# 可信賴臨床實務指南的歷史脈絡（Brief historical context for trustworthy clinical practice guidelines）

- **會議／場次：** ENDO 2026／Endocrine Society Guideline Methodology: A Primer for Users and Aspiring Panelists（PD12）
- **短講：** PD12-HISTORY
- **講者：** Christopher McCartney, MD

## 整理稿

### 場次目的與第一段短講的範圍

主持人 Ranganath Muniyappa 說明，臨床實務指南（clinical practice guideline, CPG）的功能，是把現有最佳證據轉化為以病人為中心的決策；但許多臨床醫師與受訓者仍不熟悉指南如何制定、證據如何評估，以及推薦如何形成。因此，本場由 Endocrine Society 的四位 Guideline Methodologists 依序說明歷史脈絡、GRADE 方法學、vitamin D 互動案例、Evidence-to-Decision framework 與實務經驗。本文只涵蓋經審查的 **00:00–11:33**，包括主持人引言與 Christopher McCartney 的第一段正式短講；後續講者各自屬於獨立 presentation。

投影片列出的四位方法學專家為 Juan P. Brito、Naykky Singh Ospina、Spyridoula Maraka 與 Christopher McCartney。Disclosure slide 的原文是他們皆為 Endocrine Society 的志願 Guideline Methodologists，且「沒有其他需要揭露事項」；不能據此延伸成對所有可能利益關係的額外判定。

### 從專家共識走向 GRADE

McCartney 先用一條時間線回顧指南方法學的演變。**1970 年代**的早期 CPG 多依賴 expert consensus；到了 **1980 年代**，evidence-based medicine 興起，研究證據開始被置於專家意見之前，也帶動更嚴謹的指南系統。**1990 年代**則出現許多彼此競爭的 guideline-development systems，顯示仍需要更一致、透明的方法。

**2000 年**成立的 GRADE Working Group，目標是建立評估證據確定性（certainty of evidence）與形成臨床推薦的最佳實務架構。**2005 年**，Endocrine Society 的 Council（現為 Board of Directors）核准學會的 guideline program；**2006 年**發表第一批學會指南，Endocrine Society 也成為較早採用 GRADE 的專業組織之一。

<u>這段歷史的核心不是以新評分表取代專家，而是讓證據如何被蒐集、判讀並轉成推薦的過程可追溯、可檢視，也能清楚呈現不確定性。</u>

### 2011 年可信賴指南的六項要求

**2011 年**，Institute of Medicine（IOM；現為 National Academy of Medicine, NAM）出版《Clinical Practice Guidelines We Can Trust》。McCartney 逐項讀出可信賴指南應具備的條件：第一，必須以既有證據的 **systematic review** 為基礎，而非選擇性引用；第二，由具相關知識的多專業小組與重要受影響群體代表共同制定；第三，適當考量重要病人次群體與病人偏好。

第四，制定程序必須明確、透明，並盡量降低扭曲、偏差與利益衝突；第五，要說明不同照護選項與健康結果之間的邏輯關係，同時標示證據品質與推薦強度；第六，當重要新證據足以改變推薦時，指南必須重新審視並修訂。GRADE 所提供的，正是用結構化且透明的方法降低偏差，並把 **證據確定性**與**推薦強度**分別說清楚。

### Endocrine Society 的制度強化

McCartney 接著回到學會內部的改革。投影片時間線顯示：**2015 年**，menopause CPG 以 AGREE II 工具接受評估；**2017 年**核准 Strategic Plan 4（SP4），並把強化 CPG program 列為優先事項；**2018 年**成立 Clinical Practice Guidelines Task Force。

Task Force 的建議包括完整落實 GRADE，以及為 topic identification、guideline development panel selection、conflict/duality-of-interest management、guideline updating 與 global relevance 建立標準作業程序。它也建議設置 in-house methodologist；這項構想雖未完全照原案實施，卻直接促成四位 Endocrine Society Guideline Methodologists 的招募。這些具臨床與方法學背景的 endocrinologists 被嵌入 guideline panels，協助團隊走完 GRADE 流程。

McCartney 認為，讓方法學專家直接參與 panel 特別有幫助：他們不是替小組決定臨床答案，而是協助每一步依既定架構進行，讓證據判斷、價值取捨與推薦形成之間的關係能被清楚說明。

**2019 年**，Clinical Guidelines Committee 強化 guideline panels 的 conflict/duality-of-interest policy；McCartney 並指出，該政策近期又再次更新。這些步驟的重要性在於，可信賴性不只來自文獻品質，也取決於 panel 組成、利益管理與決策程序是否事先規範並透明呈現。

### 2020 年投資、外部合作與首批成果

**2020 年**，學會提出並核准 strategic business plan 與 investment request，以支持完整 GRADE implementation。兩個關鍵合作單位是 **McMaster University GRADE Centre**，以及 **Mayo Clinic Evidence-Based Practice Research Program**。外部 methodologists 支援最初三部指南，學會自己的 methodologists 也在合作過程中學習如何更完整地實作 GRADE。

投影片列出的三部成果是 2022 年的 *Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings*，以及 2023 年的 *Treatment of Hypercalcemia of Malignancy in Adults* 與 *Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia*。這些出版時間與題名均由原始投影片核對；第三部應理解為「低血糖高風險之糖尿病患者管理」，不是同時管理高、低血糖風險。

<u>Slides 延伸補充：JCEM 2022;107:2129–2138 的〈Enhancing the Trustworthiness of the Endocrine Society's Clinical Practice Guidelines〉整理了學會持續回應 IOM／NAM 標準的制度改革，提供比本段短講更完整的背景。</u>

### 回饋文化、致謝與交棒

McCartney 特別指出，部分改善來自會員回饋；學會願意接受建設性批評，並把意見用於修正 guideline program。他致謝前 Clinical Practice Guidelines director Melanie Stephens-Lyman、接續推動改革的 Maureen Corrigan、支持計畫的 Chief Medical Officer Robert W. Lash，以及領導 Mayo Clinic Evidence-Based Practice Research Program、在 GRADE 決策上提供指導的 M. Hassan Murad。

致謝投影片另列出 ES SP4 Task Force、Board of Directors、CPG Task Force、2016–2022 年 Clinical Guidelines Committee，以及 McMaster GRADE Centre 團隊；這些名單說明改革是跨委員會、方法學團隊與學會治理層共同累積的結果。McCartney 最後將場次交給 Spyridoula Maraka，下一段才進入 GRADE 方法學與 vitamin D 互動案例，不屬於本篇範圍。