# 與近期開始使用 tirzepatide 相關的致死性爆發性壞死性胰臟炎（Fatal, Fulminant, Necrotizing Pancreatitis Associated With Recent Tirzepatide Initiation）

- **會議／場次：** ENDO 2026／SY31 — Clinical Pearls from JCEM Case Reports
- **短講：** SY31-03
- **講者：** Krista N. Grennan, MD

## 整理稿

### 病例背景：低劑量、少數幾次給藥後發病

Krista N. Grennan 醫師報告一名 **64 歲女性**，病史有 hyperlipidemia 與 class 1 obesity，BMI **30.67 kg/m²**，沒有 diabetes。她因突然發作的劇烈 epigastric pain、diaphoresis、diarrhea 與 chills 到急診；近期為減重開始 **tirzepatide 2.5 mg weekly**，最後一次給藥在入院前 4 天，家屬估計總共只使用 **2–4 劑**。

患者沒有已知 gallbladder、gallstone、biliary disease 或 pancreatitis 病史，也沒有近期腹部外傷。長期使用 **simvastatin 20 mg daily** 與 **escitalopram 10 mg daily**，多年未調整劑量，也未服用非處方補充品。飲酒量約每週 3 天、每次 1–2 杯 wine，家屬再次確認沒有 binge drinking 或 alcohol use disorder。

演講引用的背景資料估計 tirzepatide 使用者 acute pancreatitis 發生率約 **0.39%**，並指出各劑量試驗中與嚴重 adverse effects 相關的死亡比例 ≤1%。但這些群體數字不能直接轉換成「本病例由藥物造成」的機率；本報告的標題刻意使用 **associated with**，而非證實單一藥物因果。

### 入院時已是急性胰臟炎與早期壞死

患者到院時 afebrile，心率 **98 bpm**、呼吸 **22/min**、血壓 **167/66 mmHg**、室內空氣 SpO₂ 96%，可正常溝通，但已符合部分 systemic inflammatory response syndrome（SIRS）條件。腹部檢查有 diffuse upper abdominal tenderness 與 guarding。

初始 hemoglobin **17.7 g/dL**、hematocrit **53.8%**，顯示 hemoconcentration；leukocytes **18.9 × 10⁹/L**，lipase **8195 U/L**。AST 30 U/L、ALT 32 U/L、total bilirubin 0.4 mg/dL，triglycerides **147 mg/dL**，沒有 transaminitis、hyperbilirubinemia 或 hypertriglyceridemia。CT abdomen/pelvis 顯示 peripancreatic／paracolic fluid，以及 pancreatic body 異質性、局部明顯減少的 enhancement，符合 acute pancreatitis 並疑似早期 partial necrosis。

Ranson score 為 **3**，對應約 15% predicted mortality；BISAP score 為 **2**，但入院時沒有 chest radiograph 可判斷 pleural effusion，因此評分受限。初期處置是 IV fluids 與 analgesia。<u>風險分數只是入院時快照；本例在 24 小時內快速惡化，說明不能以早期分數取代連續的器官功能與影像監測。</u>

### 第 2 天：胰臟廣泛壞死與多器官衰竭

第 2 天上腹痛加劇且無法進食，AST 升至 **2194 U/L**、ALT **1559 U/L**。Repeat CT 顯示 pancreatic body、neck 與部分 head 缺乏 parenchymal enhancement，壞死與周邊發炎液體均較前惡化；肝、腎、adrenal glands 與 small intestine 亦出現與全身低灌流相符的異常 enhancement。Chest CT 顯示雙側 small-to-moderate pleural effusions、diffuse ground-glass opacities 與 bibasilar atelectasis。

患者因 acute hypoxemic respiratory failure 轉入 ICU、接受 intubation 與 mechanical ventilation，並因 distributive shock 同時需要 **norepinephrine、vasopressin、phenylephrine、angiotensin II**。當晚 hemoglobin 降至 **9.7 g/dL**、platelets **81,000/µL**，pH **7.264**、bicarbonate **19.7 mEq/L**、corrected calcium **7.5 mg/dL**、ionized calcium **3.6 mg/dL**、lactate **12.3 mmol/L**，整體高度懷疑 disseminated intravascular coagulation（DIC），因此給予 packed red blood cells 與 platelets。

入院 urinalysis 原為陰性，但後續 urine culture 長出 ***Enterococcus faecalis***，抗生素擴大為 **amikacin、meropenem、vancomycin**。同時出現 oliguria，需 continuous renal replacement therapy（CRRT）。這項感染證據與全面性 shock 是重要共存因素，不能在因果推論中被忽略。

### 第 3 天死亡與 autopsy 證據

第 3 天 coagulation studies 進一步支持 DIC：prothrombin time **114.7 seconds**、INR **9.9**、aPTT **76 seconds**、fibrinogen **94 mg/dL**、D-dimer **12,496 ng FEU/mL**。腹部膨脹與 intra-abdominal pressure 上升，並出現 asymmetric pupils；團隊啟動 stroke protocol，但患者在前往 CT 的途中發生 asystole。因既有 DNR 指示，未進行 resuscitation。Autopsy 證實 **necrotic pancreas with surrounding fat necrosis**。

常見替代病因中，triglycerides 與 bilirubin 正常，病史沒有 gallstone、biliary disease、既往 pancreatitis、重度飲酒或近期藥物調整；tirzepatide 的時間關係因此值得高度警覺。另一方面，這仍是一篇 case report，且後期有 *E. faecalis* culture positivity、DIC、shock 與全身 hypoperfusion。<u>最精確的結論是「近期 tirzepatide initiation 後發生致死性壞死性胰臟炎」，而不是由單一病例證明 tirzepatide 必然造成此事件。</u>

因果判讀還必須注意時間順序：胰臟炎與早期壞死在感染培養結果出現前就已由症狀、lipase 與 CT 證實，因此後來的感染不能完整解釋最初發病；但感染、休克與凝血異常可能加速其後的多器官崩解。這正是病例報告能提出警訊、卻不能單獨量化藥物風險的原因。

### Steven E. Kahn：通報罕見事件，也要保留分母

Steven E. Kahn 醫師把重點放在 pharmacovigilance。遇到這種嚴重 suspected adverse event，美國臨床人員應透過 **FDA MedWatch** 主動通報，其他國家也應使用相應系統；只有累積個案，監管機構才有機會判斷是否形成真正的 safety signal。

他同時提醒自發通報存在 reporting bias：臨床上會通報 pancreatitis，卻不會逐一通報所有未發生 pancreatitis 的使用者，因此個案數不能直接提供 incidence 或 relative risk。Incretin therapy 可見無症狀 amylase／lipase 上升，但 tirzepatide 的 meta-analysis 並未一致證實 pancreatitis risk 顯著增加；兩者都必須與這個罕見、嚴重的病例一起看，而不能只挑其中一面。

對既往曾有 pancreatitis 的患者，Kahn 醫師表示他個人傾向不再使用這類藥物，但也明確承認目前仍有爭議，這不是由本病例新建立的絕對禁忌。他也提到近期主要與 semaglutide 暴露相關的 nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy（NAION）訊號，並不確定是否能外推到其他 single、dual 或 triple agonists；若用藥早期出現突然單眼無痛性視力喪失、視野缺損、色覺改變或 blurred vision，應立即接受眼科評估。

### 臨床帶回訊息

Tirzepatide 對 diabetes 與 obesity 具有重要療效，但效益不代表沒有罕見傷害。開始治療前應確認 indication、review pancreatitis／gallbladder／alcohol／concurrent medication 等背景，討論可行的 lifestyle intervention，並以 shared and informed decision-making 說明已知效益、常見副作用、罕見嚴重事件與需要立即就醫的症狀。

本場次因時間不足沒有 audience Q&A；Grennan 的病例報告後直接進入 Kahn 的專家評論。兩人的共同訊息不是否定 incretin therapy，而是把 **個別風險評估、早期警訊辨識、嚴重事件通報與不誇大單一病例因果性** 放在同一套安全框架中。