# 精氨酸血管加壓素缺乏症的治療（Treatment of Arginine Vasopressin Deficiency）
- **會議／場次：** ENDO 2026／CPG02 — European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Arginine Vasopressin Deficiency Guideline: Updates, Insights, and Next Steps
- **短講：** CPG02-TREATMENT — Treatment of Arginine Vasopressin Deficiency
- **講者：** Joseph G. Verbalis, MD（Georgetown University）
## 整理稿
### 從一位產後發病患者開始
講者以長期追蹤病例說明治療思路。37 歲女性在一次無併發症分娩後開始多尿、多飲，5 年後最困擾她的仍是每晚 **4–5 次夜尿**。基線血清鈉為 **147 mmol/L**、血漿滲透壓 **302 mOsm/kg H₂O**、尿液滲透壓僅 **95 mOsm/kg H₂O**；除原發性甲狀腺功能低下（TSH 5.6）外，其餘垂體功能正常。這組高血鈉、較高血漿滲透壓與極稀釋尿液已足以診斷精氨酸血管加壓素缺乏症（arginine vasopressin deficiency, AVP-D），不必再做 overnight water-deprivation test 或刺激試驗。
MRI 顯示垂體與垂體柄正常，但 posterior pituitary bright spot 消失。依產後發病、女性與病程，講者判斷最可能是 **lymphocytic infundibuloneurohypophysitis（淋巴球性漏斗神經垂體炎）**所致的 AVP-D。
### 起始治療：先讓患者睡得著
現場投票的正確選項是睡前 1 小時給最低起始劑量：**desmopressin 0.1 mg oral**，或可取得時使用 **60 µg sublingual wafer**。投票結果為 water deprivation 2%、10 µg intranasal twice daily 18%、最低 oral／sublingual 起始劑量 78%、prednisone 40 mg 口服 10 天 1%。已確診者不需重做限水試驗，初始也不必直接給較高而且每日兩次的 intranasal 劑量；多年以前的疑似垂體炎、目前 MRI 又無活動性異常，也沒有 prednisone 適應症。
指引用語是：對已確認 AVP-D 的患者，使用選擇性 **AVP V2-receptor agonist desmopressin**；先以每日一次、睡前 1 小時給藥，首要目標是控制夜尿，再依個別反應仔細調整，以避免 hyponatremia。講者特別區分投影片中的 `we recommend` 與較保留的 `we suggest`，但本段沒有呈現正式的 recommendation-strength 或 certainty grade。
初始治療不是立刻追求全天完全無尿，而是用最低有效劑量先解決患者最在意的夜間症狀，並留下可安全排出自由水的空間。
### 劑型差異主要在作用時間
Parenteral desmopressin 可由 IV、SC 或 IM 給藥，4 µg/mL 製劑的起始劑量為 **0.25–1 µg**，抗利尿作用約 8–12 小時。Intranasal 製劑為 0.1 mg/mL、每劑 10 µg，起始劑量 **10 µg**，生體可用率約 5%–10%，作用約 8–12 小時。Oral tablet 為 100 或 200 µg，起始 **50–100 µg**，生體可用率低於 1%，作用約 6–8 小時；另有近期核准的 oral liquid。Sublingual wafer 為 60、120、240 µg，起始 **60 µg**，作用同樣約 6–8 小時。
患者用 oral desmopressin 後，夜尿由 4–5 次降至 2–3 次；睡前劑量增加至 **0.2 mg** 後降至 1–2 次，但仍不理想。改成睡前 **10 µg intranasal** 後夜尿消失，一週後血清鈉 142 mmol/L、血漿滲透壓 292 mOsm/kg H₂O。指引建議開始或改變 desmopressin 後，在沒有更早檢驗指標時，應於 **5–7 天內**檢查血清鈉。
### 加量的核心效果是延長抗利尿時間
投影片以 **5 ng/mL** 作為可產生明顯但非最大抗利尿作用的模型閾值。常用劑型給藥後多能超過閾值；oral 與 sublingual 通常較早降回閾值以下，intranasal 與 parenteral 較久。提高劑量會升高峰值，但尿液濃縮存在生理上限，約 **800 mOsm/kg**，因此短時間內不會無限增強效果；主要改變是延長曲線高於閾值的時間。
夜尿消失後，患者仍有日間多尿，因此改為 **10 µg intranasal twice daily**，而不是把已有效的睡前劑量加倍。一週後血清鈉 139 mmol/L、血漿滲透壓 288 mOsm/kg H₂O。治療目標是恢復並維持體液與電解質平衡、把尿量降至正常範圍，同時改善生活品質。
### Intermittent aquaresis：主動預留排水時間
患者前三年電解質、垂體功能與每年 MRI 都穩定，生活也恢復正常；第三年例行檢驗卻出現血清鈉 **131 mmol/L**、血漿滲透壓 **271 mOsm/kg H₂O**。講者因此要求她每週一次延遲一劑，直到出現 breakthrough polyuria，有時也會多飲。這個概念可稱 desmopressin escape、treatment interruption／delay 或 **intermittent aquaresis**：讓抗利尿作用定期結束，使自由水得以排出。
一項超過 1,000 名 AVP-D 患者的國際調查中，固定每週省略或延遲至少一劑者，低血鈉住院比例為 **22%（n=145）**；知道但未執行者為 **38%（n=46）**，不知道此策略者為 **34%（n=69）**，全資料集為 26%（n=260）。相較後兩組，執行者的 OR 分別為 **0.46（95% CI 0.31–0.69；p=0.0002）**與 **0.55（95% CI 0.39–0.77；p=0.0006）**。這是問卷觀察性關聯，不能單獨證明因果，但支持把規律的 dose delay 納入預防策略。
長期 desmopressin 治療不能只問「症狀是否控制」；還要教患者固定讓 aquaresis 發生，並在病況或用藥改變時重新檢查血鈉。
### 旅途中發生血鈉 119 mmol/L
患者之後穩定 10 年，某次夏季橫跨美國的公路旅行卻在 Colorado 以血清鈉 **119 mmol/L** 住院。她只有不舒服與新發頭痛，沒有嚴重或局灶神經症狀。當地以 **3% NaCl** 提高血鈉，接著限水，並未完全停止 desmopressin；48 小時後安全升至 135 mmol/L。講者認為，沒有嚴重神經症狀時 3% NaCl 並非絕對必要，但在此例仍屬可接受處置。AVP-D 患者只要感到不適，即使看似與 AVP-D 無關，也應及時測量 serum／plasma sodium。
Desmopressin 治療中的低血鈉盛行率約 **41%–46%**；各研究中 significant／severe hyponatremia（界值介於 <125 至 <130 mmol/L）約占整體 **14%–15%**。新共病、藥物變更或腎功能下降都可能延長 desmopressin 作用，需增加監測。炎熱環境雖增加蒸發與汗液流失，但患者也可能高估流失而過度飲水；本例事後確認正是因害怕脫水而大量喝水。
### Desmopressin-associated hyponatremia 的安全處置
第一步是確認 hypotonic hyponatremia、評估症狀，並排除 adrenal insufficiency 等其他原因。嚴重神經症狀需立即給 **3% hypertonic saline**；症狀較輕、血鈉約 126–134 mmol/L 時可較保守處理。嚴重病例若直接完全停用 desmopressin，可能引起大量 aquaresis、血鈉過快上升及 osmotic demyelination syndrome，因此可考慮減量或延長間隔，讓自由水排出仍可控制。
Slides 延伸補充：Slide 022 的流程把慢性（>48 小時）或時程不明的校正上限列為低 ODS 風險每 24 小時 ≤10–12 mmol/L、高風險 ≤8 mmol/L；並列出約 1–1.5 L/day 的中度限水、住院嚴重病例每 4–6 小時測鈉，以及適合門診的輕中度病例每日監測。這些是投影片流程內容，不是本段口述逐項展開的獨立新建議。
出院後，患者依「用餐時或口渴才喝」的原則繼續旅行，此後多年維持正常血鈉。多數患者應讓 thirst 引導非用餐飲水，尤其不要因炎熱而預先 fluid load；但 adipsic AVP-D 與年長者是重要例外。Phillips 等人的限水研究顯示，年長組限水後血鈉較高，開放飲水後也因飲水反應較小而下降較少，因此在容易脫水的情境可能需要更主動的飲水指導。
### Ramadan 與長時間禁水
Ramadan 白晝同時禁食、禁水；若日間 AVP-D 控制不足，長時間 aquaresis 可能造成嚴重 hypernatremia。由於服 oral desmopressin 所需的水會中斷齋戒，可考慮改用作用較久的 **intranasal 或 subcutaneous desmopressin**，在 Suhur 前調整劑量，並減少炎熱環境的戶外活動。Intranasal 給藥是否中斷齋戒，各宗教權威解釋不同，應由患者向其宗教領袖確認；策略仍無法安全抑制 aquaresis 時，應尋求醫療豁免。
Slides 延伸補充：Slide 025 的模型估計高於 5 ng/mL 的時間為 intranasal 10 µg 約 8.3 小時、intranasal 20 µg 約 17.0 小時、sublingual 800 µg 約 11.3 小時。這是群體模型的藥物濃度時間，不保證每位患者都有相同的臨床抗利尿覆蓋；調高 Suhur 前劑量後仍需個別評估安全性與血鈉。
講者最後把場次交給 Lewis Blevins，接續討論 pituitary surgery 後最常見的 AVP-D 情境。