# 嗜鉻細胞瘤與副神經節瘤的圍術期照護（Perioperative Care of Pheochromocytoma and Paraganglioma）

- **會議／場次：** ENDO 2026／SY07 — Short- and Long-Term Outcomes in Pheochromocytoma and Paraganglioma
- **短講：** Perioperative Care of Pheochromocytoma and Paraganglioma（official presentation ID: 3332928-2907551）
- **講者：** Madson Q. Almeida, MD, PhD

## 整理稿

### 為什麼 PPGL 手術前後仍需高度警戒

嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma, PCC）與副神經節瘤（paraganglioma, PGL）合稱 PPGL，皆源自 chromaffin cells。約 80%–85% 位於腎上腺、15%–20% 位於腎上腺外；約 30%–40% 具有 germline pathogenic variant，約 10%–15% 會出現 metastatic disease。WHO 2022 分類把兩者置於 adrenal 與 extra-adrenal paraganglioma 的連續體中，但臨床上仍廣泛使用 pheochromocytoma 這個名稱。

PPGL 會依 pseudohypoxia、kinase signaling 與 Wnt signaling 等分子群呈現不同風險，但本場重點是兒茶酚胺造成的血流動力學危險。除了典型持續或陣發性高血壓，24-hour ambulatory blood pressure monitoring（ABPM）還可能發現 reverse dipping；投影片指出，最多約 50% 的 PPGL 患者可有夜間血壓異常。講者因此主張，即使診間血壓正常，也應以 ABPM 尋找 paroxysmal hypertension，協助術前滴定。

現代專業中心的 perioperative mortality 已降到約 **0%–3%**，關鍵來自術前藥物與容量優化、精準影像、laparoscopic/retroperitoneoscopic surgery，以及麻醉與術中監測進步。然而現有準備策略多源自 observational studies 與 expert opinion，證據品質仍有限，不能把任何單一做法視為沒有例外的鐵律。

### 術前目標：控制血壓心率，也要補回血容量

所有 PCC 或 sympathetic PGL 都需要完整的術前風險評估；對 hormonally functional PPGL，現行指引支持 preoperative blockade。評估包括症狀與理學檢查、ECG、必要時 echocardiography，以及血壓、心率、低血容量與可能誘發 catecholaminergic crisis 的因素。

投影片所列目標為：至少 **14 天**調整降壓治療；supine BP <130/80 mmHg、upright systolic BP >90 mmHg；seated HR 60–70 bpm、standing HR 70–80 bpm。α-blockade 解除長期血管收縮後，若沒有同步恢復有效循環血量，腫瘤切除後更容易嚴重低血壓，因此一般患者會搭配高鈉飲食，並在術前 24 小時補充 **1–2 L saline**。結語 slide 將額外鹽分寫為 3–5 g/day，而照護流程 slide 使用 5 g sodium chloride/day；實際量需按心腎功能個別化。

應避免可能誘發危機的藥物，包括 ketamine、succinylcholine、pancuronium、部分抑制 norepinephrine reuptake 的 antidepressants、dopamine D2 antagonists（如 **metoclopramide**）、sympathomimetics，以及在充分 α-blockade 前單獨使用 β-blocker。<u>β-blocker 只能在 adequate α-blockade 後，為控制 reflex tachycardia 而加入；順序錯誤可能造成 unopposed α-stimulation 與危險性高血壓。</u>

### Doxazosin 與 phenoxybenzamine：術中曲線不同，臨床結果相近

第一線仍是 α-adrenergic blockade。**doxazosin** 是 selective α1-blocker，可由 1 mg once or twice daily 起始，投影片列出 4–56 mg/day 的範圍；講者實務通常不超過 24 mg/day，並在術前約 12 小時停藥。它成本較低、取得容易、作用較短，副作用通常較少。

**phenoxybenzamine** 是 nonselective、noncompetitive α-blocker，可由 10 mg/day 起始，投影片列出的上限達 140 mg/day，術前約 24 小時停藥。其阻斷較強且持久，可能改善術中控制，但 orthostatic hypotension、reflex tachycardia、成本與可近性都是限制。

PRESCRIPT trial 隨機比較 doxazosin 68 人與 phenoxybenzamine 66 人。主要終點「超出 BP target 的時間比例」沒有差異（11.1% vs 12.2%，*p*=0.75）；phenoxybenzamine 的 hemodynamic instability score 較低（38.0 vs 50.0，*p*=0.02），SBP >160 mmHg 的 episode 比例也較低（51.5% vs 72.1%）。但 30-day cardiovascular complications 為 6.9% vs 8.8%（*p*=0.68），兩組皆無死亡。這表示 phenoxybenzamine 的術中曲線較穩，卻尚未證明短期臨床結局優於 doxazosin。

### Add-on agents、metyrosine 與雙側腎上腺切除

若 BP 仍未達標或 α-blocker 副作用限制加量，可加入 calcium channel blocker；投影片列出 **nicardipine 60–120 mg/day、nifedipine 30–60 mg/day、amlodipine 5–10 mg/day**。HR >70 bpm seated 時，則只能在 adequate α-blockade 後加入 β-blocker。

**metyrosine** 抑制 tyrosine hydroxylase，可使 catecholamine synthesis 降低約 50%–80%，投影片劑量範圍為 250–4000 mg/day。它可用於高風險患者或無法耐受 α-blocker 時，但 sedation、價格與許多國家的供應限制了使用。

若預計 bilateral adrenalectomy，講者建議在術中給 **hydrocortisone 100 mg IV**，術後給 hydrocortisone 50 mg IV every 6–8 hours，再轉為口服 hydrocortisone 20–30 mg/day 加 fludrocortisone 0.1 mg/day。這是為預防術後 adrenal insufficiency，不能和一般單側手術混為一談。

### CCB monotherapy 與 normotensive PPGL 的爭議

一項單中心 open-label pilot trial 只有 20 人，比較 prazosin GITS 9 人與 amlodipine 11 人；amlodipine 組術中不穩定時間較短（2.44% vs 22.85%，*p*=0.002），hypertensive episodes 也較少。可是 30% 受試者基線 normotensive、pretreatment 中位時間只有 6 vs 11 天，prazosin 的術前停藥時點也不清楚。講者認為這是值得研究的訊號，**不足以單獨推翻目前以 α-blocker 為主的做法**。

normotensive PPGL 的 retrospective evidence 互相衝突。Shao study 的 59 名 normotensive PCC 中，doxazosin 與未 blockade 者的術中 BP/HR 沒有差異，且 doxazosin 組使用更多 vasoactive drugs 與 colloid；Lafont study 則顯示 normotensive PCC 的 instability 可與 hypertensive PCC 相近。Endocrine Society 2014 與 ESH Working Group 2020 因此仍支持：對 hormonally functional PCC 或 sympathetic PGL，即使平時血壓正常，也應做 presurgical α-blockade 並逐步滴定至最高可耐受劑量。

### 術中：從 catecholamine surge 瞬間轉成 post-resection hypotension

最危險的階段是腫瘤 manipulation。catecholamine surge 可造成 hypertensive crisis，講者列出的快速處置包括 **magnesium sulfate、phentolamine、nitroprusside、nitroglycerin** 或 **clevidipine**。renal vein ligation 與腫瘤移除後，catecholamine 來源突然消失，血管張力、殘餘 α-blockade 與原本 hypovolemia 共同造成另一個極端：post-resection hypotension。

麻醉計畫須避免 histamine release 與 sympathomimetic effect。投影片建議 intra-arterial BP monitoring、central venous access，並列出 propofol、etomidate、vecuronium、rocuronium、fentanyl、remifentanil、sevoflurane、ondansetron 等可選藥物；ketamine、thiopental、succinylcholine、pancuronium、morphine、metoclopramide、ephedrine 等列為應避免。這些選擇仍應由熟悉 PPGL 的 anesthesiology team 依患者狀態決定。

### 術後三大監測：低血壓、hemodynamic events 與低血糖

研究中約 **27.4%** 患者出現 post-resection hypotension，風險和較高術前 catecholamines 有關。機轉包括 catecholamine abrupt withdrawal、vascular tone loss、殘餘 blockade、hypovolemia 與出血；phenoxybenzamine 的長效作用可能增加風險。處置先積極 IV volume replacement，必要時使用 vasopressor，例如 **norepinephrine**。術前做過 blockade 並不保證術後不會低血壓。

一個 262 人的中國 cohort 報告 29%「severe cardiovascular complications」，但講者在 Q&A 澄清，研究定義納入 intraoperative hemodynamic instability，並不等於 29% 都是 stroke 或 myocardial ischemia。低 BMI、大腫瘤、coronary disease、術前未補 crystalloid/colloid 與術中 instability 是相關因子。

約 **13%** 患者會在切除後 2–4.5 小時發生 hypoglycemia，epinephrine-predominant tumor 較常見；機轉是 catecholamine withdrawal 後的 rebound insulin surge。投影片建議前 **48 小時**監測 capillary glucose。講者因此建議 PPGL 手術後在 ICU 密切觀察 hypotension、hemodynamic instability 與 hypoglycemia。

### 現場問答

#### 現代麻醉已進步，還需要 α-blockade 嗎？

講者承認欠缺高品質 evidence，也同意這仍是國際爭議。他最大的顧慮是 α-blockade 通常連同 high-sodium diet 與 volume expansion 一起進行；若完全取消，切除後 hypovolemia 與 hypotension 可能更難處理。在沒有令人信服的安全資料前，他個人會繼續使用，但明確把這表述為根據現有不確定性的保守立場。

#### glucocorticoids 是否也應列為禁忌？

André Lacroix 提醒 **dexamethasone** 可能增加 catecholamine synthesis，也會妨礙術後早期 adrenal insufficiency 評估。講者承認文獻有疑慮，也同意後者確實造成判讀問題；但他自己未見 glucocorticoid-induced crisis，且 bilateral adrenalectomy 必須在腫瘤切除前給 hydrocortisone，因此不認為現有臨床風險足以一概禁止。這是經驗性回應，不是排除風險的試驗證據。

#### ESRD 或 heart failure 如何擴容？

對容易 volume overload 的患者，講者會以低劑量 α-blocker 開始並非常緩慢滴定；通常不採常規 high-sodium diet，fluid 也需更謹慎。他認為 metyrosine 可能適合這類患者，但可近性與費用是問題。至於 dialysis timing，他沒有提出固定 protocol，只強調術前避免過度擴容，術後若低血壓再依反應審慎補液。

#### carvedilol 能否替代傳統準備？

現場分享一名 dopamine-high PGL 因 prazosin 造成嚴重低血壓，後來以 **carvedilol** 完成手術。講者表示可與 cardiology/nephrology 團隊討論，核心是達到 HR/BP 目標；但這是一個特殊個案與簡短意見，不能解讀為 carvedilol 已被證明可普遍取代 adequate α-blockade。