從個人痛點到全球影響力：病患主導創新的旅程
今天我們將探討糖尿病患者的親身經歷如何塑造真正的創新。這場對談發生在 ATTD（Advanced Technologies & Treatments for Diabetes）第 19 屆國際先進技術與糖尿病治療會議上。我是這場對談的主持人 Greta Ehlers，擔任 DCB 的合作夥伴與創新負責人。今天非常高興能邀請到 Luna Diabetes 的共同創辦人暨執行長 John Sjölund。John，在將個人挑戰轉化為對糖尿病患者產生實質影響力這方面，你已經有多年的豐富經驗。讓我們先從你個人的糖尿病故事開始談起，因為我想這一切都是從那裡開始的。
謝謝 Greta 的主持與安排，也很高興能在巴塞隆納見到在座的許多老朋友。我在四歲時就被診斷出患有第一型糖尿病，那已經是好一段時間以前的事了。在那個年代，我們使用的是 NPH 胰島素、常規胰島素（regular insulin）和血糖試紙。我常想起我朋友 Lane Desborough 說過的一句話：「只要讓他們活到 25 歲就好。」這句話很大程度上概括了我自己早年與第一型糖尿病共處的旅程。我雖然有在照顧自己的身體，但大部分的精力都放在享受青少年的生活上，像是去辛巴威搭便車旅行、去滑雪，以及做各種我想做的事。直到二十多歲稍微成熟一點後，我才開始意識到：「嗯，這大概是我必須好好照顧、必須弄清楚的事情。」這也開啟了我投入糖尿病產品開發的旅程。我開始思考，是什麼讓我的糖尿病生活能夠保持快樂和健康？是什麼讓我在成長過程中，不至於將全部焦點都放在糖尿病上？我該如何將這些經驗推廣給其他人？這就是我們今天之所以會坐在這個舞台上的原因。
創新源自於日常的挫折：Timesulin 的誕生
最初的動機，純粹是出於對日常治療的挫折感。我每次去診所，每天要使用胰島素筆注射四、五、六次，然後我就會忘記自己到底打了沒。我心想：「為什麼沒有一個更好的系統來解決這個問題？」在那個年代，我們已經有了配備珍珠滾輪的黑莓機（Blackberries），你可以用手機發 email 給朋友、上網，各種科技正在蓬勃發展。但是，為什麼我使用的這支攸關性命的胰島素筆，卻沒有任何連線功能、沒有數據，什麼都沒有？忘記注射胰島素的後果是非常嚴重的。我一直問別人什麼時候會有新產品問世，大家都說「快了、快了、快了」，但它卻從來沒有出現。最後，我們決定自己動手解決。
我們的第一代產品叫做 Timesulin。它的起點是一支以迪士尼舊角色「孟漢娜（Hannah Montana）」為主題的廉價手錶。我們拆開了那支手錶，拿了一個胰島素筆蓋用膠帶黏上去，並裝上一個按鈕。我們利用孟漢娜手錶的按鈕來啟動計時器。所以，每次我注射完胰島素，我就會按一下按鈕，孟漢娜手錶上的計時器就會開始運作，告訴我距離上次注射已經過了多久。結果這個方法真的有效！後來，我重新聯繫了小時候在 Joslin 糖尿病營隊認識的 Paul Madden，我給他看了這個「孟漢娜胰島素筆蓋」，他驚呼：「哇，我也想要一個！」越來越多的人想要這個東西。
最終，我們透過 Timesulin 打造出一個非常簡單的產品：一個帶有計時器的筆蓋。你把它套在胰島素筆上，它就會從零開始計時，告訴你上次注射是什麼時候。這是史上最簡單的東西，但人們非常需要它，我們最終在 40 個不同的國家賣出了數十萬個。這是一個非常酷的故事，一個極度簡單卻對人們極具實用價值的產品。它的實用性在於「人們就是會忘記」。如果你每天要注射五次，期待每個人都能清楚記住是不切實際的。我們的生活同時還在運轉，就像在這個研討會上，你在各個會議之間趕場，然後還要記住上次注射的時間，這根本是不可能的。
走向智慧化與決策支援：Bigfoot Biomedical 經驗
在開發了 Timesulin 之後，我當時在瑞典營運這家公司（我是瑞典人）。後來我注意到一家看起來非常酷的公司，叫做 Bigfoot Biomedical。在這個過程中，我認識了 Melissa Lee（她今天也在現場）。我跟她說我想認識 Bigfoot 的其他團隊成員，因為他們正在做的事情非常有趣。長話短說，我們最終將公司和智慧財產權（IP）賣給了 Bigfoot。
我們開發的是下一代的產品，它具備了**捕捉注射劑量（dose capture）**的能力，並在 Bigfoot 發展成了新一代的智慧筆蓋。後來，雅培（Abbott）從 Bigfoot 手中收購了這項技術。目前這個產品還在雅培的內部開發中，我們非常希望它能盡快上市。這個產品的核心理念是：如何將決策支援（decision support）整合到胰島素筆蓋上？ 這不僅僅是記住你打了多少劑量，還包括注射的時機，以及針對一餐需要注射多少胰島素。藉由 Bigfoot 的資源、數據科學和演算法工作，我知道我們可以為白天使用胰島素筆的患者做更多事。
創立 Luna：開創「睡眠專屬自動化」新類別
離開 Bigfoot 之後，我開始思考，對於大多數使用 **MDI（Multiple Daily Injections，多重日常注射）**的患者來說，我們在白天已經能提供很多幫助，但真正的挑戰在於「夜晚」。
大約在 2011 年左右，我自己組裝了 DIY 的 AID（Automated Insulin Delivery，自動化胰島素給藥系統）。從我自身的經驗中，我深刻體會到夜間自動化的強大力量。那種終於可以安心入睡，不必只是「祈禱它會順利」，不必因為想上廁所、低血糖或是盜汗而半夜醒來的感覺，所有患有糖尿病的人都懂夜晚的煎熬。因此，我非常想找出方法，幫助那些使用胰島素筆的人安然度過夜晚。
後來我們看到了一篇關於現有最佳 AID 系統（如 Tandem、Medtronic）的研究論文。數據顯示，這些頂尖系統在 24 小時內所帶來的血糖改善效益，有超過 80% 是發生在夜間。 這讓我們恍然大悟：大多數人使用胰島素筆，而 AID 超過 80% 的效益發生在夜間，但胰島素幫浦（pumps）目前使用起來仍然相當複雜。我們覺得我們可以針對這一點做些什麼。
這就是 Luna 成立的契機。我們正在創造一個全新的胰島素給藥類別，我們稱之為 睡眠專屬自動化（Sleep only automation）。這項技術專門為使用胰島素筆的患者提供夜間的自動化支援。因為如果你白天配戴 CGM（Continuous Glucose Monitor，連續血糖監測儀），你的血糖控制表現其實和使用幫浦的人一樣好；但在夜間，沒有人能幫你。現在有了 Luna，我們就能在夜間提供幫助。
為什麼夜晚的血糖管理如此困難？
夜晚的變數太多了，你根本無法預測會發生什麼事。舉例來說，昨晚我來這裡吃了一頓西班牙海鮮燉飯當晚餐，本來打算就這樣結束了。但當然，我的朋友們端來了一大盤甜點，所以我又吃了加泰隆尼亞焦糖布丁和巧克力蛋糕。如果你患有糖尿病，吃了這些你大概就完蛋了，你要怎麼撐過這個夜晚？
就算是在平常的夜晚，荷爾蒙變化、生病、睡眠品質不佳、太晚吃飯、攝取了蛋白質或過多碳水化合物，甚至是為了隔天要早起而感到興奮或壓力，這些都會影響血糖。這實在太困難了，你無法預測每個夜晚會發生什麼事。
但夜晚也是糖尿病「慢下來」的一段時間。雖然很難預測，但這也是自動化系統發揮最佳效果的時機，因為你沒有在運動，一切都在放慢。從數據中我們看到，一般第一型糖尿病患者每晚有 40% 的時間處於高血糖狀態；而第二型糖尿病患者每晚有 40% 的時間血糖高於 250 mg/dL。
更驚人的是，超過 30% 的糖尿病患者每天晚上會刻意選擇帶著高血糖入睡，只為了避免發生低血糖。 這就是因為夜晚太難管理了。有了 Luna，我們可以幫助你避免低血糖，同時校正高血糖的狀況。身為第一型糖尿病患者，我們都知道半夜低血糖非常折磨人，為了避免隔天精神不濟，很多人寧願在夜間保持稍微偏高的血糖，也不願經歷嚴重的低血糖。但我們認為，這不應該是一個「全有或全無」的選擇。你不需要為了避免低血糖而讓自己處於高血糖，也不應該為了擁有安穩的夜晚就必須被迫配戴幫浦。人們應該要有其他的選擇。
數據帶來的驚訝：醫病認知的落差與「雲霄飛車」效應
我們最近針對醫療服務提供者（HCPs）進行了一項大型的用戶研究，結果發現患者與醫生對於「糖尿病最大的問題」和「夜間管理」的認知有著巨大的落差。
當你給出 20 個選項，問患者「罹患糖尿病最大的困擾是什麼？」時，「睡眠」通常排在前三名，幾乎總是第一名。 但對於大多數醫生來說，他們認為患者最大的問題全面都是「低血糖」，24 小時都在擔心低血糖。我們必須去拆解低血糖的影響，以及為什麼人們如此擔心它。
另一個從數據中發現的有趣現象是，人們在夜間治療低血糖的時機往往「過早」。你可能會以為，當血糖降到 70 或 80 mg/dL 時才是治療的時機；但實際上，很多人在血糖高達 140 或 160 mg/dL 時就開始主動介入治療了。因為他們在夜間太早進行處理，結果導致了反彈性的高血糖，這就是著名的「血糖雲霄飛車」的起點。
降低門檻：為 MDI 患者提供無摩擦的解決方案
人們選擇不使用幫浦，並不是因為幫浦沒有效，幫浦其實運作得非常好。人們不使用幫浦有各種原因：對某些人來說是成本問題；對某些人來說，他們不想 24 小時在身上配戴裝置；對某些人來說，是系統支援太過複雜。還有很多人是因為他們在基層醫療（primary care）就診，他們沒有專科醫生，而基層醫生覺得幫浦太複雜，無法提供支援。
我們的目標是減少摩擦力（reduce the friction），讓患者能更容易獲得最好的治療。
- 針對成本問題，我們進行了大量的成本工程，大幅降低價格，讓它變得更容易負擔。
- 針對複雜性問題，啟動我們的系統非常簡單：你只需要輸入「昨天打了多少長效胰島素」，這是你唯一需要做的設定。
- 你白天不需要配戴它，如果你晚上不想戴也可以不戴。
我們重新思考了胰島素幫浦療法，並重新檢視了哪些是阻礙普及的障礙。最重要的是，我們確保非專科醫生（非內分泌科醫生）也能支援這個系統，因為它真的是隨插即用（plug and play），患者可以在家裡按照自己的步調透過 App 完成訓練。
新創與投資者的挑戰：開創新類別的艱辛
要說服投資者支持一個全新類別的產品是非常困難的。你只能不斷地敲門，直到找到對的人。無論你過去做過多少次，無論你之前是否成功賣掉過公司，這都非常艱難，有時甚至會讓人感到沮喪。唯一的建議就是繼續前進。在我們上一輪的募資中，我們大概向超過 300 位不同的投資者進行了簡報，才終於找到適合我們、且相信我們願景的投資人。
投資者往往看不出為什麼需要這個「新類別」。要說服人們接受完全不同的事物從來都不容易。他們會問：市場夠大嗎？人們真的會轉換嗎？這會不會只是過渡到胰島素幫浦的跳板？你能建立一個真正獲利的商業模式嗎？此外，如果投資者去詢問其他醫生或臨床專家的意見，只要有一個人說不支持，整個投資機會可能就泡湯了。
我們也經常面對來自醫療專業人員的質疑。即使是當初我們做那個極度簡單的 Timesulin 筆蓋時，只要花個 15 或 20 歐元就能避免重複注射的風險，但還是會有醫生告訴我們：「我的病人從來不會忘記打胰島素。這是救命的藥，我沒有任何一個病人忘記過。」這根本不切實際，世界不是這樣運作的，但你總是會遇到這種阻力。
Luna 的現況與新創的低谷
我們目前已經累積了約 1700 個晚上的產品使用數據。這是同類數據中的首例，展示了人們在白天使用 MDI，並在體內有基礎胰島素（basal insulin）的情況下，於夜間進行自動化胰島素給藥的真實情況。事實證明，這是一個很難解決的問題。我們原本以為演算法很簡單，就是「如果血糖高，就給更多胰島素」，但結果並非如此。
我們對目前開發出的產品感到非常興奮。接下來的幾週內，我們即將展開新一輪的臨床試驗。在美國與 FDA 合作時，你必須先進行可行性研究（feasibility studies）來證明其安全性，然後再進行關鍵性研究（pivotal study）。我們即將踏上這段旅程，希望能盡快將產品送到需要的人手中。
外界常常把新創生活浪漫化，覺得當創辦人很酷。但這段旅程的低谷在於：它真的需要耗費太多的時間。 如果你不是極度樂觀，甚至對這些事情的困難度有點天真，你大概無法成為一個創業者。我多麼希望我們能做得更快、趕快把產品推出去。但是，開發一個在人們睡覺時自動給予胰島素的產品，它必須絕對有效且安全，絕對不能過量給藥。所以你必須花時間把事情做對。
募資大概是最痛苦的部分。我們每天在新聞上看到 AI 公司一夜之間募得天文數字的資金，你會覺得：「我的點子跟那些 AI 一樣好啊！」但事實從來不是這樣。這是一個充滿「不、不、不」的磨練過程，你必須堅持下去，直到找到相信這個願景並願意支持你邁向下一步的人。
糖尿病患者身分與職場的平衡
身為糖尿病公司的執行長，我經常問自己：我希望把這個故事講得多「個人化」？我是否要一直公開講述我自己的糖尿病故事？這確實能建立連結，但一直談論自己的病情其實滿有壓力的。
我也非常注意，不希望讓公司變成一個只有糖尿病患者才能加入的「酷俱樂部」。這項技術應該要能普及所有人。因此，我們在公司內部推行了一項新進員工訓練計畫：我們邀請非糖尿病患的員工配戴 CGM 幾天，並要求他們進行碳水化合物計算，假裝這就是他們的血糖，體驗幾天糖尿病患者的生活。
這總是非常有趣。當他們必須假裝三天時，他們很快就會意識到這有多困難，並看到背後需要付出多少努力。雖然現在有了各種科技，看起來好像系統會幫你做完所有工作，但事實並非百分之百如此。
通常到了第二天，他們就會跑來找我說：「我得糖尿病了，我該怎麼辦？」因為他們喝了一瓶可樂，血糖飆升到 180；或者是他們睡覺時壓到感測器，導致壓迫性低血糖（compression lows）並發出警報。這對他們來說是很好的震撼教育，讓他們看見即使是健康的人，喝下一整瓶可樂也會對身體產生影響。
Q&A 觀眾提問
問：如果能重新開始 Luna 的旅程，你會做什麼不同的決定嗎？ 我認為我不會做太大的改變。這不是我和我的合夥人 John Brilliant 第一次創辦新創公司，我們試圖從過去的經驗中汲取教訓。我們做出最大的改變就是極度注重資金效率（capital efficient）。我們努力盡可能少花錢。雖然我們很幸運有支持我們的投資者且資金充裕，但我們內部在互相競爭「看誰能花得更少」。我們在 A 輪募資後最大的奢侈品，就是買了一台二手的生啤酒機來裝康普茶和冷萃咖啡。我們唯一思考的是，如何能用更快的速度、更少的資金到達「起跑線」（也就是獲得 FDA 批准並開始上市）。
問：預計什麼時候上市？首先會供應哪些市場？ 我們會盡人類所能地盡快推出。當然，FDA 的審查是關鍵因素。我們目前預計是明年年底。從 Bigfoot 的經驗中我學到，你永遠無法確定確切的時間，所以我們對給出精確的上市日期持保留態度。但我們會在幾週內提交給 FDA 並開始人體測試。我們總部在聖地牙哥，所以會從美國市場開始。雖然我是瑞典人，我也很想把它推廣到全世界，但我們的超能力是「專注」，我們不能一開始就在所有市場同時推進。
問：與市場上其他小型幫浦製造商相比，Luna 成功的關鍵是什麼？ 我們不把自己看作是另一個幫浦。如果你想要 24 小時的幫浦治療，市場上已經有很好的選擇。我們正在做的是完全不同的事，我們創造了睡眠專屬自動化這個新類別，為了解決以前無法解決的問題。
幾週前 Dan Heller 寫了一篇名為《自動化胰島素給藥的悖論（The Paradox of Automated Insulin Delivery）》的文章。他分析了真實世界的數據，指出：胰島素幫浦和 AID 對於「極度不關心糖尿病管理」的人非常有效（因為有自動化總比什麼都不做來得好）；它對「極度投入管理」的 A 型性格患者也非常有效（他們會微調設定、使用即將進食模式等）。但是，只有約 20% 的人能透過 AID 達到 A1C 的目標。
對於處於中間的廣大群體來說，如果你使用 CGM 搭配胰島素筆，你的表現其實和使用 AID 的人差不多。這就是我們可以提供巨大幫助的對象，因為過去從來沒有針對他們夜間需求的解決方案。我們不是要和 Insulet、Tandem 或 Medtronic 競爭，他們有很棒的產品；我們是為了絕大多數從未有過夜間解決方案的患者而存在。在定價方面，我們將採取破壞性定價，讓更多人能負擔得起，其每日平均成本將大幅低於市面上的其他產品。
問：對於想將個人痛點轉化為可擴展創新的新創公司，你有什麼建議？ 我有兩點建議： 第一，確保你解決的不僅僅是你自己或你孩子的問題。 我看過很多糖尿病產品的點子非常聰明，但它們只解決了創辦人自身的需求。這不一定能成為一個可持續的商業模式。你必須驗證其他人是否也面臨同樣的問題。 第二，永遠不要忘記真實世界的樣貌。 我們坐在巴塞隆納的會議室裡，或是坐在辦公室裡，但真實世界與這裡截然不同。人們每天光是為了度過一天就在掙扎，他們負擔不起藥費、有數學障礙、無法理解如何計算碳水化合物。我們有責任不要忘記真實世界的樣貌。就像當初那個簡單的 Timesulin 筆蓋，它只是一塊裝了計時器的塑膠，卻幫助了很多人。我們常常迷失在追求更先進的演算法、更高畫素的螢幕或更長的電池壽命，但大多數人需要的只是非常簡單的解決方案，簡單的設計就能讓很多人過得更好。