糖尿病前期的亞型 (Subtypes of Prediabetes)
引言：本場次的主持人為 Bob Eckel 博士。原定共同主持並擔任首位講者的 Viswanathan Mohan 醫師因故無法親臨現場，因此大會播放其預錄的演講影片。本場次的主題環繞於糖尿病併發症的預測因子，而 Mohan 醫師的演講將聚焦於「糖尿病前期 (Prediabetes)」。
大家好，感謝大會給予我在巴塞隆納 ATTD 會議上發表的機會。首先，我要為無法親自到場致歉。因為戰爭局勢的影響，我原訂經由波斯灣的航班受到阻礙，且無法找到其他替代航班抵達巴塞隆納。我今天要與各位探討的主題是糖尿病前期的亞型。
在利益衝突聲明方面，我沒有任何需要申報的利益衝突。本次報告中提及的研究，其資金來源為印度醫學研究委員會 (Indian Council of Medical Research, ICMR) 或其他印度及國際資金的贊助。我目前擔任清奈 Dr. Mohan's 糖尿病專科中心以及 Madras 糖尿病研究基金會的負責人。
第2型糖尿病的自然病史
讓我們從最基礎的部分開始，以確保大家的認知在同一基準線上。這是第2型糖尿病 (Type 2 Diabetes) 的自然病史發展過程： 首先，我們處於正常葡萄糖耐受 (Normal Glucose Tolerance) 的階段。近年來，國際糖尿病聯盟 (IDF) 認可了一個新的中間階段：患者的空腹與口服葡萄糖耐受試驗 (OGTT) 兩小時血糖皆正常，但 OGTT 第一小時的血糖值是升高的。
接著是進入糖尿病前期 (Prediabetes) 的階段，也就是糖尿病發病前的狀態。在這個階段中，我們將其分為兩個主要的亞型：空腹血糖偏高 (Impaired Fasting Glucose, IFG) 以及葡萄糖耐受不良 (Impaired Glucose Tolerance, IGT)，這將是我們接下來討論的重點。再往後發展，便會進入臨床糖尿病階段，以及隨後的併發症階段。本次演講我將主要聚焦於「糖尿病前期」。
如果各位尚未讀過我們幾個月前發表在《Nature Reviews Disease Primers》**（2025年出版）**上的綜述文章，我非常推薦各位去閱讀。這是一篇全面探討糖尿病前期的文獻，涵蓋了該疾病的各個層面，包括流行病學、病生理機轉、診斷與篩檢策略、臨床處置及病患生活品質等。該文獻由全球多位專家共同撰寫，包含 Ranjit Unnikrishnan、Juliana C. N. Chan 等人。
糖尿病前期的診斷定義
在該篇文獻中，我們統整了各大醫學會對於糖尿病前期的不同定義標準：
針對 IFG (空腹血糖偏高)，目前有兩種主要定義：
針對 IGT (葡萄糖耐受不良)，也就是依據 OGTT 兩小時的血糖值來判定，各學會的標準則是完全一致的：
此外，針對糖化血色素 (HbA1c) 的應用：
印度與全球的糖尿病前期盛行率
回到我的家鄉印度。我們近期透過一項名為 ICMR-INDIAB 的全國性橫斷面研究，該研究於 2023 年發表在《The Lancet Diabetes & Endocrinology》期刊，掌握了全印度糖尿病與糖尿病前期的盛行率數據。
根據該研究推估，印度目前有高達 1.36 億人罹患糖尿病前期，此外還有 1.01 億人罹患糖尿病。**該報告同時揭露了印度極為沉重的代謝性疾病負擔：預估有 3.155 億人患有高血壓、3.511 億人有腹部肥胖、2.542 億人有全身性肥胖，以及 2.133 億人患有高膽固醇血症。**這些數據的重要性在於，這 1.36 億的糖尿病前期患者跨越界線發展成為糖尿病的風險極高，這將進一步推升未來的糖尿病總人數。
大約兩三年前，Mary Rooney 及其團隊在 《Diabetes Care》 (2023年) 發表了一篇非常有趣的文章，探討全球糖尿病前期的盛行率。這篇文章揭露了一個非常值得關注的現象：他們將全球劃分為不同的國際糖尿病聯盟 (IDF) 區域，並分別檢視 IGT 與 IFG 的盛行率。該研究評估 2021 年全球 20-79 歲成人的 IGT 盛行率為 9.1% (約 4.64 億人)，而 IFG 的盛行率為 5.8% (約 2.98 億人)。
研究發現，北美地區的 IGT (基於 OGTT 兩小時數據) 盛行率是全球最高的 (高達 13.1%)；相反地，東南亞地區 (SEA) 的 IGT 盛行率則是全球最低的 (僅 4.5%)。
然而，當我們觀察 IFG 時，情況卻完全相反：東南亞地區的 IFG 盛行率位居全球之冠 (高達 9.4%)，而北美與其他地區的盛行率則低得多 (北美為 7.6%)。
我們在 ICMR-INDIAB 研究中證實了這一點。由於 Rooney 團隊的研究針對的是東南亞地區，我們想確認印度所屬的南亞地區是否也有一致的趨勢。結果非常吻合：印度經過加權計算後的 IFG 盛行率為 10% (精確數據為 10.1%)，而 IGT 盛行率僅有三分之一，大約是 3.3%。這種高比例的 IFG 分佈，在未來的臨床治療與介入策略上具有深遠的意義。
糖尿病前期的預防：IFG 與 IGT 的反應是否相同？
這衍生出一個核心問題：對於糖尿病前期的患者，我們能有效預防他們發展成糖尿病嗎？更具體地說：在糖尿病的預防介入上，IFG 與 IGT 的表現與反應是否相同？
回顧早期的幾項大型預防試驗，包含美國的 DPP (Diabetes Prevention Program)、芬蘭的 DPS、中國的大慶研究 (DaQing)，以及印度的 DPP 計畫。這些試驗皆納入了 IGT 或「IGT 加上 IFG」的受試者，但並未單獨納入「單純 IFG (Isolated IFG)」的個案。
後續有四項研究——包含我們在印度進行的 D-CLIP 研究、喀拉拉邦糖尿病預防計畫 (Kerala DPP)，以及分別來自英國和日本的研究——試圖回答這個問題，他們將 IFG 與 IGT 分開進行評估。
就早期針對 IGT 或「IGT + IFG」的大型試驗而言，它們在預防糖尿病發生上展現了令人驚豔的成果。**這些研究多採用生活型態介入或合併使用二甲雙胍 (Metformin)。**數據顯示，新發糖尿病的發生率顯著下降：美國與芬蘭的試驗皆下降了 58%，中國的數據稍微低一點，下降了 47% 和 38%，印度也稍低，為 28.5%（這可能與中國和印度的整體肥胖率較低有關）。總體而言，當鎖定 IGT 族群時，全球各地皆顯示出非常卓越的預防成效。
但單純的 IFG (Isolated IFG) 呢？它對預防措施的反應是否與 IGT 一樣好？
我們在清奈與美國埃默里大學 (Emory University) 合作進行的 D-CLIP 研究 (The Stepwise Approach to Diabetes Prevention，發表於 2016 年的《Diabetes Care》)，得出了非常有趣的結果。我們遵循了與 DPP 相同的研究計畫，如果受試者無法單靠生活型態改變達成預防目標，我們就會在療程中加入二甲雙胍。
研究結果非常耐人尋味。如果你看 IGT 族群，結果與早期的 DPP、印度 DPP 以及大慶研究相似，新發糖尿病的發生率有顯著的下降：單純 IGT 組下降了 31%，而 IGT + IFG 組下降了 36%。
但是，請看看單純 IFG 組。在這些個案中，儘管實施了飲食控制、運動等生活型態介入，甚至加了二甲雙胍，只有 12% (95% 信心區間落差極大，為 -80 到 57) 的單純 IFG 患者能被成功預防而不發展成糖尿病。換言之，發病率的降幅僅有區區 12%。因此我們得出結論：常規的糖尿病預防措施對於 IGT 患者非常有效（大約能減少三分之一的發病），但對於單純 IFG 患者而言效果不彰，我們認為這群患者可能需要截然不同的介入策略。
在那之後不久，印度產生了另一項名為 Kerala Diabetes Prevention Program 的研究 (一項運用同儕支持生活型態介入的群集隨機對照試驗，發表於《PLOS Medicine》)。他們同樣納入了單純 IFG 的個案，並得出了與我們完全相同的結論。另外兩項來自英國和日本的研究也展現了相似的趨勢。
基於這些證據，我的同事 Sathish Thirunavukkarasu 博士聯合了這四項試驗（Kerala 研究、D-CLIP、英國研究、日本研究）的研究人員，進行了一項個體受試者數據的統合分析 (Meta-analysis) (發表於 2023 年《Diabetes Care》)。
這份統合分析的結果非常發人深省：
這項強有力的統合分析徹底證實了我們在 D-CLIP 研究中的發現。
IFG 與 IGT 的病生理機制差異
為什麼會出現如此巨大的差異？我們確信，IFG 與 IGT 在病因與致病機轉 (Etiopathogenic mechanisms) 上是截然不同的。
總結這兩者的核心差異：
這些根本性的生理差異，解釋了為何兩者對於臨床預防介入的反應大相徑庭，也提示著我們在面對不同亞型的糖尿病前期患者時，必須採取更加精準且個別化的處置策略。