# 糖尿病前期的隱形威脅：心血管風險與早期行動（The Silent Threat: Prediabetes, Cardiovascular Risk, and the Need for Early Action）

- **會議／場次：** ENDO 2026／SY27 — Stopping Prediabetes in Its Tracks: Preventing Both T1D and T2D
- **短講：** SY27-04
- **講者：** Ramachandra G. Naik, MD

## 整理稿

### 糖尿病前期不是良性過渡期

Naik 醫師將糖尿病前期（prediabetes）形容為「隱形威脅」：美國約每三位成人就有一位受影響，全球估計約 **7.2 億人**；高風險族群每年約有 **10%** 進展為第 2 型糖尿病。DPP 安慰劑組的粗發生率為每 100 人年 11 例，而大慶研究未介入者的 30 年累積糖尿病發生率達 **96%**。這段期間並非沒有傷害，心血管與微血管併發症可能在正式診斷糖尿病前便已開始。

糖尿病前期可由空腹血漿血糖（fasting plasma glucose, FPG）**100–125 mg/dL**、2 小時口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test, OGTT）**140–199 mg/dL**，或 HbA1c **5.7–6.4%** 界定。三種檢查的一致性僅約 **4.1%**，因為 FPG 偏向反映隔夜肝臟胰島素阻抗，OGTT 同時呈現周邊葡萄糖利用與 β 細胞功能，HbA1c 則整合近數月血糖暴露。講者因此提醒，不同檢查辨識到的並非完全相同族群。

### 心血管風險與需要優先辨識的族群

2020 年 BMJ 統合分析納入 **129 項研究、超過 1,000 萬人**；不論採何種糖尿病前期定義，複合心血管疾病、冠心病、卒中與全因死亡的相對風險約增加 **13%–16%**。中位追蹤 6.6 年時，心血管事件的絕對過剩風險約為每 10,000 人年 **8.75 例**，死亡則約 **7.36 例**。這些是觀察性關聯，不能單獨證明輕度血糖異常就是全部因果來源，但足以支持更積極的整體風險評估。

糖耐量異常（impaired glucose tolerance, IGT）的風險訊號通常比空腹血糖異常（impaired fasting glucose, IFG）更強：投影片列出的複合 CVD 相對風險為 **1.30 vs. 1.13**，冠心病 **1.20 vs. 1.10**，卒中 **1.20 vs. 1.06**，全因死亡 **1.32 vs. 1.13**。因此，若 FPG 或 HbA1c 已落在糖尿病前期範圍，OGTT 可協助辨識 IGT；但講者也承認其耗時、需空腹，實務上並不容易普遍執行。

最高風險者包括已有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、IGT、多重危險因子、南亞裔族群，以及有妊娠糖尿病病史者。投影片亦呈現女性相對於男性較大的風險增幅（**56% vs. 24%**），但這是分層觀察結果，不宜解讀成個人的絕對風險。糖尿病前期階段已可見視網膜病變約 **7.9%**、周邊神經病變 **7.5%–16%**、慢性腎臟病 **9.7%**；這些比例來自不同研究與定義，重點是併發症可能早於糖尿病確診，而不是每位患者都會循相同軌跡進展。

### 篩檢與 PREVENT 心血管風險評估

ADA 2026 建議成人自 **35 歲**開始普遍篩檢；較年輕者若 BMI ≥25 kg/m²（亞裔 ≥23 kg/m²）且有家族史、高風險族群、CVD、高血壓、血脂異常、多囊性卵巢症候群、缺乏運動、黑色棘皮症、代謝相關脂肪性肝病、HIV、妊娠糖尿病史或相關藥物暴露，則應提早檢查。已有糖尿病前期者每年追蹤，有妊娠糖尿病史者每 **1–3 年**追蹤。

2026 ACC/AHA 血脂指引採用 AHA **PREVENT equations** 進行初級預防評估。此模型以超過 **660 萬名**當代美國成人資料建立，為性別特異、無種族變項的模型，納入 eGFR，並可選擇加入 HbA1c 與尿白蛋白／肌酸酐比；預測範圍也由 ASCVD 擴至總 CVD（含心衰竭），並處理非心血管死亡的競爭風險。相同風險輪廓下，PREVENT 的 ASCVD 估計可比舊有 pooled cohort equations 低 **40%–50%**，可能改變 statin 治療門檻，因此不能把新舊分數直接互換。

### 生活型態介入與大慶長期追蹤

DPP 顯示，強化生活型態介入使糖尿病發生風險相對降低 **58%**，metformin 降低 **31%**；其對應發生率分別約為每 100 人年 6.2 與 3.2 例。追蹤 21 年後，生活型態組仍有 **24%** 的風險降低，並增加約 **3.5 年**無糖尿病存活。實務核心是結構化支持、每週至少 150 分鐘活動，以及約 7%–10% 的減重目標，而不是一次性的衛教。

大慶研究 30 年追蹤中，生活型態介入與較少 CVD 事件（HR **0.74**）、CVD 死亡（HR **0.67**）、全因死亡（HR **0.74**）及微血管併發症（HR **0.65**）相關，平均壽命增加 **1.44 年**；心血管獲益要到 23 年以上才達統計顯著，凸顯長期維持的重要性。<u>這些資料的臨床訊息不是短期數字立刻改善，而是必須把可持續的生活型態支持視為長程治療。</u>

### 回復正常血糖：重要目標，但避免過度因果化

2026 年發表的 DPPOS 與大慶研究事後分析，將糖尿病前期緩解定義為追蹤中回復正常血糖。達到緩解者後續心血管死亡或心衰竭住院風險較低：DPPOS 20 年資料 HR **0.41**，大慶 30 年資料 HR **0.49**；至少一次緩解的合併估計為 HR **0.43**。大慶軌跡分析也顯示，回復正常糖耐量者的 24 年 CVD 累積發生率為 **45.1%**，進展為糖尿病者為 **64.5%**；微血管併發症則為 **16.5% vs. 36.8%**。

然而，這是既有試驗隊列的**事後、非隨機緩解比較**，仍可能受到基線健康、介入反應與其他治療差異影響，不能據此斷言「讓血糖正常化本身」必然造成上述幅度的硬終點下降。較妥當的轉譯是：<u>除了延緩糖尿病進展，也可將回復並維持正常血糖列為具臨床意義的治療目標，同時持續處理體重、血壓、血脂、吸菸與既有 CVD。</u>

### 藥物治療必須對準適應症與風險

Metformin 尚未獲美國 FDA 核准作為糖尿病前期適應症，但 ADA 建議可考慮用於高風險者，尤其年齡 25–59 歲、BMI ≥35 kg/m²、FPG ≥110 mg/dL、HbA1c ≥6.0% 或曾有妊娠糖尿病。投影片另列出 PI3Kα inhibitor 與高劑量 glucocorticoid 相關高血糖的預防情境；這些屬特定用藥情境，不能泛化為所有糖尿病前期患者。長期使用 metformin 時應留意 vitamin B12。

減重藥物並非以「糖尿病前期」本身取得適應症；若患者同時符合肥胖或肥胖相關疾病的治療條件，tirzepatide、semaglutide、liraglutide 或其他核准體重管理療法所帶來的減重，可能連帶改善血糖風險。選藥仍須依核准適應症、禁忌症、可負擔性與個別風險，而非只因 HbA1c 落在糖尿病前期範圍就使用。

SELECT 隨機試驗納入 **17,604 名** BMI ≥27 kg/m²、已有 CVD 且無糖尿病的成人；semaglutide 2.4 mg 每週皮下注射相較安慰劑，在平均 39.8 個月追蹤中使 MACE 由 8.0% 降至 6.5%（HR **0.80**）。結果支持其在「過重／肥胖、已有 CVD、無糖尿病」這個特定族群的心血管效益；不同基線 HbA1c 與 HbA1c 變化下效果一致，但不能由此推論所有糖尿病前期患者皆應接受 semaglutide，也不能把完整效益機制簡化成完全與體重無關。

### 綜合心血管風險管理

血糖改善不能取代傳統風險因子處理。Statin 可能小幅增加新發糖尿病，但投影片估計其整體效益約為每造成 1 例糖尿病，可預防超過 4 例心血管事件；因此不應只因糖尿病前期而停用或迴避 statin。血壓目標通常為 **<130/80 mmHg**，ACE inhibitor 或 ARB 尤其適合合併 albuminuria 者；對 β-blocker 與高劑量 thiazide 應注意代謝影響，而不是在有明確心血管適應症時一概避免。Aspirin 不作例行初級預防，須個別衡量 ASCVD 與出血風險。

IRIS 試驗針對近期卒中或 TIA、具胰島素阻抗但無糖尿病者，pioglitazone 45 mg 使卒中或心肌梗塞風險下降（HR **0.76**），也降低糖尿病進展（HR **0.48**）；但體重增加、水腫與骨折風險限制其適用性。這是特定次級預防族群的證據，不能推廣成一般糖尿病前期常規處方。

### 現場問答與實務結論

被問到 DPP 未顯示明確心血管改善，是否與進展為糖尿病後接受具心血管保護的藥物有關時，Naik 醫師回到本講核心：應更早介入，並把回復正常血糖視為目標；William Herman 醫師表示同意。Herman 也提醒，多數 National DPP 納入的是過重或肥胖且有其他風險者，因此對正常體重糖尿病前期患者再減重的效益，證據仍不清楚。

終場 panel Q&A 延伸至第 1 型糖尿病預防。Carmella Evans-Molina 指出 teplizumab 的反應具異質性，快速進展至 stage 3 雖非 TN10 的典型病程，仍可能發生，且需要更多真實世界資料。Chantal Mathieu 說明，監管機構仍在討論如何把 C-peptide 與 CGM 指標結合為具說服力的疾病修飾療法終點；Herman 則指出 DPP 十年分析顯示具成本效益，但 National DPP 的真實世界成本效益仍在 CDC REALITY 計畫中評估。

講者最後將流程濃縮為：35 歲起或依風險提早篩檢、區分 IFG 與 IGT、使用 PREVENT 評估總心血管風險、以可持續生活型態介入為第一線、對高風險者個別考慮 metformin 與其他有明確適應症的治療、積極管理血壓與血脂，並每年追蹤。**糖尿病前期並不良性；早期行動的目的不只是延後糖尿病，也是在可逆窗口內降低整體心血管風險。**