# 第 1 型糖尿病的脂肪量過多與異常分布：病理與臨床後果（Fat Mass Excess and Abnormal Distribution in T1D: Pathological and Clinical Consequences）

- **會議／場次：** ENDO 2026／Obesity in Type 1 Diabetes: A Rising Immunometabolic Emergency（SY38）
- **短講：** SY38-03
- **講者：** Renata Risi, MD（Sapienza University of Rome）

## 整理稿

### 肥胖已成為第 1 型糖尿病的重要臨床挑戰

Renata Risi 醫師指出，第 1 型糖尿病（type 1 diabetes, T1D）患者過去常被視為身形偏瘦，但全球超過 60,000 人的統合資料顯示，過重與肥胖同樣快速增加。1980 至 2020 年間，T1D 兒童及青少年的過重與肥胖合併盛行率約達 **30%**，成人約達 **50%**；換言之，門診中大約每 3 位兒童便有 1 位、每 2 位成人便有 1 位受到影響。

義大利 AMD Annals 資料庫超過 30,000 名糖尿病門診患者的橫斷面、未調整分析顯示，不論男性或女性，T1D 合併肥胖者通常年齡較大、病程較長，血糖及血脂表現較差，高血壓較常見，腎功能也較差，糖尿病相關併發症的盛行率較高。這些結果呈現的是群體關聯，不能單獨證明肥胖造成所有差異。

除了一般致胖環境，T1D 還有疾病與治療特有的體重增加因素，包括強化胰島素治療造成的周邊高胰島素血症、低血糖及對低血糖的恐懼所引發的防禦性進食，以及運動時避免低血糖的困難。持續皮下胰島素輸注與新型糖尿病科技雖改善生活彈性，也可能改變飲食與活動模式。<u>因此，T1D 的體重管理必須同時兼顧低血糖安全、胰島素劑量、飲食行為與身體活動，不能只套用一般減重處方。</u>

### T2D 的 adiposopathy 模型不能原封不動套用於 T1D

在第 2 型糖尿病（type 2 diabetes, T2D）的典型脂肪組織病變（adiposopathy）模型中，致胖環境促使脂肪組織擴張；當儲存能力超出負荷，脂質溢流會活化免疫細胞、形成代謝性發炎，並沉積於肝臟、心臟與胰臟等器官，進一步促成內皮功能異常與心血管疾病。

講者認為，將這套模型轉移到 T1D 時至少有四項限制。第一，自體免疫糖尿病本身高度異質，不同 endotypes 在發病年齡、遺傳背景、免疫特徵、殘存 C-peptide 與 BMI 上均可能不同；成人潛伏自體免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults, LADA）便常有較高 BMI。第二，T1D 的心血管風險除了肥胖、胰島素阻抗與 lipotoxicity，也受到 glucotoxicity、血糖波動、低血糖、糖尿病腎病與 cardiac autoimmunity 等多重因素影響。第三，T1D 的脂肪累積量與解剖分布可能不同於 T2D。第四，即使沒有肥胖或明顯內臟脂肪，T1D 仍可能出現多器官胰島素阻抗。

### 相同 BMI 下，自體免疫糖尿病的脂肪分布可能較有利

Sapienza University 的研究納入 **93 名**糖尿病患者，T1D、LADA 與 T2D 各 31 名，並依年齡、性別與 BMI 配對。受試者接受雙能量 X 光吸收儀（DXA）、肝臟 MRI 與 MR elastography。相同 BMI 下，T1D 與 LADA 組的總脂肪量及內臟脂肪均低於 T2D 組；肝脂肪變性盛行率分別為 **0%、3.2% 與 54.8%**，自體免疫糖尿病組的肝臟硬度也較低。

在 T2D 組，內臟脂肪與肝脂肪變性及肝臟硬度有顯著關聯；在自體免疫糖尿病組則未見顯著關聯。這不代表 T1D 不會發生異位脂肪或肝病，而是顯示脂肪分布與器官效應可能不同，且仍須更大型研究確認。

其他以生物電阻抗分析（BIA）進行的研究，以及講者團隊小型、依年齡、性別與 BMI 配對的 DXA/BIA 研究，也觀察到 T1D 患者的體脂肪與估算內臟脂肪較低、骨骼肌指數或肌肉量較高。不過講者對肌肉量結果較為審慎，因 DXA 或 BIA 可能受到骨骼肌 glycogen 與水分狀態影響；她對體脂肪比例較低的結果較有信心。

可能機制包括較嚴謹的飲食與生活型態、皮下外源性胰島素形成的相對門脈低胰島素血症與周邊高胰島素血症、較高的靜止能量消耗，以及尚未被充分研究的脂肪組織自體免疫。這些都仍是待驗證的解釋，不能視為已確立的保護機制。

### 胰島素阻抗可在脂肪量相近時遍及肝臟、肌肉與脂肪組織

一項青年研究納入 **35 名 T1D** 與 **22 名無糖尿病對照者**，兩組在年齡、BMI、青春期階段、身體活動、內臟脂肪與肝脂肪上配對，再接受 hyperinsulinemic-euglycemic clamp 與穩定同位素 glucose、glycerol tracer 評估。

夾鉗期間，T1D 組的內生性 glucose production 較高，表示肝臟胰島素敏感性較差；glucose metabolic clearance 較低，表示周邊 glucose uptake 受損；血中 free fatty acid 與 glycerol rate of appearance 較高，則支持脂肪組織抑制脂解的反應較差。這些差異在 BMI、內臟脂肪、lean mass 與身體活動相近的情況下仍存在，顯示 T1D 的胰島素阻抗不能只用肥胖解釋。

講者提出的可能因素包括胰島素缺乏伴隨相對高 glucagon、皮下給藥造成的相對門脈低胰島素與周邊高胰島素，以及自體免疫和全身性發炎。其代謝後果可能涵蓋肝臟 glucose output 增加、脂肪組織 lipolysis 與 free fatty acid 釋放增加，以及骨骼肌 glucose oxidation 降低與脂質處理異常，進而形成 glucolipotoxicity、粒線體功能異常、氧化壓力與系統性胰島素阻抗；合併肥胖時，這些機制可能更加明顯。

### 中心性與異位脂肪比 BMI 更接近臨床風險

法國 SFDT1 佇列納入 **1,482 名 T1D** 患者，以 Steno Type 1 Risk Engine 估算心血管風險。BMI 單獨呈現的風險辨識能力不如中心性肥胖；腰圍身高比（waist-to-height ratio, WHtR）超過 **0.5** 後，在男性與女性均與較高的估算心血管風險呈直接關聯。這是與風險估計值的關聯，並非已驗證的 T1D 事件預測切點。

在義大利 80 名 T1D 患者的 DXA 研究中，講者團隊以「上半身對下半身脂肪沉積指數」作為異位脂肪的替代指標；中、高心血管風險組的指數較不理想。另一項納入 **44 名自體免疫糖尿病**與 **99 名 T2D** 患者的研究發現，雖然 T2D 的總體脂肪較多，但自體免疫糖尿病合併 cardiac autonomic neuropathy 者，內臟脂肪、軀幹脂肪與 trunk-to-leg fat-mass ratio 均高於未合併者。

大型佇列中，「double diabetes」意指 T1D 同時具備肥胖、高血壓與 dyslipidemia 等 metabolic syndrome 特徵。即使在 HbA1c <7% 的亞組，其微血管與大血管併發症盛行率仍高於典型較瘦的 T1D；但這類觀察性比較仍須考慮其他共存風險因子。

DCCT/EDIC 的 **1,227 名**參與者依 BMI 與 estimated glucose disposal rate（eGDR）分為 metabolically healthy non-obesity、metabolically healthy obesity、metabolically unhealthy non-obesity 與 metabolically unhealthy obesity。代謝不健康的兩組與較多微血管併發症，以及 peripheral artery disease、coronary artery calcification 等大血管結果相關；首次心血管事件與 MACE 的累積風險以 metabolically unhealthy obesity 最高，其次為 metabolically unhealthy non-obesity。

瑞典 National Diabetes Register 的 **17,050 名 T1D** 患者中，全因死亡比例隨 eGDR 降低而呈階梯上升：eGDR <4.00、4.00–5.99、6.00–7.99 與 ≥8.00 mg/kg/min 各組約為 **15%、11%、6% 與 1%**。這支持較嚴重胰島素阻抗與較高死亡率相關，但不能僅憑這項觀察性結果推論因果。

### 臨床結論與待回答問題

T1D 合併肥胖已十分常見，而 T2D 的 adiposopathy 模型不足以完整解釋自體免疫糖尿病。T1D 的體組成可能較有利，但這種表現型不會消除異位脂肪與胰島素阻抗所伴隨的心血管風險。<u>臨床上應超越 BMI，同時關注中心性脂肪、異位脂肪、代謝健康狀態與每公斤每日胰島素總量。</u>

仍待釐清的問題包括：哪些生物因子決定 T1D 的體組成表現型；不同脂肪 depot 對胰島素阻抗與心血管風險的影響；不同自體免疫糖尿病 endotypes 是否有不同脂肪病理；以及減少脂肪量、改善骨骼肌功能能否真正降低心血管事件與死亡率。

### 現場問答與場次總結

#### 是否有比 metabolic syndrome 更早的風險指標？

座長詢問，當患者尚未符合 metabolic syndrome 時，能否以早期上半身脂肪堆積辨識高風險者。Risi 醫師回答，T2D 已有 BMI >30 kg/m² 等常用界線，但 T1D 尚無專屬的風險切點；不同 BMI 的風險轉折可能受其他因素影響，需要大型 population studies，且結果將影響未來藥物策略。

#### 性別差異

座長提到女性糖尿病患者的心血管疾病風險增幅約達五倍，詢問是否有性別差異。講者說，本次展示的病例對照研究已依性別配對，因此設計上排除了性別效應，仍需大型人口研究回答。

#### 外源性胰島素、給藥途徑與 insulin sensitizer

聽眾詢問周邊外源性高胰島素是否可能加重胰島素阻抗，並提及過去 intraperitoneal insulin delivery 經驗，以及 metformin 或 thiazolidinediones 在 T1D 的研究可能性。Risi 醫師強調，T1D 是胰島素缺乏疾病，胰島素是維生治療，完善的胰島素治療與糖尿病科技皆和較佳長期心血管結果相關。臨床與研究應更注意**每公斤每日胰島素總量**；過重或肥胖者若需求上升，可能加劇周邊高胰島素血症，可透過營養、身體活動與適當藥物策略降低需求，但她沒有在此提出特定 insulin sensitizer 的治療建議。

#### 如何辨識沒有典型脂肪堆積的高風險者？T1D 是否會有 MASLD？

講者提醒，目前體組成結果來自小型研究；相同 BMI 下，T1D 的體脂肪表現看似較有利，但肌肉量測量可能受 glycogen 與水分影響。她認為異位脂肪仍是辨識胰島素阻抗與高風險個案的重要線索；這段回答並未提供 T1D 發生 MASLD 的確切盛行率或排除標準。

#### 體重波動與糖尿病腎病

對於體重波動是否增加 T1D 糖尿病腎病風險，講者表示體重波動在一般肥胖醫學可能有重要影響，但 T1D 的證據仍非常有限，現階段無法下定論。

場次最後，座長將三場演講歸納為減少過多熱量暴露、恢復更接近生理性的門脈胰島素輸送，以及進一步研究自體免疫與脂肪組織的雙向關係；未來臨床試驗也應更精確記錄飲食攝取。