# 腎上腺偶發瘤的代謝影響：何時介入？（Metabolic Implications of Adrenal Incidentalomas: When Do We Intervene?）

- **會議／場次：** ENDO 2026／MTP26
- **短講：** Metabolic Implications of Adrenal Incidentalomas: When Do We Intervene?
- **講者：** John Newell-Price（University of Sheffield, UK）

---

## 整理稿

### 開場與教育目標
大家早安。請大家陸續就座，我們即將開始今天的跨領域研討會（Meet-the-Professor, MTP）。我是來自英國謝菲爾德大學（University of Sheffield）的 John Newell-Price。本場研討會的主題為「腎上腺偶發瘤（Adrenal Incidentaloma）的代謝影響：我們究竟何時該進行臨床干預？」。

本場演講的焦點完全集中在**輕度自主性皮質醇分泌**（mild autonomous cortisol secretion, MACS）。我希望探討生化評估中的若干爭議，並提供背景實證數據，以協助大家判斷是否該考慮臨床干預；若決定干預，又有哪些特定的考量因素。

本次演講大幅參考了我共同參與撰寫的歐洲內分泌學會（European Society of Endocrinology, ESE）與歐洲腎上腺腫瘤研究網路（European Network for the Study of Adrenal Tumors, ENSAT）聯合臨床實務指引，這為評估與管理這類患者提供了一套結構化架構。

從 MACS 的流行病學可知，若根據 1 mg overnight dexamethasone suppression test（1mg-DST）後的血清皮質醇（cortisol）切點來定義，MACS 在臨床上相當常見。至關重要的是，當這類患者就診時，必須**仔細回溯並評估其是否具有任何符合顯性庫欣氏症候群（overt Cushing syndrome）的特異性表徵或症狀**。

雖然 MACS 患者可能具備與皮質醇過量相關的共病（comorbidities），但他們**絕對不具備**我們在典型庫欣氏症候群中所熟知的臨床特徵（如紫紋、近端肌無力、薄皮瘀青等）。在日常門診中，許多偶發瘤患者合併有高血壓或糖尿病，但極少數呈現典型庫欣氏症候群的表徵。我們今天需要解答的核心問題是：這種輕度皮質醇過量究竟有多重要？我們該如何處理？

<u>Slides 延伸補充：講者個人的利益衝突宣告包括收到來自 Crinetics、Diurnal 與 Sparrow 支付給謝菲爾德大學的研究資助與諮詢費；演講中對 Off-label 藥物使用之討論均基於已發表文獻。本指引發表於 European Journal of Endocrinology (2023, 189, G1-G42)，第一作者為 Martin Fassnacht。指引中定義 MACS 為：腎上腺偶發瘤 + 1mg-DST 異常，且缺乏庫欣氏症候群的顯性臨床特徵，約占腎上腺偶發瘤的 20%–50%。</u>

---

### 聽眾互動投票 — 腎上腺偶發瘤的盛行率

演講現場進行第一題互動投票，題目為：**在 60 至 70 歲（第六至第七年代）的人群中，腎上腺偶發瘤的人口盛行率（population prevalence）約為多少？**
- A. 1%
- B. 2%
- C. 5%
- D. **10%**（正確答案）
- E. 13%

現場聽眾投票結果顯示，多數人選擇了 **D. 10%**。

腎上腺偶發瘤的發生率會隨著年齡增長而顯著攀升。若在 20 歲的年輕人身上發現腎上腺腫塊，這是非常罕見且異常的情況，背後極可能存在明確病理；但在 70 至 80 歲的高齡族群中，偶發瘤的盛行率非常高。

根據指引中的數據，當我們使用 1mg-DST 且以血清皮質醇 **1.8 µg/dL**（即 **50 nmol/L**）作為切點進行評估時：
- 約 **50%** 的患者屬於**無功能性腫瘤**（non-functioning adrenal adenomas, NFAA）。
- 約 **30%** 的患者呈現 **MACS**。
- 其餘少數則為嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）、原發性醛固酮增多症（primary aldosteronism）、顯性庫欣氏症候群、腎上腺皮質癌（adrenocortical carcinoma, ACC）或轉移癌等。因此，初步評估的核心在於排除惡性腫瘤可能與評估是否存在功能性過度分泌。

<u>Slides 延伸補充：解剖病理與影像學研究顯示，腎上腺偶發瘤總體人口盛行率約為 2%–3%（範圍 1.0%–10%），在兒童與年輕人中極為罕見。</u>

---

### 病例討論 — 衰弱患者與診斷克制

為了說明臨床決策中的「診斷克制」（diagnostic restraint），講者提出以下真實病例：

> **病例背景**：73 歲男性，為末期肺纖維化（end-stage lung fibrosis）患者，長期依賴氧氣。因肺部感染住院，接受了胸部與腹部 CT 掃描，意外發現一個 **2.8 cm 的右側腎上腺腫塊**，靜脈對比劑施打後的 CT 數值為 **46 Hounsfield units (HU)**。患者血壓為 100/65 mmHg，無其他特殊病史，身體檢查亦無顯性綜合徵特徵。
>
> **臨床問題**：下一步最適當的處置為何？
> - A. 化學位移磁振造影（Chemical shift MRI）
> - B. 非對比劑電腦斷層（Non-contrast CT）
> - C. 1 mg overnight dexamethasone suppression test（1mg-DST）
> - D. 測量血漿游離去甲變腎上腺素類（Plasma free metanephrines）
> - E. **上述皆非（None of the above）**

現場投票呈現高度分歧。講者強調，**正確答案應為 E（上述皆非）**。

這位患者罹患末期肺纖維化且高度依賴氧氣，除非他目前名列器官移植等候名單，否則對這個腎上腺腫塊進行任何進一步檢查都是不適當的，因為無論檢查結果為何，臨床上都**絕對不會進行任何外科干預**。講者舉此病例旨在提醒：臨床上經常看到體能狀態（performance status）極差的衰弱患者接受了一連串複雜的腎上腺檢查。

從技術層面來看：
- 若要評估腫塊是否為良性腺瘤，非對比劑 CT（檢測原始 HU）或化學位移 MRI 是標準工具；
- 若要排除嗜鉻細胞瘤，可測量血漿游離 metanephrines；
- 若要評估皮質醇，可做 1mg-DST。

然而，在該患者的臨床情境下，醫師應當**收斂診斷熱情**（temper diagnostic enthusiasm），重新思考：這些檢查對患者的整體餘生與預後是否有實質意義？

<u>Slides 延伸補充：現場聽眾投票分布為 B (Non-contrast CT) 佔 34%、E (None of the above) 佔 26%、C (1mg-DST) 佔 19%、D (Plasma metanephrines) 佔 17%、A (Chemical shift MRI) 佔 4%。顯示許多臨床醫師習慣性進入檢查流程，而忽略了患者整體的整體預後與衰弱狀態。</u>

---

### 診斷架構與共病評估

臨床指引建議採取平行雙軌評估流程：

| 平行評估軌道 | 核心問題 | 主要檢查 |
|---|---|---|
| 惡性風險 | 腫塊是否可能為惡性？ | 臨床評估與非對比劑 CT（含 HU） |
| 功能性分泌 | 是否有皮質醇自主分泌？ | 1mg-DST，並結合 ACTH 與臨床情境判讀 |
| 功能性分泌 | 是否需排除嗜鉻細胞瘤？ | 依影像特徵選擇血漿或尿液 metanephrines |
| 功能性分泌 | 高血壓患者是否有醛固酮過多？ | 醛固酮／腎素比值（ARR） |

經評估後：
1. **良性且無功能性腫瘤**（如典型脂肪豐富之腺瘤、髓質脂肪瘤）：直接衛教並安心關懷（reassure），**無需進一步追蹤**。
2. **良性腫瘤合併 MACS**：是否需要干預，取決於**多專科團隊（Multidisciplinary Team, MDT）**的討論與**共病（comorbidities）評估**。

在 MACS 患者中，應系統性審視是否存在潛在與皮質醇過量相關的共病：
- **高血壓**（Hypertension）
- **第二型糖尿病**（Type 2 Diabetes Mellitus）
- **高脂血症**（Hyperlipidemia）
- **骨骼病變**（骨質疏鬆或脊椎壓迫性骨折）

若患者**完全沒有**上述共病，即使 1mg-DST 結果異常，指引亦**不推薦**進行特定的外科或藥物干預，僅需定期監測共病是否新發；只有當存在**合理且可歸因於皮質醇過量的共病**時，干預才具備正當性。

<u>Slides 延伸補充：指引強調腎上腺 MDT 團隊應包含放射科（radiology）、內分泌科（endocrinology）、腎上腺外科（adrenal surgery）、臨床化學（clinical chemistry）與腫瘤科（oncology）專家，以針對棘手個案進行綜合評估。</u>

---

### Dexamethasone suppression test 的陷阱

使用 1mg-DST 診斷 MACS 時，必須特別注意**偽陽性（false positive）導致過度診斷（overdiagnosis）**的風險：

1. **外源性雌激素（Oral Estrogens）**：口服避孕藥或口服荷爾蒙替代療法會顯著增加皮質醇結合球蛋白（cortisol-binding globulin, CBG），進而導致測得的血清總皮質醇偽性升高。
2. **Dexamethasone 代謝過快**：使用 CYP3A4 誘導劑或個體代謝差異，導致 overnight dexamethasone 血藥濃度不足。
3. **Dexamethasone 血藥濃度測量**：在具備條件的中心，若在抽血測量皮質醇時同步測量 dexamethasone 濃度，當 dexamethasone 濃度 **> 3.3 nmol/L** 時，可確認該次試驗達到了足夠的藥物抑制效應，從而驗證陽性結果的真實性（然此檢驗未普及）。

此外，韓國最新發表的臨床數據顯示，**過夜 1mg-DST 試驗後的皮質醇濃度呈現顯著的年齡依賴性上升**。在 70 至 90 歲的高齡族群中，很大比例的人 1mg-DST 後皮質醇會落在 **1.8–3.0 µg/dL（約 50–82 nmol/L）** 的輕度未抑制區間。講者提問：對於這類高齡族群，這種低度升高的 1mg-DST 結果，真的具有臨床重要性嗎？

---

### 死亡率證據與 post-DST 皮質醇連續體

指引團隊進行的一項大型系統性綜述（涵蓋 46 項研究、超過 17,000 名患者）顯示，MACS 患者的**全因死亡率（all-cause mortality）顯著增加**（HR 1.54, 95% CI 1.27–1.81）。然而，深入分析具體數據可揭示更複雜的層次：

#### 1. ENSAT 歐洲跨國研究數據（Lancet Diabetes Endocrinol 2022）
在區分不同年齡與性別後發現：
- **大於 65 歲的男性**：無功能性腫瘤與 MACS（無論是可能自主分泌 50–137 nmol/L，或自主分泌 >138 nmol/L）之間的生存曲線**沒有顯著差異**。
- **小於 65 歲的女性**：MACS 患者（尤其是 >138 nmol/L / >5 µg/dL 者）呈現顯著較低的生存率（HR 4.39, p < 0.001）。死亡原因主要集中於與皮質醇過量相關的心血管疾病與感染。

#### 2. 斯堪地那維亞數據與匹配對照研究（Ann Intern Med 2021 & JCEM 2023）
- 死亡風險呈現**連續體（continuum）**特徵：DST 後皮質醇越高，死亡風險越高。當 DST 後皮質醇 **> 5 µg/dL** 時，死亡風險顯著上升；其轉折點（inflection point）大約落在 **3 µg/dL（約 80–83 nmol/L）**。
- 一項將腎上腺偶發瘤患者與一般人口按性別、年齡、居住地進行 1:3 嚴格匹配的對照研究顯示：
  - **無功能性腫瘤（< 1.8 µg/dL / < 50 nmol/L）vs 對照組**：生存曲線完全重合，**死亡率無任何增加**。
  - **DST 後皮質醇 1.8–3.0 µg/dL（50–82 nmol/L） vs 對照组**：生存曲線依然**無顯著差異**。
  - **DST 後皮質醇 > 3.0 µg/dL（> 83 nmol/L）**：才開始觀察到死亡率上升，且數值越高，風險越顯著。此外，這種死亡率增加主要體現在**較年輕的患者**中。

#### 臨床啟示：
1. 對於 **DST < 1.8 µg/dL** 的無功能性腺瘤，完全可以明確地告知患者並直接結案排放（discharge）。
2. 對於 **DST 介於 1.8–3.0 µg/dL** 的患者，特別是高齡、衰弱或預期壽命 < 10 年者，其死亡風險並未顯著增加。我們目前可能進行了過多的生化檢測與不必要的長期追蹤。

---

### 代謝與骨骼共病

在 MACS 患者中，第二型糖尿病（RR 1.44）、高血壓（RR 1.24）及高脂血症（RR 1.23）的風險均顯著升高。

關於骨骼健康：
- 雖然早期統合分析中脊椎骨折的相對風險未達顯著統計差異（RR 1.08），但臨床經驗表明，若 MACS 患者出現骨質疏鬆，特別是**脊椎壓迫性骨折**，這與皮質醇過量對骨骼的作用機制高度吻合。
- Irina Bancos 團隊最新發表的研究（JCEM 2026）利用高解析度周邊定量電腦斷層（HR-pQCT）評估顯示，MACS 患者雖然平面雙能量 X 光吸收儀（DXA）測得的面積骨密度（aBMD）可能與對照組無異，但其**骨小樑分數（Trabecular Bone Score, TBS）與骨鈣素（Osteocalcin）顯著降低**，且微觀結構（microstructure）發生顯著劣化。因此，臨床上必須重視皮質醇對骨質品質的隱性破壞。

---

### 病例一，情境一 — 基礎 ACTH 未受抑制的高齡患者

> **臨床資料**：68 歲女性，罹患高血壓與飲食控制的第二型糖尿病。
> - 電腦斷層（CT）：右側腎上腺偶發瘤，非對比劑密度為 **−8 HU**。
> - 1mg-DST 過夜血清皮質醇：**3.6 µg/dL（98 nmol/L）**（未達 <1.8 µg/dL 抑制標準）。
> - 上午 09:00 基礎血漿 ACTH：**22 pg/mL（4.8 pmol/L）**（未受抑制）。
> - 血漿醛固酮/腎素比值（ARR）：正常。
>
> **臨床問題**：下一步何種檢測與管理最為適當？
> - A. **僅對共病進行醫療管理（Medical management of comorbidities only）**（正確答案）
> - B. 檢測血漿游離 metanephrines，若升高則轉介手術
> - C. 直接轉介外科手術
> - D. 檢測骨密度（BMD）並考慮手術
> - E. 6 至 12 個月後複查非對比劑 CT

#### 講者推理與各選項解析：
- **為什麼選 A？**：該患者 CT HU 為 −8，低於 10 HU，屬於典型含脂豐富的良性腺瘤，且無惡性特徵。雖然 1mg-DST 為 3.6 µg/dL（異常），但其**基礎 ACTH 為 22 pg/mL，並未被抑制**。在未證實皮質醇分泌具有明確 ACTH 非依賴自主性（ACTH independency）的情況下，不能診斷為確鑿的 MACS，更不具備切除腎上腺的手術適應症。因此，最合理的做法是積極控制其高血壓與糖尿病。
- **選項 B 錯誤**：HU < 10 的良性病灶不需要檢測血漿 metanephrines。
- **選項 C 錯誤**：沒有切除腎上腺的指徵。
- **選項 D 錯誤**：檢測 BMD 是可以考慮的臨床補充，但無論 BMD 結果如何，均改變不了目前「不應針對腎上腺進行手術」的決策。
- **選項 E 錯誤**：病灶已明確特徵化為良性腺瘤（HU < 10），**完全不需要**在 6–12 個月後重複 CT 掃描。過度複查 CT 只會增加放射線暴露與醫療資源浪費。

<u>Slides 延伸補充：現場聽眾投票結果為：D (Measure BMD and consider surgery) 佔 39%、A (Medical management only) 佔 28%、C (Refer for surgery) 佔 13%、B (Metanephrines then surgery) 佔 11%、E (Repeat CT) 佔 8%。這顯示多數聽眾被異常的 DST 數值吸引，而忽略了未受抑制的 ACTH 及病灶良性特徵。</u>

---

### 病例一，情境二 — 相同實驗室數據之年輕患者

> **臨床資料**：將上述病例的背景改為 **35 歲女性**，其餘高血壓、糖尿病病史及所有實驗室數據（HU −8, DST 3.6 µg/dL, ACTH 22 pg/mL）**完全相同**。
>
> **臨床問題**：下一步何種檢測與管理最為適當？

現場投票中，許多年輕化因素促使聽眾選擇轉介手術（39% 選擇 C）。然而，講者指出：**正確答案依然是 A（僅積極管理共病）**。

#### 講者推理：
年齡變年輕確實會讓醫師更加警覺且需要更密切隨訪，但**客觀生化數據並未改變**：ACTH 依然高達 22 pg/mL（完全未受抑制）。在沒有證實 ACTH 被抑制前，盲目切除腎上腺是不正確的。年輕患者雖然未來暴露於皮質醇風險的時間更長，需要長期監測，但在當前時間點，最核心的處置仍是優化共病的藥物控制，而非立刻上手術台。同時，針對 1mg-DST 異常但 ACTH 未受抑制的年輕患者，甚至需要反思是否可能存在微小的庫欣氏病（Cushing's disease, 垂體性）。

<u>Slides 延伸補充：現場聽眾投票分布為 C (Refer for surgery) 佔 39%、D (Measure BMD and consider surgery) 佔 30%、A (Medical management only) 佔 14%、E (Repeat CT) 佔 11%、B (Metanephrines then surgery) 佔 6%。</u>

---

### 確認 MACS 與追蹤策略

當 1mg-DST 異常（≥1.8 µg/dL）時，評估臨床決策流程如下：

1. **排除偽陽性**：詢問口服雌激素、藥物交互作用。
2. **評估 ACTH 依賴性**：早晨 09:00 基礎 ACTH。若 ACTH 未受抑制（例如 >10–15 pg/mL），應仔細重新評估是否存在庫欣氏病；同時觀察影像上**對側腎上腺是否萎縮**。對側腎上腺萎縮是皮質醇自主性過量、反饋抑制 ACTH 的強烈生物學影像證據；若對側腎上腺增生，則提示 ACTH 依賴性病變。
3. **未接受手術的 MACS 患者追蹤原則**：
   - 追蹤頻率與層級取決於**年齡、體能狀態、皮質醇未抑制程度（DST 數值）及共病嚴重度**。
   - 醫師對 DST 後皮質醇顯著升高（如 5–8 µg/dL）、年齡輕、共病多且難控的患者應給予更高關註；若 DST 僅為 2.0 µg/dL 且高齡，則可交由基層醫療（primary care）管理共病。
   - **吸菸史**：許多偶發瘤是在肺癌篩檢 CT 中意外發現。若患者持續抽菸，其心血管與肺部風險遠高於輕度異常的 DST，此時戒菸與管控傳統心血管風險為第一要務。
   - 若追蹤期間共病顯著惡化，應重新進行內分泌生化評估。

---

### 病例二 — 適合轉介手術的臨床情境

> **臨床資料**：40 歲女性，罹患高血壓與第二型糖尿病。
> - CT 影像：非對比劑密度為 **−5 HU**。
> - 1mg-DST 過夜血清皮質醇：**5.0 µg/dL（138 nmol/L）**（高度未抑制）。
> - 上午 09:00 基礎血漿 ACTH：**5 pg/mL（1.1 pmol/L）**（**明確受抑制**）。
> - HbA1c：**8.1%（65 mmol/mol）**（控糖不佳）。
> - DXA 骨密度：腰椎 T-score **−2.6**（骨質疏鬆）。
>
> **臨床問題**：下一步何種檢測與管理最為適當？

現場 **84% 的聽眾正確選擇了 C. 轉介外科手術（Refer for surgery）**。

#### 講者解析：
此病例滿足了考慮單側腎上腺切除術的所有理想條件：
1. **年輕（40 歲）**；
2. **多重且嚴重的皮質醇相關共病**（控糖不佳的糖尿病、高血壓、骨質疏鬆）；
3. **DST 顯著升高（5.0 µg/dL）**；
4. **基礎 ACTH 被完全抑制（5 pg/mL）**，確診為單側自主性 ACTH 非依賴性 MACS。

<u>Slides 延伸補充：現場投票結果：C (Refer for surgery) 佔 84%、A (Medical management only) 佔 6%、D (Measure BMD and consider surgery) 佔 5%、B (Metanephrines then surgery) 佔 3%、E (Repeat CT) 佔 2%。</u>

---

### 腎上腺切除術之實證 — COAR 與 CHIRACIC 研究

指引團隊之前的統合分析顯示，單側腎上腺切除術可改善 MACS 患者的糖尿病與高血壓控制，但早期研究樣本量小、異質性高且證據質量較低。近年來幾項高質量隨機對照試驗（RCT）提供了突破性實證：

#### 1. 韓國 COAR 隨機對照試驗（Ann Surg 2024）
- 納入 **92 名 MACS 患者**（46 名接受單側腹腔鏡腎上腺切除術，46 名接受保守觀察）。
- 結果顯示：手術組在**體重（>5% 減輕）、血糖控制（HbA1c 與降糖藥物減量）及血壓控制**方面均呈現顯著改善（p < 0.005），但**血脂異常（dyslipidemia）未見顯著改善**。

#### 2. 法國 CHIRACIC 隨機對照試驗（Lancet Diabetes Endocrinol 2025）
- 由 Antoine Tabarin 教授主持的多中心開放標籤 RCT，專門評估單側偶發瘤合併 MACS 的高血壓患者。
- 試驗前精確優化降壓藥物；隨訪結束時，手術組降壓藥物種類與劑量大幅減少，甚至有 **52%（約半數）的患者實現了高血壓的完全治癒（完全停用降壓藥且血壓正常）**，而保守治療組無人停藥。

#### 3. 瑞典/英國/丹麥多中心 RCT（Ueland et al. 2026）
- 43 名患者（21 名手術 vs 22 名保守）。
- 手術組 **75% 患者代謝與生活品質改善**、25% 惡化；保守組僅 **27% 改善**、33% 不變、40% 惡化。

<u>Slides 延伸補充：雖然試驗證明了手術的代謝獲益，但目前臨床上仍缺乏完美預測「哪位患者術後獲益最大」的精準篩選工具。</u>

---

### 患者篩選與圍手術期內分泌照護

#### 適合考慮手術的 MACS 患者特徵：
- **年齡較年輕**；
- **單側腎上腺病灶**；
- **基礎早晨 ACTH 明確受抑制**；
- **存在多重、難控或進行性惡化的皮質醇相關共病**（尤其是高血壓與糖尿病）；
- **1mg-DST 後皮質醇較高**；應視為連續風險並與年齡、ACTH、自主性及共病一併判讀。講者未提出單一絕對手術閾值。

*關於 DHEA-S*：部分學者主張補充測量 DHEA-S 受抑制來輔助診斷 MACS，但由於 DHEA-S 的參考區間隨年齡增長而大幅下降，高齡者區分度差，講者個人在臨床上不常使用 DHEA-S。

#### 圍手術期與術後內分泌照護責任：
內分泌醫師在決定手術後承擔極其重要的安全責任：
1. **手術品質**：必須確保患者由**高手術量（high-volume）且經驗豐富的專家外科醫師**進行微創手術。
2. **圍手術期糖皮質激素補充**：由於對側正常腎上腺的下視丘-垂體-腎上腺軸（HPA axis）長期受壓制，**所有 1mg-DST > 1.8 µg/dL（50 nmol/L）且接受手術的患者，術中及術後早期均必須給與應激劑量的糖皮質激素（Glucocorticoids）補充**。
3. **術後腎上腺功能不全（Adrenal Insufficiency, AI）管理**：術後 HPA 軸被抑制的時間可能長達數月甚至數年（常見 6 個月以上）。內分泌醫師必須持續追蹤，定期做早晨皮質醇或短效 Synacthen 試驗，直到 HPA 軸完全恢復，切不可在術後隨意停用替代藥物，以防發生腎上腺危機（adrenal crisis）。

---

### 雙側腎上腺病灶

若患者呈現雙側腎上腺增生或雙側結節：
1. **無 MACS（DST 正常）**：首要任務是測量 17-羥孕酮（17-OH progesterone）以排除非典型先天性腎上腺增生（CAH）。
2. **合併 MACS**：治療必須高度個體化。
   - 部分文獻討論切除較大一側的腎上腺；
   - 講者**強烈反對**對 MACS 患者施行雙側腎上腺切除術（bilateral adrenalectomy）。因為雙側切除會使患者陷入永久性腎上腺功能不全，而腎上腺功能不全本身會帶來**兩倍的過量死亡率（2-fold excess mortality）**，這完全違背了治療輕度共病的初衷。

---

### 美國人口負擔推估

講者以美國人口結構進行了流行病學推算：
- 投影片列出美國 40 至 60 歲人口約 **2,780 萬人**；但同頁亦列全美人口 339,436,158、40–60 歲占 23%，兩者無法互相換算，應視為投影片內部可能的排版或計算不一致。
- 按 MACS 的預估盛行率計算，該年齡段潛在的 MACS 患者高達 **23.4 萬至 78.1 萬人**。
- 其中絕大多數人終生不會被診斷；即使被發現，絕大多數也應接受保守醫療管理與共病控制。從醫療資源與外科量能來看，**不可能亦不應該**對如此龐大的群體施行腎上腺手術。

---

### 藥物治療 — 明確的研究性聲明

> **【講者特別聲明（Disclaimer）】**：
> 接下來介紹的藥物研究數據**絕非**目前的臨床實務指南推薦（NOT a clinical practice recommendation）。目前缺乏大型、高質量的 RCT 證據，在沒有獲得大型 RCT 證實前，**不應在 routine 臨床實務中普遍推廣標靶皮質醇的藥物治療**。

目前探討針對 MACS 進行皮質醇合成抑制或受體阻斷的小型研究包括：
1. **小劑量 Metyrapone（11β-羥基化酶抑制劑）**：
   - 謝菲爾德團隊真實世界數據（Berry et al. Clinical Endocrinol 2025）：給予晚間小劑量 Metyrapone（18:00 給 500 mg，22:00 給 250 mg），持續 6 個月，部分 MACS 患者的血壓獲得顯著改善。
   - 奧地利團隊研究（Niziolek et al. eClinicalMedicine 2026）：給予 12 週小劑量 Metyrapone，靶向患者傍晚升高的皮質醇峰值，結果顯示患者的**肝臟脂肪含量（intrahepatic lipid content）與胰島素敏感性顯著改善**。
   - 義大利團隊試驗（Rossini et al. Endocrine 2026）：對 9 名 MACS 合併糖代謝異常患者給予 1 週小劑量 Metyrapone，連續血糖監測（CGMS）顯示高血糖時間（Time above range）顯著下降。
2. **其他探討中的藥物**：Mifepristone、Ketoconazole、Osilodrostat、Relacorilant、Levoketoconazole、11β-HSD1 抑制劑等。

講者再次重申：這些均為小樣本、概念驗證（proof-of-concept）性質的研究，臨床醫師切勿直接據此開立處方。

---

### 結論

1. **皮質醇風險呈連續體（Continuum）**：MACS 對心血管、代謝及骨骼的影響不存在單一絕對切點，需結合個體特徵綜合評估。
2. **倡導診斷克制**：臨床上應減少對高齡、衰弱、無症狀且 DST 僅為低度異常（1.8–3.0 µg/dL）患者的不必要檢測與長期追蹤。
3. **精準選擇手術對象**：腎上腺切除術應嚴格限制於**較年輕、基礎 ACTH 被明確抑制、且合併多重難控共病的單側 MACS 患者**。
4. **內分泌醫師的安全責任**：若選擇手術，必須確保圍手術期類固醇補充及術後長期的 AI 追蹤管理。

---

### 現場問答

#### 雙側病灶與腎上腺靜脈採樣
**提問（立陶宛 Fellow）**：對於雙側腎上腺病灶，文獻顯示僅切除較大一側腫瘤，生化緩解率僅約 30%。您的臨床處置為何？腎上腺靜脈採樣（AVS）是否有角色？

**John Newell-Price 教授**：
必須嚴格區分「顯性庫欣氏症候群」與「MACS」中的雙側病灶：
- 在**顯性庫欣氏症候群**合併雙側大結節增生或雙側腺瘤中，切除較大側是一選項（部分中心做 AVS，但我個人不做），但長期仍有復發風險。
- 在 **MACS** 中，情況完全不同。我們極少對 MACS 雙側病灶進行手術。對這類患者，首選是積極控制共病，或未來在臨床試驗下考慮藥物治療，而非輕率進行單側或雙側手術。

#### 外源性雌激素與 DST
**提問（Jennifer Wyckoff, University of Michigan）**：在您舉的兩個女性病例中，口服避孕藥或雌激素是否可能導致 DST 偽陽性？

**John Newell-Price 教授**：
完全正確。口服雌激素會增加 CBG，導致血清皮質醇測量值偽性升高。在我的病例假設中已排除口服雌激素。經皮（transdermal）雌激素對 CBG 影響較小。經典教條要求在進行 1mg-DST 前，必須**停用口服雌激素至少 4 至 6 週**（同時必須提醒患者採取其他避孕措施）。

#### ACTH 變異性與死亡率數據
**提問（現場聽眾）**：ACTH 在臨床上波動很大（可能一天 8 pg/mL，另一天 20 pg/mL）。現有的死亡率文獻中，是否有根據 ACTH 是否受抑制來分層的死亡率數據？

**John Newell-Price 教授**：
目前大型流行病學與死亡率研究**全數基於 DST 後的血清皮質醇**，沒有基於 ACTH 濃度的死亡率數據，因為在大型回溯性數據庫中缺乏標準化的 ACTH 紀錄。
關於 ACTH 檢測，抽血檢體必須**立即置於冰上（on ice）並快速送檢**以防降解。只要檢體處理正確且呈現低值，就能提供自主性的佐證；但確實沒有基於 ACTH 濃度的死亡率分層數據。

#### FDG PET 與密度未定病灶
**提問（現場聽眾）**：對於不懷疑惡性但 CT HU > 10 的偶發瘤，FDG PET 是否有診斷價值？

**John Newell-Price 教授**：
良性腎上腺腺瘤有時也會呈現 FDG 攝取，因此 FDG PET 可能導致不必要的手術。對 HU > 10 的病灶，最適當的下一步是**非對比劑 CT（Non-contrast CT）**。Irina Bancos 教授的數據顯示，對於 **< 4 cm 且非對比劑 HU < 20** 的腫瘤，其為惡性的機率極低。因此不要過度依賴 FDG PET。

#### 低 ACTH 的臨床定義
**提問（現場聽眾）**：臨床上您將 ACTH 低於多少定義為「受抑制」？若 ACTH 為 20 pg/mL 且 DST 未抑制，該如何進一步評估？

**John Newell-Price 教授**：
不同檢驗分析法（assays）的切點略有不同，但一般而言，早晨基礎 ACTH **< 10 pg/mL** 可視為明確偏低或受抑制。若介於 10–15 pg/mL 則需結合臨床裁量。
此外，**仔細審視 CT 影像上對側腎上腺是否萎縮**是極其寶貴的生物學線索。若對側腎上腺萎縮，證實 ACTH 長期受抑制；若 ACTH 高達 22 pg/mL 且對側未萎縮，則必須高度警惕這是否為微小的**庫欣氏病（垂體性）**。

#### 小型未定病灶與前生化期嗜鉻細胞瘤
**提問（Sarah Jacob, Duke University）**：對於小型、未定性（indeterminate）的偶發瘤，如何排除尚無生化異常的小型嗜鉻細胞瘤？需要做 DOTATATE PET 嗎？

**John Newell-Price 教授**：
若 CT 呈高血管性（highly vascular）或高 HU，應檢測血漿 metanephrines。但在非常小的病灶（如 1.2 cm）中，metanephrines 可能完全正常。此時是否干預屬於個體化討論。我們**不會**常規對這類小型病灶安排 DOTATATE PET。

#### 腎上腺偶發瘤的嚴格定義
**提問（現場聽眾）**：若患者因腹痛、發痛懷疑盲腸炎接受 CT，偶然發現壞死性腎上腺腫塊，這符合偶發瘤定義嗎？

**John Newell-Price 教授**：
是的，只要不是因為懷疑腎上腺疾病本身而進行的影像檢查，在臨床上均符合偶發瘤（Incidentaloma）的定義。

#### 年輕患者之定義與生物學年齡
**提問（Ibrahim Trek, Canada）**：您口中的「年輕患者（younger patient）」切點是多少歲？

**John Newell-Price 教授**：
臨床上沒有絕對的年齡切點。我們看重的是**生物學年齡與體能狀態（biological performance status）**。有些人年過 65 歲但生物學上非常年輕健康。大致而言，年齡越輕（如 < 50–60 歲），意味著未來暴露於皮質醇過量風險的時間越長，從手術中獲得長期代謝獲益的可能性也越高。

---