# 國家與國際第二型糖尿病預防計畫的啟示（Insights from National and International Type 2 Diabetes Prevention Programs）
- **會議／場次：** ENDO 2026／SY27 — Stopping Prediabetes in Its Tracks: Preventing Both T1D and T2D
- **短講：** SY27-02
- **講者：** William H. Herman, MD, MPH
## 整理稿
### 疾病負擔增加，不只代表發生率上升
美國已診斷糖尿病人口從 2002 年約 **1,210 萬**增至 2022 年約 **2,910 萬**。講者提醒，發生率上升固然重要，但病例總數增加也來自偵測改善、人口成長與老化、人口更多元，以及糖尿病死亡率下降；其中有些是醫療與存活改善的結果，不能把 prevalence 的上升完全解讀成 prevention failure。
講者聚焦以飲食、活動、減重及行為支持為核心的 lifestyle intervention。四項經典 randomized controlled trials，包括 Finnish Diabetes Prevention Study、美國 Diabetes Prevention Program（DPP）、Indian Diabetes Prevention Program 與 Da Qing Diabetes Prevention Study，在 3–6 年內使第二型糖尿病（type 2 diabetes, T2D）發生率降低 **29%–58%**，每 5–7 人接受介入即可預防一例。共同元素是熱量調整、每週約 **150 分鐘**中等強度活動、減重目標 **5%–7%**，以及持續自我監測、coaching 與衛教。
試驗後觀察追蹤也呈現持續效果：Finnish DPS 7 年風險降低 **43%**；DPP/DPPOS 在 10 年為 **34%**、20 年仍為 **25%**；Da Qing 在 20 年與 30 年分別為 **43%** 與 **39%**。這些數字支持 durable effect，但後續追蹤已不再是原始隨機介入期，因此不宜把所有長期差異都歸因於持續接受同等強度治療。
### RCT 的 efficacy 與人口層級 impact 之間有落差
嚴格試驗會挑選較可能遵從且風險較高的受試者，因而提高個體層面的 efficacy；若符合資格者中只有極少數真正加入，人口層級可避免的疾病仍很有限。美國 DPP 的例子最清楚：**158,177 人**接受第一階段篩檢，最後僅 **3,819 人**隨機分派，相當於 **2.4%**。
因此，評估國家級 prevention program 不能只看相對風險；還要同時看 eligibility、referral、uptake、adherence、absolute risk reduction 與 population reach。
### 英國 NHS DPP：高體系覆蓋率、較溫和的實務效果
英格蘭 National Health Service Diabetes Prevention Programme（NHS DPP）在 2016–2018 年分三波推動，涵蓋 **94%** 的 general practices。符合條件者須年滿 18 歲，HbA1c 6.0%–6.4% 或 fasting glucose 100–125 mg/dL，沒有 BMI 門檻；介入為期 9–12 個月。
總計 **513,312 人**獲轉介，**271,208 人（53%）**完成 initial assessment，**101,175 人（20%）**至少出席 60% sessions。研究以 difference-in-differences 比較較早與較晚推動的 practices，Wave 1 vs Wave 3 的 incidence rate ratio（IRR）為 **0.938**，Wave 2 vs Wave 3 為 **0.927**；計畫推動與兩年 T2D incidence 約 **6%** 的降低相關，早期兩波避免約 8% 預期病例。三年時每轉介 **37 人**約可預防一例。
這個 NNT 高於 RCT 的 5–7，與介入時間較短、轉介後並非人人完整參與有關。由於這是 phased rollout 的觀察性評估，調整後結果支持 program effectiveness，但不能等同個人層級隨機試驗的因果估計。
### 美國 REALITY：擴大觸及會稀釋絕對效益
CDC-funded REALITY Research Network 分析三個美國 health-plan cohorts，比較至少出席一次 CDC-recognized National DPP 的參與者與 matched eligible non-enrollees。方案在 12 個月內至少 22 sessions，可為實體、hybrid 或 virtual。Eligibility 很寬：年滿 18 歲，BMI ≥25 kg/m²（Asian ≥23 kg/m²），並可依 HbA1c、claims prediabetes diagnosis、gestational diabetes history 或 ADA/CDC risk score 納入。
資料包含 **130,840 名 exposed** 與 **5,713,807 名 unexposed**。三 cohort 的 hazard ratio 為 0.78–0.89，propensity-score-weighted pooled HR 為 **0.85（95% CI 0.77–0.94）**，代表三年相對風險降低 **15%**；但 absolute risk reduction 只有 **0.9%**，NNT 為 **113**。
REALITY 顯示「更寬 eligibility」的核心 trade-off：可以觸及更多人，卻也會納入基線風險較低者，使 absolute benefit 與 apparent cost-effectiveness 下降。 這不表示介入失效，而是提醒決策者必須同時衡量 reach 與個體效益。
### 實作障礙：case finding、referral 與 enrollment
講者不主張另建大規模 T2D 前期篩檢機制，因為約 **78%** 接受醫療的非糖尿病患者在三年內已有客觀 glycemia assessment。更實際的做法是讓 electronic health record 結合 glycemia、BMI、高血壓史等資料，主動找出候選者並完成 referral。
Provider behavior 也是瓶頸：僅約 **30%** 美國 primary care physicians 表示會把轉介 National DPP 當作 prediabetes 的初始處置。系統除了增加 program availability，也需建立低摩擦的 referral coordination。Enrollment 方面，health plan 單純寄信的 uptake 約 **8%**；由診所發 portal message／letter 可增至 **12%**，medical assistant 電話聯繫則達 **15%**。
降低 out-of-pocket costs、提供 financial incentives 與運用 loss avoidance 可能改善參與。投影片引用的方案在提供多種選項、未參加會減少福利並增加自付額的情境下，participation ≥90%、一年 adherence ≥70%；這是特定 benefit design 的觀察，不能直接假設在所有醫療體系都可重現。
### 預防糖尿病，不一定同步預防心血管事件
講者最後提出較尖銳的問題：targeted intervention 的目標是避免 T2D、避免 cardiovascular disease（CVD），或兩者皆是？Finnish DPS 的十年追蹤中，lifestyle 與 control 的 fatal/nonfatal cardiovascular events 加 all-cause mortality 沒有顯著差異，HR **1.04（95% CI 0.72–1.51）**。美國 DPP/DPPOS 21 年追蹤也未顯示 cardiovascular benefit；例如 total major adverse cardiovascular events HR **1.14（0.87–1.50）**，extended cardiovascular outcome HR **1.12（0.90–1.39）**。
DECODE 顯示，相較 normal glucose regulation，impaired glucose tolerance 的 all-cause mortality risk 已約為 **1.50 倍**，新診斷 diabetes 約為 **2.13 倍**。因此，只把進展延後、讓患者維持在 impaired glucose tolerance，可能不足以降低 CVD；恢復 normal glucose regulation 或許才是更合適的目標。這是由 epidemiology 與陰性 cardiovascular trial 結果提出的假說，不代表 normal glucose regulation 已被證實為充分或必要的單一因果條件。
### 結論：把 eligibility 與 endpoint 設計成同一個政策問題
Lifestyle intervention 延緩或預防 T2D 的效果確立，但真實世界 NNT 明顯高於 efficacy trials。National DPP 的門檻不能只追求最高風險或最大涵蓋面，而要依醫療體系可用資源、介入強度與預期 absolute benefit，平衡 effectiveness 與 population reach。
未來研究還必須前瞻性界定：glycemia、體重、血壓與 lipids 等 intermediate outcomes 要改善到什麼程度，才會轉化為較少的 adverse cardiovascular outcomes。糖尿病預防計畫真正的成功，不只是延後診斷代碼，而是讓足夠多的高風險者進入、完成介入，並改善對患者最重要的長期健康結果。