額外突變時惡性率為 54.3%；當伴隨更多額外突變時，投影片所列惡性率達 100%。

演講者總結，這些數據表明，孤立性 RAS 突變結節並不必然需要立即進行手術；全基因體圖譜分析（comprehensive molecular profiling）極為關鍵，額外突變的數量與種類會顯著修正風險。單憑「RAS 陽性」無法代表完整的風險評估，必須結合超音波形態、結節生長速度、患者年齡與手術風險綜合決策。

Slides 延伸補充：投影片中 Sfreddo et al. (2024) 與 Wu et al. (2026) 兩項研究之比較表細節：

特徵 / 研究	Sfreddo et al. (Thyroid 2024)	Wu et al. (Thyroid 2026)
研究設計	多中心回顧性 Cohort（3 家機構）	單中心回顧性 Registry
Bethesda 分類	Bethesda III (n=175) 及 IV (n=28)	Bethesda III 及 IV
分子檢測平台	多種平台（2010–2023）	ThyroSPEC（2020–2024）
手術佇列人數 (n)	209 例	126 例
手術病理：惡性 / 良性	惡性 33%（69 例）/ 良性 67%（140 例）	惡性 34%（43 例）/ 良性 45%（57 例）/ 極低惡性潛能 21%（26 例）
積極監測佇列人數 (n)	63 個結節（62 名患者）	77 名患者
中位數 AS 追蹤時間	24 個月	23 個月
監測期間結節穩定度	94% 穩定（3/48 於 ≥1 年時有生長）	81% 穩定
轉手術率與病理	6 個結節轉手術（1 例惡性，16.7%）	7 名患者轉手術（2 例惡性，均為 ATA 低中度風險）

分子檢測之成本效益分析 (Cost-Effectiveness)

分子檢測相較於診斷性甲狀腺切除術的成本效益分析，因各醫療機構的手術經驗、當地醫療費用、併發症發生率及分子檢測效能的不同，過去研究結論呈現毀譽參半（mixed results）。

加拿大一項前瞻性多中心研究（Levesque et al., JCEM 2025）評估了 5 個學術中心共 500 個連續 Bethesda III 與 IV 結節（大小 1–4 cm，TI-RADS 3 或 4），統一採用 ThyroSeq v3 檢測：

Bethesda III (AUS)（282 例）：良性判讀率（BCR）為 78.4%。221 例分子陰性中僅 1 例接受手術（病理為良性）；61 例分子陽性中有 49 例接受手術（32 例為癌症/NIFTP，17 例為良性）。
Bethesda IV (FN/OFN)（218 例）：良性判讀率（BCR）為 65.1%。142 例分子陰性中無人接受手術；76 例分子陽性中有 59 例接受手術（41 例為癌症/NIFTP，18 例為良性）。
經濟效益估算：利用分子檢測進行風險分層並將手術保留給陽性病例，預計在 10 年內可節省 610 萬美元（US$ 6.1 million）。

成本效益的核心驅動因素為良性判讀率（BCR）：

分子檢測在低至中度超音波疑慮（low or intermediate sonographic suspicion）的未確定結節中最具價值，因為此類結節獲得陰性結果的機率高，能有效避免不必要的診斷性手術與後續續發費用。
對於高超音波疑慮（high suspicion）的結節，分子檢測產生陰性結果的機率極低，患者多半仍需接受手術，此時額外進行分子檢測的臨床與經濟價值微乎其微。
患者意願：若患者無論檢測結果如何均堅持接受手術，則進行分子檢測無法創造額外效益。

Slides 延伸補充：Levesque et al. JCEM 2025 流程圖詳細數據如下：

500 例 Bethesda III/IV 結節 (1–4 cm, TI-RADS 3/4)
- 282 例 Bethesda III (AUS)：
  - 221 例 ThyroSeq v3 陰性：1 例接受手術（病理為良性）
  - 61 例 ThyroSeq v3 陽性：49 例接受手術（32 例為癌症/NIFTP，17 例為良性）
- 218 例 Bethesda IV (FN/OFN)：
  - 142 例 ThyroSeq v3 陰性：0 例接受手術
  - 76 例 ThyroSeq v3 陽性：59 例接受手術（41 例為癌症/NIFTP，18 例為良性）

分子檢測陰性結節的長期追蹤 (Follow-up After a Negative Molecular Result)

分子檢測陰性（benign/negative）的未確定結節，其長期追蹤數據近年持續累積。2026 ATA 指引草案建議，分子檢測陰性的 AUS 或 FN/OFN 結節應接受定期臨床與超音波追蹤。

兩項代表性追蹤研究如下：

UCLA 隨機對照試驗長期追蹤（Kim et al., JCEM 2023）：
- 追蹤 369 個隨機分配至 Afirma GSC 或 ThyroSeq v3 的未確定結節，中位數追蹤時間為 3 年。
- 176 個（48%）結果為陰性/良性。14 名患者選擇立即手術，病理全數為良性；162 個結節進入積極監測，後續有 12 個結節因故接受延遲手術，其中發現 1 例癌症。
- 估計的偽陰性率（false-negative rate）為 0.6%。
Afirma GSC 佇列研究（Ahmadi et al., JCEM 2024）：
- 評估 834 個未確定結節，528 個（63%）分子檢測為良性，中位數追蹤時間為 2 年。
- 37 例接受立即手術，發現 5 例癌症；30 例後續接受延遲手術，發現 3 例癌症。
- 估計的偽陰性率約為 2%。延遲手術的原因包括結節生長、超音波特徵改變、出現症狀或患者個人意願。

演講者指出，雖然估算出的偽陰性率極低（0.6%–2%），令人安心，但這並不意味著可以終止追蹤。分子檢測陰性應使結節回歸類似於「細胞學良性（cytologically benign）」結節的超音波監測軌道，若後續出現結節顯著生長或新發惡性超音波特徵，仍應及時重新評估。

結論與臨床實務建議 (Conclusions)

演講者總結分子檢測在未確定甲狀腺結節評估中的核心要點：

綜合評估工具：分子檢測是評估未確定甲狀腺結節的強大輔助工具，但必須結合細胞學亞型、超音波圖譜、臨床病史、在地甲狀腺癌盛行率、專家經驗及患者偏好進行綜合解讀。
診斷效能提升：現行平台均為優異的排除工具（rule-out tools），且針對嗜酸性細胞病變（oncocytic lesions）的診斷準確性與良性判讀率已有大幅改善。
基因圖譜的重要性：特定基因變異能細化風險，但孤立性 RAS 突變不等於惡性腫瘤。進行全面的分子圖譜分析（comprehensive profiling），比單一突變標籤更具臨床決策價值。
陰性結果仍需追蹤：目前追蹤資料對分子檢測陰性結節相當令人安心，但其安全性估計仍受追蹤時間與病理驗證偏差影響；陰性結果之後仍需定期超音波隨訪。
臨床核心問題：在開立分子檢測前，醫師必須問自己：「這個檢測結果是否會改變處置決策？」 若良性結果能支持安全觀察，或陽性結果能指導手術範圍，分子檢測最為有益；若患者已決定手術，或臨床與超音波特徵無論如何均需手術，則不應安排分子檢測。

Slides 延伸補充：投影片總結未來的研究方向包括：深入理解 NIFTP（具核特徵的非浸潤性濾泡性甲狀腺腫瘤）的分子特徵、釐清 RAS 陽性結節的長期臨床自然史，以及建立分子檢測陰性結節最適切的追蹤時程規範。