# 中央性性早熟的診斷：病例一（Diagnosis of Central Precocious Puberty: Case 1）
- **會議／場次：** ENDO 2026／CPG01 — Central Precocious Puberty Guideline
- **短講：** CPG01-DIAGNOSIS
- **講者：** Fernando Cassorla
## 整理稿
### 從指南制定走進臨床病例
Christopher McCartney 簡短介紹指南小組成員 Fernando Cassorla，由他以病例說明中樞性性早熟（central precocious puberty, **CPP**）的診斷建議。Cassorla 先提醒，這份當日於 JCEM 發表的指南歷經兩年、許多線上會議及兩次實體會議才完成；以下病例呈現的正是如何把這些工作轉化為臨床決策。
### 初診：7 歲 2 個月的單純乳房發育
患者是 **7 歲 2 個月**白人女童，父母約兩個月前發現單純乳房發育，沒有體臭，也無 beauty creams 或其他可能外源性 estrogen 暴露。母親 12 歲初經，家族中沒有提早發育者；系統回顧無神經症狀、陰道分泌物或 acne。
她身高 **118 cm（第 25 百分位）**、體重 **23 kg（第 50 百分位）**，年化身高速度 **6 cm/year**，midparental height 位於第 40 百分位。雙側乳房為 **Tanner B2**，沒有腋毛或陰毛；身高長期沿第 25 百分位成長，體重接近 7 歲時才略向第 50 百分位移動，整體生長曲線並無明顯異常。
### 第一個決策：先觀察，不立即檢驗
第一題請聽眾在 basal ultrasensitive LH、觀察 4–6 個月、骨齡 X 光及 pelvic ultrasound 之間選擇。指南小組的答案是：對這名僅有 Tanner B2 乳房發育的女童，先進行 **4–6 個月觀察**，不立即加做檢驗。
Slides 延伸補充：投票結果為 55% 選擇觀察、24% 選擇骨齡 X 光、18% 選擇 basal ultrasensitive LH、3% 選擇 pelvic ultrasound。
Recommendation 1 指出，7–8 歲、Tanner B2 thelarche 的女童，建議以每 **4–6 個月**一次的理學檢查密切觀察，取代立即進行實驗室與／或影像檢查；證據確定性為**極低**。這並非阻止基層醫師轉介專科，也**不適用於有 CNS findings 的女童**。即使這常是正常發育變異，仍不能因此完全排除真正的內分泌病理。
### 盛行率、地理差異與研究限制
7–8 歲女童出現 thelarche 的情形似乎增加，但究竟是病理或正常時序變異仍不清楚。小組關注的結局包括成人身高、心理困擾、漏掉病理性顱內異常、初經年齡，以及 estrogen-dependent cancers 等長期風險。
Herman-Giddens 等人的北美資料顯示，7–8 歲時約 **5% 白人女童**與 **15% African American 女童**已有乳房發育。不過，研究以目視而非觸診判定，可能把 lipomastia 算作乳房發育；受試者也是前來就醫者而非學校抽樣，因此不能直接推論一般人口。Anders Juul 等人的歐洲資料則顯示，北歐盛行率沒有北美這麼高，臨床解讀必須考慮所在地區。
### 系統性回顧與 Evidence to Decision
系統性回顧納入 **20 項 uncontrolled single-arm studies**，描述 premature thelarche 的自然史、進展率及轉為 CPP 的風險因子；但沒有直接比較「立即實驗室／影像評估」與「先觀察」利弊的證據。各研究報告進展至 CPP 的比例範圍很寬，為 **7.7%–39.0%**。
對所有 7–8 歲 thelarche 女童全面評估，所需資源會明顯高於 watchful waiting；另一方面，不同家庭對早期青春期的接受度差異大，有些家長會十分焦慮。小組認為目前不足以估計立即檢驗與影像的效益，且證據確定性極低；自然史的間接證據只支持 thelarche **可能不進展，部分病例甚至可能消退**，不能推論多數病例必然如此。
若無法可靠追蹤，例如回診順從性差或取得次專科照護必須長途移動，則可考慮在初診時進一步評估。Watchful waiting 的前提不是「什麼都不做」，而是患者確實能按期接受連續的臨床觀察。
### 四個月後：出現進展訊號
女童於 **7 歲 6 個月**回診，乳房由 Tanner B2 進展至 **B3**，身高速度增至 **8 cm/year**；仍無陰毛或腋毛，但家人注意到些微情緒改變。骨齡相當於 **9 歲**，顯示相較實際年齡已有超前。
第二次投票詢問接下來應做 GnRH／GnRHa stimulation test、estradiol、basal ultrasensitive LH 或 pelvic ultrasound。**77%** 選 basal ultrasensitive LH，另有 11% 選 stimulation test、6% 選 estradiol、6% 選 pelvic ultrasound；小組同意先測 basal LH。
Recommendation 3 建議，疑似性早熟的男童與女童，初始評估先以 ultrasensitive assay 測量 **basal serum LH**，而非一開始就做 GnRH／GnRHa stimulation test；證據確定性同樣為極低。本病例以 electrochemiluminescence immunoassay（**ECLIA**）測得 random serum LH **1.0 IU/L**。
### 第三個決策：是否直接開始治療
第三次投票中，54% 選擇開始 GnRH agonist、23% 選 stimulation test、12% 選 pelvic ultrasound、11% 選繼續觀察。小組也選擇開始 **GnRH agonist**。他們的判斷來自乳房在不到 6 個月內進展一個 Tanner stage、身高速度增加、骨齡超前，加上 basal LH 1.0 IU/L；在這個病例脈絡下，直接治療而不再延後做 stimulation test 是合理選項。
講者以 ECLIA **basal LH >0.25 IU/L** 作為指向 CPP 的證據，並指出這項判讀不受 sex、ethnicity、BMI、bone age 或 etiology 影響。這項數值應與臨床進展共同解讀，而不是脫離病例情境、單獨當成所有患者都適用的絕對診斷結論。
### 快速與緩慢進展：單一指標的侷限
回顧團隊找到 **11 項 case series**，多為回溯性研究，評估 bone-age advancement、serum LH、estradiol、uterine morphology 與 ovarian morphology 是否能預測快速進展。各研究中 slowly progressive precocious puberty 約占 **33%–67%**。部分文獻也描述，7–8 歲開始 thelarche、未接受 GnRH agonist 的女童，仍可達正常成人身高並在正常年齡初經。
Chen 與 Liu 2021 年研究的題目詢問，多數 7–8 歲 early puberty 女童是否需要 extensive investigation and treatment；小組的回答是「不需要」。ROC 圖比較 **BA–CA、basal LH、ovarian volume、uterine volume**，這些單一指標預測快速進展的能力都有限；講者指出表現相對最好的 bone age，其 sensitivity 也只有 **0.72**。
Slides 延伸補充：原始 ROC 圖呈現四條預測曲線與 reference line，但未在投影片標示各指標的 AUC 數值；因此不能由此圖宣稱某個精確 AUC。圖與講者敘述共同支持的結論，是不應對每位僅有乳房發育的 7–8 歲女童，以這些指標進行廣泛、侵入性的檢查。
### 結論與下一位講者
快速進展型 CPP 的判斷建立在**青春期徵象快速變化、身高速度明顯增加與骨骼成熟加速**。符合這些特徵者是 GnRH agonist 治療的強候選者，但某些情境仍可能受治療可近性限制。GnRH agonist 對成人身高的影響似乎在更年幼時最大；thelarche 起始於 7–8 歲的女童，治療對最終身高可能沒有顯著效果。
Cassorla 最後將場次交給 Erica Eugster，由她接續另一個臨床病例。