# 辨識並處理肥胖治療的真實世界障礙：包括 GLP-1 取得問題（Identifying and Addressing Real World Barriers to Obesity Treatment Including GLP1 Access）

- **會議／場次：** ENDO 2026／SY14 — Breaking Barriers: Addressing Endocrine Disorders in Underserved Populations
- **短講：** SY14-02（PresentationID 3305343-2841609）
- **講者：** Eric Bomberg, MD, MAS

## 整理稿

### 新藥存在，不代表患者取得得到

Eric Bomberg 醫師以成人與兒童肥胖照護為主軸，討論 health behavior and lifestyle treatment、metabolic and bariatric surgery（MBS）及 obesity medications，尤其是 GLP-1 receptor agonists（GLP-1 RAs）。他提醒，新型 oral、dual-agonist 或 triple-agonist 再多，若患者無法實際取得，就不會轉化為臨床效益。本講以美國制度為例，且涉及 off-label use；各國障礙不同，但 social justice、community empowerment、systemic change 與 advocacy 是共同課題。

### 人口規模本身就是實務障礙

GBD 2021 forecasting study 預估，若歷史趨勢持續，2050 年全球約 **38 億名成人**、超過成人總人口一半將有 overweight or obesity；15–24 歲 obesity 人數約 1.75 億，5–14 歲約 1.86 億。美國預測約 2.13 億成人及 4,310 萬名 5–24 歲兒少有 obesity，多數州可能達三分之二成人與三分之一 15–24 歲人口。

<u>Slides 延伸補充：投影片結論把「全球逾半數」簡寫成 obesity，但成人 GBD primary report 的精確分類是 overweight or obesity；QA 稿依原始研究保留此區別。</u>

### Lifestyle recommendation 與社會環境並不對等

常見建議包括 structured comprehensive program、individualized energy plan、增加 fiber／fruit／vegetable、選擇 minimally processed nutrient-dense foods，以及成人每週 150–300 分鐘 moderate 或 75–150 分鐘 vigorous activity；兒童則每日 60 分鐘 moderate-to-vigorous activity。問題是 lower socioeconomic status 常伴隨 food deserts／food swamps、運動設施與 organized sports 不足。African American 與 Hispanic/Latino youth 較常暴露於低品質飲食與 sugar-sweetened beverages；food insecurity 又使上述建議更難落實。兒科 family-focused intervention 通常優於只處理個人，但 African American families 在這些計畫中長期代表不足。

### MBS：符合資格不等於能接受治療

MBS 是 moderate-to-severe obesity 最有效的工具之一，ASMBS 與 AAP 都支持及早轉介；常見術式是 vertical sleeve gastrectomy 與 Roux-en-Y gastric bypass。投影片列出成人與兒科依 BMI、type 2 diabetes（T2D）、obstructive sleep apnea（OSA）等條件的 referral thresholds，但講者的重點是 access gap：有 private insurance 的 non-Hispanic White women 較容易獲得 authorization；African American 或 Hispanic/Latino adolescents 若使用 Medicaid，較不容易通過，也較少對初次 denial 提出 appeal。認證中心的地理分布、教育、收入與保險型態也影響實際手術率。<u>少數族群青少年可能更常符合 MBS 資格，卻更少真正接受手術。</u>

### Obesity medication 的療效進步與取得落差

成人與兒科指引都把 pharmacotherapy 視為完整治療的一部分。AAP 建議依 indication、risk 與 benefit，對 12 歲以上 adolescents 提供藥物；8–11 歲可在適當情況下考慮。需要 chronic therapy 的藥物，達成目標後通常仍須維持；突然停藥常出現 weight recurrence 與 cardiometabolic risk factors 再惡化。

投影片比較 **Orlistat、Phentermine/Topiramate、Naltrexone/Bupropion、Liraglutide、Semaglutide、Tirzepatide、oral Semaglutide、Semaglutide 7.2 mg 與 Orforglipron** 等 ENDO 2026 當時的成人／兒科選項與 trials。此表用來展示療效工具快速增加，不能取代現行 label、age indication、contraindication 或 payer policy 的逐項確認。

低收入、Medicaid／Medicare、無保險與部分 racial/ethnic minority groups 使用新型 obesity medications 的機率較低；差距在控制 education、employment 與 insurance 後仍可見。兒科處方又常集中於 multidisciplinary programs，但許多少數族群兒少主要在 primary care 接受照護，轉介機會有限。

### GLP-1 的價格、prior authorization 與 microdosing

許多美國 health plans 直接排除 obesity indication。講者展示的自費價格為：Semaglutide 每月約 **US\$349**、oral Semaglutide 約 **US\$299**、Tirzepatide 約 **US\$449**、Orforglipron 約 **US\$299**；Phentermine/Topiramate ER 即使已有 generic，也可能約 US\$60–70／月。這些是演講當時的美國 pricing examples，不是永久或普遍價格。

較低 starter／microdosing dose 可能較便宜，但講者強調療效研究不足。Prior authorization 耗費大量時間，患者即使符合條件仍可能遭拒，而不少臨床團隊沒有資源持續 appeal。

### Patient-level 作法：找適應症、降成本、謹慎面對 compounding

第一步是確認患者是否有其他已核准且可能獲給付的 indication，例如 T2D、cardiovascular disease、chronic kidney disease、moderate-to-severe OSA 或特定 metabolic liver disease；這是依法使用既有 indication，不是為取得給付而創造診斷。其次可考慮較低成本的 generic options（如 Phentermine、Topiramate、Naltrexone）、AACE lower-cost step therapy、manufacturer discounts 與跨 pharmacy 比價，並依個別 contraindications 與 evidence 決定，而非只以價格排序。

Compounded GLP-1 products **不是 FDA-approved products**；FDA 不會在上市前審查其 safety、effectiveness 與 quality，也不能把它們當作核准藥的自動等效替代品。若特定病人有合理需求而臨床團隊仍選擇合作，投影片建議核對 State Board of Pharmacy、USP／CGMP、accreditation、source testing，並清楚記錄 informed discussion。講者提到每月仍可能 US\$200–500，且 administration instructions 可能混亂。

### System-level 作法：先承認 disease，再改變給付與結構

肥胖是 **chronic、refractory、relapsing disease of excess adiposity**，不應歸咎於患者。臨床現場可從 person-first language、shared decision-making、staff weight-bias training，以及合適尺寸的設備與家具開始降低 stigma。

Minnesota Medical Assistance 在 2021 年 6 月加入 FDA-approved obesity medications 的成人與兒科 coverage，背後需要長期 advocacy；藥物進 formulary、continued coverage 與反對撤銷給付仍是持續工作。演講時，擬禁止 MA 給付僅用於減重處方的 HF 4142 處於 delayed 狀態；這是講者當時的州級政策快照，不代表往後狀態。

Aaron 與 Fatima Cody Stanford 提出的框架把 obesity 與 systemic racism 的交會拆成十項行動，包括研究 racism 而不只是 race、減少 chronic stress、擴大 minority workforce、提供 comprehensive coverage、改善 healthy-food access、避免把責任推回患者，以及以 lived experience 為中心。Obesity Action Coalition、STOP Obesity Alliance 與 ConscienHealth 則提供政策、coverage／cost data 與 advocacy resources。

### 結語：個人策略與制度改革必須同時進行

治療障礙不是單一患者「遵從性不足」，而是 population burden、stigma、socioeconomic conditions、insurance design、geography 與 racial/ethnic inequities 疊加的結果。患者層面的適應症核對、低成本方案與比價只能處理部分問題；若沒有 coverage、referral capacity、bias reduction 與持續 advocacy，新的 obesity therapies 仍只會服務取得得到的人。本短講結束後直接進入下一位正式講者；整場 panel Q&A 依 reviewed boundary 歸入最後一篇 `SY14-03`，不在此另建內容。