Building a Multidisciplinary Model for Behavior Change in Cardiometabolic Health

建構心臟代謝健康行為改變的多專業照護模式

會議開場：從「病人為何不照做」轉向「照護系統如何真正支持病人」

本場一開始先說明 ADA 作為 accredited provider 的教育政策：所有教育活動都必須維持平衡性、獨立性、客觀性與科學嚴謹性；講者需揭露利益關係，且講者的想法與意見不必然代表 ADA 立場。現場也提醒可拍照、手機靜音，並強調時間寶貴，隨即進入主題。

主持人 Lucia M. Novak 先介紹自己的臨床背景：她是成人健康護理師（adult health nurse practitioner），並具備進階糖尿病管理認證（BC-ADM）。她是華盛頓 DC 都會區諮詢公司 Diabeciti 的總裁，目前任職於馬里蘭州 Montgomery 與 Prince George’s counties 的私人成人內分泌診所 Capital Diabetes and Endocrine Associates，同時也是 Capital Health and Metabolic Center 的共同執行主任；該中心是一個針對肥胖症及其相關心腎代謝併發症的整合型肥胖照護計畫。

本場主題聚焦在「如何為心臟代謝健康中的行為改變建立多專業模式」，核心學習目標包括：檢視為何數十年來泛用型生活型態處方（generic lifestyle prescriptions）在真實世界心臟代謝照護中反覆失效；描述護理師、內分泌科、行為健康與運動生理學在個別化、以人為中心照護中的不同與重疊貢獻；找出降低障礙、處理心理負擔、支持可持續自我管理的實務策略；並將創傷知情（trauma-informed）、體重包容（weight-inclusive）的溝通工具整合進日常跨專業臨床互動。

Lucia 將問題放在非常大的臨床脈絡中：臨床工作者都很清楚，心臟代謝疾病（cardiometabolic disease） 是所照護族群罹病與死亡的主要驅動因素。這個範疇包括第 2 型糖尿病、肥胖症、高血壓、血脂異常、腎臟病、動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）等。現在的藥物工具箱比過去任何時候都更完整、更強大；然而，真實世界的治療結果仍然常常低於這些療法在理論上或臨床試驗中所承諾的效果。

過去數十年，臨床界對此的慣性反應往往是把焦點放在「病人行為」上：
為什麼他們不遵從？
為什麼他們不照我們說的做？
我們要如何讓他們改變？

Lucia 強調，這些其實是錯誤的問題。心臟代謝疾病不是意志力不足，也不是動機不夠；它是生物學、心理學、社會與環境因素交織而成的複雜慢性疾病狀態。多年臨床經驗已經清楚顯示：若只是給出沒有個別化、沒有持續支持的泛用型生活型態建議，這些建議就是不會奏效；而且即便臨床人員出於善意，這樣的做法也已經失效很久。

因此，真正應該問的不是「我們如何讓病人改變」，而是：

為什麼數十年來的生活型態與運動處方，在真實世界心臟代謝照護中一再無法達標？
如果要建立真正能與病人當下處境相遇的照護，會是什麼樣子？

要回答這些問題，需要一場豐富、細緻、跨專業的討論。這樣的照護必須包括：個別化治療、讓病人能接觸受過訓練的專業人員、建立系統性的轉介路徑、辨識並處理醫療與健身場域中的污名、拆解環境與社經障礙、消除破碎化追蹤，以及面對專家指引建議與病人真實生活中可近性、可負擔性之間的落差。

與談專家與團隊角色：每個專業都不可替代，但必須整合

本場與談者各自代表心臟代謝照護團隊中不同但互補的角色。Lucia 強調，每一個專業都獨立重要；但對病人而言，真正能讓自我管理成功的，是這些專業是否被整合成「全人、以人為中心」的照護。

本場列名講者包括：Dr. Mahima Gulati, MSc, ECNU, FACE, Dip ABLM；Dr. Robyn O. Pashby, PhD；Dr. Renee J. Rogers, PhD, FACSM, FTOS；主持人為 Ms. Lucia M. Novak, MSN, CRNP, ANP-BC, BC-ADM。

Mahima Gulati 是 University of Connecticut School of Medicine 位於 Farmington, Connecticut 的內分泌科醫師，同時具備生活型態醫學（lifestyle medicine）認證。她是醫學院副教授，負責本科醫學教育（UME）的 lifestyle medicine 課程，也主導內科住院醫師、家庭醫學住院醫師、藥學住院醫師與內分泌 fellow 的 GME lifestyle medicine 培訓。

Robyn O. Pashby 是臨床健康心理學家，具有 medical psychology 與 clinical psychology 的雙軌博士訓練。她在華盛頓 DC 經營團體健康心理學診所 Health Psychology Partners。她也任職於 Obesity Action Coalition 全國董事會並主持其 mental health committee，同時參與 The Obesity Society 的 clinical practice committee，以及 ADA 的 obesity and weight management advisory committee。

Renee J. Rogers 是 University of Kansas Medical Center 的 senior scientist，訓練背景為運動生理學（exercise physiology）。她整個職涯都在肥胖症治療領域工作。她一開始就坦白說，自己過去很長一段時間也可能「錯誤地開立運動處方」，因此非常期待這場對話。她也與 The Obesity Society 及 American College of Sports Medicine（ACSM）合作，致力於改變病人取得合格、受訓運動專業人員支持的障礙。

內分泌科的角色：藥物治療之外，必須重新設計生活型態治療的「給藥媒介」

Lucia 先請 Mahima 說明內分泌科在團隊中的角色，並分享一個「有效治療加上團隊支持後，改變了原本可能性」的臨床經驗：她如何辨識缺口，又如何填補缺口。

Mahima 的回答從系統層面開始。她指出，大家在臨床上都能感受到，目前的醫療系統並不是為了最佳化管理慢性疾病而設計。系統破碎、各自為政、缺乏協同。作為內分泌科專科醫師，她很早就發現，若照護主要是在 20 分鐘回診或 40 分鐘新病人門診中提供藥物治療，那其實非常不完整。

她後來開始思考，生活型態治療到底應該如何「給予」或「施行」。她用一個藥物比喻說明：例如 testosterone 是脂溶性分子，因此注射時理想上會放在油性介質中，而不是水性介質。換句話說，治療本身需要合適的媒介。

同樣地，生活型態治療不能被放進 20 分鐘匆忙門診這個媒介中施行。這個媒介不合適，因此效果自然不會好。

她因此開始學習並建立 medical group visits / shared medical appointments（共享醫療門診），甚至發展出 lifestyle medicine 部門。這類門診提供不同型態的 session，讓提供者真正有機會施行生活型態治療：更多時間、更多接觸、同一群病人共同參與。這些病人不一定有相同疾病，但他們有相同目的：處理慢性疾病、改善生活與健康。

Mahima 強調，慢性病照護對提供者與病人都可能非常孤獨。當系統能把人連接起來時，事情就不同了：病人彼此連結，提供者彼此連結，內分泌科、營養師、運動生理師、睡眠專業人員、行為治療師必須在同一頁上。這才是慢性病照護需要的結構。

她目前已在兩個不同健康系統推行 shared medical appointments，也逐漸取得不同部門的支持。她舉例，最近才收到睡眠醫學 fellowship program director 的 email，睡眠醫學 fellow 將開始到 lifestyle medicine clinics 輪訓。這代表要真正創造不同的實施模式與照護交付模式，需要跨部門、跨訓練系統的投入。

關鍵在於：病人需要時間，提供者也需要時間。不能在趕時間的情況下完成這些事。20 分鐘內若同時要撲滅急性問題、處理藥物、理解社會健康決定因素（social determinants of health）、探索病人的內在動機、談睡眠不足、晚間螢幕暴露、壓力因應策略等，幾乎不可能。shared model 的價值，就是讓病人進入一個「村落」或社群，在共同目的下逐步往更高層次的健康目標前進。

共享醫療門診與支持性環境：DPP、Look AHEAD 與臨床實作之間的落差

Robyn 接著補充，心理學中的 group therapy 與 shared medical appointments 不完全相同。心理治療團體中，病人可能揭露非常個人、私密、深層的內容，而這些揭露在團體中的接收方式可能有很大差異。因此，多數心理服務仍是個別治療；但這也成為照護可近性的障礙。她坦言自己的時程多年來一直滿載，無法再收更多病人，這正是現實問題。

Renee 則從生活型態介入研究角度指出，糖尿病照護中最重要的大型生活型態研究，例如 Diabetes Prevention Program（DPP）、Look AHEAD 等，其實在設計上都高度依賴共享或團體式介入。這些研究的結果常被視為臨床標準，但當我們將其轉譯到一般臨床時，常常忘記這些研究包含很多支撐元素：參與誘因、密集追蹤、有人負責確保病人出席、研究團隊為招募與保留病人而投入大量努力。

即使暫時把研究誘因與研究團隊資源放到一旁，這些研究中的支持性環境本身就非常強大。它不是只告訴病人「你應該做什麼」，而是能討論「為什麼」、「怎麼做」、「你觀察到了什麼」。甚至像 Memorial Day 這樣的節日後，團體可以一起談：「那對你來說是什麼感覺？」這種同儕支持與共同討論，是許多病人真正能持續實作的力量。

病人支持團體往往能幫助病人彼此分享如何突破照護障礙。今天社群媒體、線上群組與聊天社群也在其中扮演重要角色；雖然有利有弊，但它們確實提供病人連結與合作的機會。

健康心理學的角色：不是「叫病人改變行為」，而是理解行為背後的脈絡

Lucia 轉向 Robyn，提出一個非常實際的問題：若不能真正認識病人這個人，就很難觸及代謝疾病的根源。病人帶著自己的出身、生命史、照護經驗、污名經驗走進診間；很多人一開始雙手交叉，好像在說：「這個年輕人又要告訴我什麼我沒聽過的事？」臨床人員通常沒有時間深入創傷史。那麼，心理學家如何發現這些深層因素？一般臨床人員又能如何嘗試？

Robyn 半開玩笑地說，若要濃縮答案，大概就是「10 年研究所訓練」。但若要簡化，第一個答案就是：關係（relationship）。

她說，即使每週看同一位病人長達五年，也可能有一天病人才走進來說：「我有件事要告訴你。」也就是說，即使在穩定、長期、明確設定為安全空間的治療關係中，病人仍可能需要多年才打開某些門。這與一般醫療關係、健身專業關係都不同。病人走進心理治療時，通常已預期那是一個可談最深傷口的地方；即便如此，也常需要很久。

因此，把「在短時間門診中挖出創傷根源」當成一般臨床人員的任務，其實負擔太大，也未必合適。更重要的是，即便病人在短門診中說出很深的創傷，臨床人員可能也沒有足夠時間與架構處理它。

Robyn 將心理健康在肥胖症與心臟代謝照護團隊中的角色分成兩大面向。

1. 治療病人本身帶來的心理與精神健康議題

憂鬱症與肥胖症、糖尿病高度共病。其路徑可能包括糖尿病痛苦（diabetes distress）、羞恥、污名、童年逆境經驗（adverse childhood experiences, ACEs）等。許多住在較大身體中的病人也有飲食失調或完整的 eating disorder，卻從未被評估。原因之一是偏見：很多人誤以為體型較大的人不可能有 restrictive eating。事實上這並不正確，但在短門診中，臨床人員很容易直接跳過這個問題，導致病人多年被誤診或漏診。

ADHD、executive function 困難與其他 neurodiversity，在肥胖症與糖尿病等慢性病族群中也非常常見。這些不只表現為衝動控制問題，也影響日常自我管理能力：規劃餐點、去超市、記得購物清單、為全家準備同時完成的餐食。對執行功能沒有困難的人來說，這些事情似乎很簡單；但對有執行功能挑戰的人而言，可能變成三趟超市、忘了清單、壓力巨大。

另外，內化的體重偏見（internalized weight bias） 對許多病人而言是深層且創傷性的。當病人雙手交叉坐在診間裡，不一定是生氣，而可能是在躲藏。羞恥對許多肥胖症與糖尿病病人來說是一種長期、慢性的狀態，而且常常從很小的年紀就開始。

2. 作為醫療團隊的顧問，協助團隊理解病人行為

Robyn 認為，心理學其實存在於每一個醫療團隊已經在問的問題底下：

為什麼這位病人停藥？
為什麼病人在體重停滯三週時如此痛苦？
為什麼病人在 GLP-1 receptor agonist 治療下已經減重 17% 或 18%，仍然把自己說成失敗者？
為什麼病人漏打藥、睡不好、又有其他自我管理困難？

這些問題的答案都根植於心理健康與心理學。即使沒有心理師可直接轉介，醫療專業人員仍有責任去理解心理健康專業如何協助自己看見行為的脈絡，並檢視自身在病人「沒有照計畫走」時產生的挫折、偏見與污名。

Robyn 特別強調，心理健康專業的角色遠遠超過所謂 intensive behavioral therapy。心理師不是只是幫病人「少吃多動」。肥胖症與糖尿病也不是「eat less and move more」這麼簡單。

Lucia 對此呼應：臨床人員常說「你只需要運動、減一點重」，但很少真正提供 roadmap。對一位有兩三個孩子、同時做兩份工作的單親媽媽而言，她到底要如何把這些建議放進生活？這才是問題。

她也分享了一個實務工具：可以使用 Psychology Today 網站，輸入病人的郵遞區號、保險、偏好的治療師性別、希望談的主題如體重或更年期等，尋找可能的心理健康專業人員。但更重要的是，如果病人因污名或羞恥而不願接受 behavioral health，臨床人員仍可先向心理健康專業者諮詢：「我該問什麼問題？我該如何處理這個情況？」

運動生理學的角色：在開立運動處方前，必須先評估「身體如何經驗移動」

Lucia 接著請 Renee 說明運動生理師與物理治療的差異，以及如何避免泛用型運動處方，讓目標設定與病人對話更有意義。

Renee 很喜歡 Lucia 用「move」而不是「exercise」這個字。她指出，movement 是 exercise 的起點。我們必須停止把運動當成 one-size-fits-all。可惜的是，臨床指引常讓它看起來像單一處方，於是診間對話常變成：

你有運動嗎？
你開始運動了嗎？
上次你說你要開始運動，後來呢？

這些問題通常出於善意，但 Renee 請大家想一想：上一次你在沒有評估病人的情況下，就直接開立藥物或其他治療，是什麼時候？然而對運動，我們卻經常這樣做。

臨床指引常說，每週需要 150 分鐘身體活動；若目標是增加能量消耗，可能需要每週 200、250、甚至 300 分鐘以上的有氧活動。但 Renee 強調，exercise requires assessment；movement requires assessment。Mahima 前面已指出，20 分鐘門診很難做完整 movement assessment。當然可以轉介物理治療（PT），但除非有疼痛診斷或明確功能問題，轉介也可能困難。因此，與合格運動專業人員合作、知道如何轉介至這些人，非常重要。

她也坦言，reimbursement 是巨大問題，但這正是需要大家共同推動的領域。運動生理學同樣需要長期訓練，才能評估眼前這位患有慢性疾病的個體，而不是只套用標準指引。

最重要的一點是：如果病人有疼痛，叫他運動通常不是第一步。第一步應該是轉介 PT 或 OT，先讓疼痛朝正確方向改善。疼痛也會帶來恐懼，尤其是害怕再次受傷。因此，在說「你需要運動」之前，應先問：

我們準備好了嗎？
移動在你的身體裡感覺如何？
你喜歡或不喜歡哪些身體活動？
你注意到什麼？
你害怕什麼？

這樣的對話與「你應該開始運動」完全不同。

Renee 目前正在做 GLP-1-based therapies、body composition changes 與 exercise role 相關研究。現在很多人都在談 resistance training；許多臨床人員可能會對正在使用 GLP-1 的病人說：「你現在需要開始阻力訓練。」但在她的質性研究中，病人第一反應往往是：「所以你現在還要我做 resistance training？我不知道怎麼做。我不是運動的人。上次去健身房的經驗很糟。」

因此，每一個看似合理的 blanket recommendation，都可能在病人身上喚起過去的羞恥與失敗感。Renee 希望新時代的運動處方觀念，是先後退一步：在處方之前先評估。若時間有限，至少要問幾個關鍵問題：

你現在準備好的是什麼？
你有疼痛嗎？
移動在你身體裡是什麼感覺？
你過去身體活動的經驗是什麼？
你害怕什麼？

此外，應問病人：「你希望 movement 為你做什麼？」病人的答案常常不是燃燒卡路里，而是：

我想抱起孫子。
我想每天功能更好。
我想醒來時能無痛地享受這一天。

這些目標比任何卡路里或甚至短期血糖改善，都更接近病人的當下經驗與生活意義。

健身與運動空間中的污名：病人不是不運動，而是常被傷害、被假設、被排除

Lucia 進一步指出，疼痛不只有身體疼痛。病人也帶著污名、羞恥、責備所造成的另一種痛，而這同樣會阻礙 movement。

Renee 分享，在她做質性訪談時，有些病人一開始同意見她，但後來才知道她是 exercise physiologist，便說：「如果我早知道你是運動專業人士，我根本不會跟你談。」這反映出許多病人在健身房或運動環境中曾有負面經驗。

尤其在 GLP-1 therapies 時代，健身環境對這些療法的接受度正在改善，但仍有人會對病人說：「你不需要那種注射，我的方法比較有效。」這背後的問題是，運動長期被 weight loss industry 包裝成減重工具，許多病人因此反覆經歷失望、責備與羞辱。

Renee 也提醒臨床人員，不要假設病人沒有運動。很多病人其實早就做過各種 workout、嘗試過所有方法，因為它們一直被當成減重或肥胖控制方案販售給他們。真正重要的是不要往任何方向假設。

很多病人說，如果再有一個人在他們走進健身房時問：「你是來參加減重計畫的嗎？」或者假設他們不會使用 treadmill，他們就不想再去。這些細節會把人擋在環境之外。

因此，轉介病人時，臨床人員有責任了解當地有哪些健身房或運動專業人員真正具備肥胖症與慢性病管理訓練，並能提供安全、包容的環境。這包括合格 exercise physiologists、安全與包容的空間設計、明確 signage，以及禁止拍照等保護措施。這些人與環境確實存在，但醫療端必須知道自己把病人送到哪裡。

從研究證據到真實世界：我們不該把「團體介入研究」轉譯成「20 分鐘個別責備」

Lucia 請 Mahima 回到短門診情境，說明如何在有限時間內評估並轉介，同時納入社會健康決定因素，讓病人能接觸 Robyn 或 Renee 這樣的專業。

Mahima 先回應，她在前 10 分鐘也學到很多。她重新點出 innovation 與 implementation 之間的落差。DPP、Look AHEAD 等生活型態研究的介入，實際上多是在團體或 shared session 中進行，病人可從同儕學習。但到了臨床實務，卻變成 20 分鐘匆忙門診，醫師在房間裡對病人說：「你需要運動。」這其實不是證據本身所支持的介入形式。

她用另一個比喻說：這就像某個治療在臨床試驗中是以注射形式研究，但真正上市時卻改成錠劑；那已經不是原本被研究的治療。生活型態介入也是如此。研究中的「治療」包含團體、支持、時間、追蹤、同儕互動；若臨床實作只剩短時間個別建議，就不是同一種治療。

可近性也是問題。若要一位 primary care physician 在標準病人量下真正提供生活型態治療、轉介並充分處理營養、睡眠、壓力管理等健康面向，一天可能需要超過 27 小時。這不可能。因此，必須設計不同的 delivery models，讓系統本身促成整合、協同與成功。

Mahima 認為，連結是核心。病人需要彼此聽見，因為人需要歸屬。當一個人獨自嘗試新事物，可能很難；但若看到其他十個人也在嘗試，就更容易開始。面對逆境或承擔新行為時，身邊有更多人會提高 collective consciousness。

她在臨床實務中非常重視與不同部門合作：睡眠醫學、營養與 dietetics、behaviorists、exercise physiologists。她也強調建立 clinical pathways，尤其讓受訓者知道這些資源如何運作，才能轉介病人。病人也可以在 session 之間接受一對一營養門診、使用社區資源、medically tailored meals 或 medically tailored groceries 等。這些系統往往從口耳相傳、演講、會議連結開始，逐漸形成更大的網絡。

最重要的結論是：我們不能自己做完這一切。我們必須依靠團隊。

Movement 的心理面：從「最後一個被選上的孩子」到把運動與減重解黏

Robyn 接著補充 movement 與 exercise 的心理面，這正是她喜歡與 Renee 對話的原因。她在心理治療中常聽到長期與肥胖症共處的病人說：「我就是那個最後一個被選上的孩子。」這句話可能來自 7 歲、9 歲、13 歲，但一直留到 50、60、70 歲。

這些早期經驗會形成深層信念：
我不是 athletic 的人。
我不是能用身體參與活動的人。
現在又加上疼痛、污名與過去經驗。

Robyn 要大家回想自己小學三年級或五年級時，有沒有什麼至今仍隱隱困擾自己的事。多數人都有。對許多長期肥胖病人來說，那件事往往與不被接納有關。

如果我們知道 collective movement 與 collective behavior change 是關鍵，那就更要主動邀請並支持那些總是被排除在外的人。

另一個重要議題是，在體重管理語境中，飲食與運動常被「強力膠」黏在一起。病人中午和提早放學的兒子吃了一支冰淇淋，下午就不去健身課，因為心裡想：「我今天飲食已經毀了，何必運動？」這是真實發生的心理融合。

因此，臨床上需要幫助病人把 eating 與 exercise 解開。Robyn 對病人常說：「運動主要是為了心理健康，幾乎不是為了其他事。」這不是否認運動的生理效益，而是說，若病人能因為某種活動讓心情好一點、出門呼吸新鮮空氣、感覺身體稍微舒服，這會長期改變他們與身體的關係。每位健康專業人員都可以花幾分鐘明確說出這個區分。

護理師與 NP 的角色：作為病人的錨點與跨專業橋樑

Lucia 接著說明自己作為 nurse practitioner 在團隊中的角色。NP 往往戴很多頂帽子：有自己的病人 panel，同時也常是病人的 anchor。她會確認病人是否真的見到了內分泌科醫師或 primary care provider 所轉介的專業人員；若病人錯過門診，她會問發生什麼事、如何重新接上軌道。

除了每週心理治療之外，NP 可能是病人最常見到的人之一，因此很適合協助串聯照護碎片，確保各專業之間資訊雙向流動，避免重要訊息遺漏。

在第一次為肥胖症管理見病人時，Lucia 常問：

你的歷程到目前為止是什麼樣子？
過去什麼曾經有效？
現在什麼不再有效？

她強調，這些病人往往是世界上最有動機的人。他們什麼都試過。很多方法都曾經有效，直到它們無法維持。此外還有 metabolic adaptation 的問題。

她常聽病人說：「我只是運動不夠。」因此需要幫助病人解開一些長期被灌輸的誤解：體重不是單純 calories in / calories out；若運動真的做得很認真，對減重本身的影響可能相對有限；如果做的是 resistance training，甚至可能因肌肉與身體組成改變而體重上升。這些觀念不只病人被誤導，許多醫療專業人員也同樣深受其影響。

失敗的舊典範與理想的新模式：從「改造病人」轉為「提供支持」

Lucia 將對話帶向更宏觀的問題：既然舊典範失敗了，要建立真正想看到的臨床照護典範，應該怎麼做？誰需要參與？

她指出，台上的四人並不是完整團隊。還需要 registered dietitians、pharmacists、social workers、primary care providers，以及許多其他專業。所有人都應該在同一個舞台上，以一致訊息支持病人。

Renee 先回應理想情境。若有無限資源，她希望合格運動專業人員能獲得 reimbursement，也希望所有臨床人員一起推動這件事。不過，她認為更立即的起點，是改變我們談照護的語言。

我們應該停止說：

我們需要 motivate patients。
我們需要 empower patients。
我們需要 change patients。
我們需要 fix patients。

這些語言都把病人放在被改造的位置。Renee 建議改用 support。支持就像 wrap-around support，像一個擁抱。團隊應該隨病人個別需求 ebb and flow；同時，團隊自己也要願意調整。過去臨床人員的意圖可能很好，但提供的是 guidance，而不是病人實際感受到的 support。

Robyn 接著說，理想世界中，她希望每個肥胖症診所、糖尿病診所、腫瘤科、HIV clinic、肝病診所等都有心理師，因為心理健康是每一個臨床問題的基礎。但她也承認，這在現實上很難。

因此，她提醒，即使用 Psychology Today 等工具找轉介對象，也只是起點。請務必認識你要轉介給病人的心理健康專業人員，因為並非所有心理健康專業都理解肥胖症是慢性疾病。心理學領域在歷史上與 eating disorder treatment 關係密切，這使得 obesity as chronic disease 的觀點推動起來並不容易。

Robyn 提出幾個所有臨床人員都能在日常做的事：

第一，每一次臨床互動都可能傷害，也可能療癒。這聽起來壓力很大，但也代表每次互動都有機會。療癒不代表臨床人員要突然變成心理治療師，而是使用不污名化的語言。

第二，從一開始就正常化心理健康是每個人生活與慢性病管理的一部分。這樣當日後轉介心理師時，病人不會覺得：「我現在失敗了，所以被送去心理師那裡。」或「你一定覺得我崩潰了。」

第三，在跳進 problem solving 之前，先 validate patient experience。當病人說「我真的很掙扎」時，一句「That sounds really hard」就能產生驚人的效果。Robyn 說，病人常回來告訴她：「我的醫師說他理解這對我很難。」這其實是基本功，但在忙碌短門診中很容易被省略。

第四，承認病人很可能有身體形狀或體型相關的污名與偏見經驗。比起假設沒有發生過，假設病人曾經歷過偏見更安全。

Robyn 也主張以 trauma-informed care 作為普遍預防工具。她把它比喻成洗手：你不確定眼前病人是否有傳染病，但醫療專業人員仍會洗手，因為這是 universal precaution。同樣地，創傷知情照護也應成為普遍預防措施，應用在與病人說話、櫃台人員安排門診、病歷紀錄書寫等層面。現在病人可讀取 note transparency 下的醫療紀錄，所以我們如何在病歷中描述病人也非常重要。若能在組織各層面導入 trauma-informed lens，即使不增加門診時間、不一定馬上轉介，也能幫助病人療癒。

面對自己的偏見：可以有偏見，但不能對偏見視而不見

Lucia 接著指出，病人經歷過 stigma and bias，而醫療人員也有自己的偏見。如果口中說一套，但身體語言或病歷用語反映另一套，病人一定感覺得到。那麼，臨床人員如何面對自己的偏見，才能建立信任？

Robyn 提到，有一些簡單的線上評估工具，例如 implicit associations test、fat phobia scale 等，可以私下自行完成。更重要的是，在自己的專業圈中找一位心理健康專業者或值得信任的人，能夠聽你怎麼說話，並願意挑戰你：「這句話讓我感覺很重。」有偏見本身可以理解，但持續對偏見視而不見，才是不能接受的。

Mahima 接著補充「今天就能做什麼」。她雖然談了很多 group visits 與整合系統，但並不是每個人回去都能立刻建立團體門診。即使只有 20 分鐘，尤其現在許多人有 AI scribe 協助，20 分鐘也足以播下一顆種子：真正聆聽、真正臨在。

有些病人來診時有急性問題，例如需要處理藥物或其他火線狀況，但同時又想談 perimenopause、menopause、brain fog 等。此時可以安排三到四個月後的專門回診，並在回診前透過 Epic 或 EMR 問卷先做 lifestyle assessment。單次一對一門診仍然可以做很多事。種子雖小，卻可能長成最高的樹。

Mahima 也談到臨床人員作為公民與醫師領導者的角色。當前系統是為 disease management 設計，而不是為 health 設計；MD 某種程度上變成 manager of diseases。fee-for-service、RVU-based system 並不真正促進健康與預防照護。因此，醫療人員需要透過醫學會、健康系統、部門會議、醫務主管角色等推動改變，建立較不破碎、更整合的系統，並熟悉社區資源，特別是服務 underserved、food insecurity 等社會健康決定因素明顯的族群。

她最後也提到個人層面：作為家人、父母、子女、配偶、手足，我們也有力量。她在這段旅程中的 aha moment 是：「我有力量。雖然我們都是環境的產物，我不能改變全世界，但我可以改變自己。」

Renee 則補充 exercise bias。臨床人員應暫停一下，思考自己是否認同「我是 exercise person」。她和許多護理師、NP、醫師合作時，聽過不少人說自己其實也沒有健康的 physical activity / movement 關係，因此很難在這個領域 counseling。這是真實的，需要被看見。

另一方面，如果某位臨床人員真的熱愛某項活動，也必須記得那是「你」作為個人的喜好，不該直接套到病人身上。說「這對我有效，你試過嗎？」看似角色示範，但也可能變成 method-centered approach：把某種運動方法覆蓋在病人身上，而不是回到眼前這個人準備好了什麼。

例如，在沒有理解病人平衡感、kinesthetic awareness、減重後身體覺察變化、信心、內化體重污名、進入健身空間的恐懼前，就要求 resistance training，病人幾乎沒有機會走到指引中所需的生理劑量，也就無法得到真正的心臟代謝效益。必須先幫助病人建立健康的 movement 關係。

Robyn 最後提醒，醫療人員本身也會 burnout。她常忘記自己的病人也可能是醫師、營養師、治療師、CEO。Burnout 是 patient-centered care 的真實障礙，因為 burnout 會讓人被自己的痛苦佔據。照顧自己會讓你成為更好的臨床人員；當病人在星期一早上鼓起勇氣打開困難話題時，你才不會只是拖著疲憊身體進診間、希望自己在別處。

主持人收束：心臟代謝疾病不是行為失敗，團隊照護也不是奢侈品

Lucia 在進入問答前，將整場討論整理成幾個核心 takeaway。

第一，心臟代謝疾病不是行為失敗。過去數十年主導臨床的框架是：問題在於病人缺乏意志力，解方是更多 compliance。這套框架沒有成功，證據也已經告訴我們多年。

第二，我們必須提供個別化、脈絡化、且隨時間持續的照護。這樣的照護需要一個具有不同但互補角色、並有明確 handoffs 的團隊。

團隊中，內分泌科可管理病人並協助轉介流程，確保病人回到系統中、事情被安排妥當。行為心理學家支持病人在真實生活條件下進行 self-management。運動生理師提供個別化 movement care，而不是泛用型 exercise prescription。NP、PA 或 physician associates 則常扮演橋接角色，確保病人與其他提供者之間資訊雙向流動，避免照護斷裂。

每個角色都有別人無法複製的特定價值；但每個角色也都需要其他角色，才能提供 holistic care。

第三，即使資源有限，這種模式的 lean version 幾乎在任何地方都可能建立。真正不可妥協的是照護框架本身：

把病人當 partners，而不是 projects。
減少障礙，而不是只開立行為處方。
面對心理與社會脈絡，而不是假裝它不存在。

本場關鍵結論可濃縮為：心臟代謝疾病不是行為失敗；照護必須個別化、脈絡化且持續；團隊成員有不同但互補的角色並需要刻意交接；每個角色都有不可取代之處；團隊照護幾乎在任何場域都可用精簡形式實踐；不可妥協的是把病人視為夥伴、降低障礙、處理心理與社會脈絡。

問答一：共享醫療門診如何實作與收費？

第一位提問者是來自 Pennsylvania / Maryland 地區、在成人內分泌工作的 NP。她過去在 pediatric endocrinology 曾做過 shared medical appointments，覺得非常有成就感；兒科病人與家庭都能從中得到收穫，也形成很強的關係。轉到成人內分泌後，她也想導入，但 scheduling 很困難。

她描述過去機構的設計：把所有病人放在不同 exam rooms，她快速進入每個房間做 assessment、交給病人 lab values，但因為她喜歡和病人談，常常出不了房間；每個房間理論上只有兩分鐘，其他病人卻都在等。她們也試過錯開 appointment times 等方法，但仍困難。她仍想重啟，因為 access to care 幾乎不可能滿足需求。

Mahima 直接指出，不應該設計成提供者在房間之間進出。那會把 shared medical appointment 變成一個個短的一對一片段，反而破壞目的。如果可行，可以考慮 telehealth；成人病人時間確實可能是障礙，因此也可考慮 after-hours。

shared medical appointments 的「magic sauce」是連結。病人需要彼此，甚至往往比需要我們更多。因此，應降低一對一隔離時間的障礙。不一定要讓每位病人被牆隔開才算 one-on-one element。只要每個人最後都有 SMART plan 或 goal，每個人都有開口機會，也都有機會談自己的醫療狀況，這就可以構成個別化元素；其他病人可以觀察這段互動並從中學習。

提問者接著說，她可能會再聯繫 Mahima 請教 billing，因為她的機構似乎認為必須親手做 physical assessment，因此才要求她進每個房間。

Mahima 回答，這項要求在 2022 年已經取消；重點是 medically necessary。這讓提問者得到很實用的方向。

問答二：沉浸式支持、營養誘因與「健康飲食也可以好吃」

第二位提問者是來自 Joslin 的 fellow Sean Brown。他先感謝與談者提供很多可應用於病人與團隊的方式。他同意需要改變健康文化與取徑，但也認為目前的「種子」可能太小，因為門診時間只是病人生活中的一瞬間；病人每天還受到更多、更持續、更強大的外部力量影響。

他提出是否可以讓病人進入更沉浸式的情境，真正創造改變、形成或打破習慣，並帶來長期效果。例如不同 programs、retreat、社區型方案，甚至讓家庭住進某種 cabin 形式的環境，仍可通勤上班，但在支持性 curriculum 中生活。這樣不只照護團隊同時支持多人，病人在計畫中認識的人也能在結束後繼續彼此支持。

他的第二個問題與營養有關：是否能用 tax breaks 等方式 incentivize healthy eating？例如提交 receipts，依 NOVA scoring 或其他方式證明健康食物選擇，藉此鼓勵病人改變購物方式。

Robyn 先回應，任何時候只要病人在體重管理世界中感覺自己必須「證明」什麼，都可能非常污名化。健康營養當然對每個人都重要，但必須先問：這個人面對哪些 competing motivations？是否有財務障礙？交通障礙？家裡是否有挑食孩子，使照顧者很難煮三份餐？是否工時很長？家中是否有能用的爐子？附近是否有真正販售健康食材的 grocery stores？如果一個人沒有做某件事，應先廣泛思考：若他真的能負擔、能取得、能實行，他為什麼不做？

Renee 補充，研究文獻中關於 incentives 的結果相當一致，尤其是體重管理與身體活動行為：誘因通常大約維持三個月，之後會出現典型 behavioral drop-off。當研究者回去問病人原因，通常就是 Robyn 所描述的那些因素。誘因在一段時間內有用，但三個月後生活變動、壓力起伏，若沒有人與病人一起處理這些變化，誘因的力量就不再高於其他競爭力量。因此，incentives 通常是短期有效。

Mahima 則從營養本身談到一個她訓練與經驗中的核心主題：我們常不知不覺假設「營養的東西不可能好吃」，好像 broccoli 不可能美味。這正是 culinary skills 與 culinary training 的價值所在。

例如，病人原本想吃 cake 或 pastry，但也許可以透過 dark chocolate、rolled oats 等食材創造出非常好吃的替代品，讓人不那麼想念蛋糕。當營養從 joy and discovery 出發，當大家一起 co-discover、一起學習，當 nutritious 也可以 delicious，當 culinary joy 成為連結與社群的一部分，它才更有機會持續。

她舉例，若能讓 chia seeds 或 vegetable frittata 吃起來像 bagel 一樣令人滿足，也同樣 effortless，前 21 天也許需要一點規劃；但一旦進入 autopilot，就更可能成為可持續習慣。

會議在此因時間結束，與談者表示會在 ADA 會場周邊，歡迎大家繼續交流。

Take-home Summary

心臟代謝疾病不是病人意志力不足，也不是單純 compliance 問題。 把責任放在病人「不照做」上，是過去數十年失敗典範的一部分。
生活型態治療需要合適的照護媒介。 DPP、Look AHEAD 等研究中的介入包含團體、支持、追蹤、同儕學習；不能簡化成 20 分鐘門診中的一句「多運動、少吃」。
心理健康是慢性病自我管理的底層結構。 憂鬱、diabetes distress、羞恥、體重污名、ACE、飲食失調、ADHD 與 executive dysfunction，都會深刻影響糖尿病與肥胖症照護。
運動處方不能先於 movement assessment。 先問疼痛、恐懼、過去經驗、身體感受與病人希望 movement 為自己帶來什麼，再決定是否轉介 PT、OT、exercise physiologist 或社區資源。
團隊照護的重點不是把病人交出去，而是 deliberate handoffs。 內分泌科、NP/PA、心理健康、運動生理、營養、藥師、社工、primary care 等角色各有不可取代的功能。
每次臨床互動都可能傷害或療癒。 非污名語言、先驗證再解決問題、正常化心理健康、採用 trauma-informed lens、留意病歷文字與前台流程，都是可立即實作的改變。
真正不可妥協的原則是：把病人當夥伴，不是專案；降低障礙，不只是處方行為；承認心理與社會脈絡，而不是假裝它不存在。