Adapting Diabetes Care for All（Felicia Hill-Briggs Health Equity Trailblazer Award Lecture）

頒獎引言：Felicia Hill-Briggs 的遺緒與健康公平獎項的意義

Stephanie Fitzpatrick 以 Felicia Hill-Briggs 醫師的學術與實務貢獻開場。Felicia Hill-Briggs 在超過 18 年的研究生涯中，致力於發展並測試慢性病預防與管理的行為介入（behavioral interventions），特別聚焦於支持被少數化、邊緣化的病人族群。她曾任 2018 年 ADA President for Health Care and Education，也曾擔任 ADA board member。

Felicia Hill-Briggs 也是以證據為基礎、獲 ADA 認可的 DECIDE 糖尿病自我管理教育與問題解決訓練方案的創建者之一；該方案旨在透過教育與 problem-solving skills training，支持慢性病病人進行自我管理。她也主導了關於 social determinants of health（SDOH）與糖尿病的關鍵 systematic review，該文於 2020 年發表於 Diabetes Care。正因她的工作深刻影響糖尿病照護、健康公平與社區實踐，ADA 設立 Felicia Hill-Briggs Trailblazer and Health Equity Award 以紀念其遺緒。

頒獎同時感謝 ADA 相關工作小組、ADA Health Access Committee 成員，以及眾多促成此獎項成立的捐助者，其中也包括 Northwell Health 的慷慨捐贈。

本次得獎人 Sherita Hill Golden, MD, MHS 是 Johns Hopkins University School of Medicine 的 Hugh P. McCormick Family Professor of Endocrinology and Metabolism，並在 Johns Hopkins 相關預防、流行病學、公共衛生與病人安全品質機構中擔任跨領域職務。她是 National Academy of Medicine、Association of American Physicians、American Society of Clinical Investigation 會員，也是國際知名的 physician-scientist。

她的流行病學研究橫跨兩個重要交會點：一方面研究荷爾蒙與生物機制如何影響心理健康、糖尿病併發症與心血管疾病；另一方面則聚焦於第 2 型糖尿病與停經後女性的心血管疾病風險。她的 health services research 則著重於理解並消除糖尿病健康差距、改善住院糖尿病病人的病人安全與照護品質；這些工作已形塑美國多地的 health system、community 與 policy interventions。她也擔任 Johns Hopkins site 的 Diabetes Prevention Program Outcomes Study（DPPOS）PI，並發表超過 300 篇 peer-reviewed articles。

接受獎項與講座主軸：從系統改善到健康公平

Sherita Hill Golden 接受獎項時，首先強調這份榮耀不只是對研究合作者的紀念，也是對一位摯友的紀念。她與 Felicia Hill-Briggs 有相同的 maiden name，因此多年來常被誤認為姊妹。她說，她們雖然不是血緣上的姊妹，卻確實是「在糖尿病與改善照護社群中的姊妹」。每當有人把她誤認成 Felicia，她都覺得那是一種榮幸，因為 Felicia 如此 brilliant，她很樂意被當作 Felicia Hill-Briggs。

財務揭露包括：Abbott Diabetes Care, Inc. North American Medical Advisory Board；Novo Nordisk consultant；Founder and CEO, Golden Touch & Associates Consulting & Speaking, LLC。未標示／未核准用途（unlabelled/unapproved uses）揭露：None。

本場講座的主軸，是從兩個視角討論 system changes to improve diabetes quality of care and equity：

住院糖尿病病人照護品質改善：這是她早期職涯的核心工作，也建立了她理解「系統改變」的基本框架。
將系統改善思維應用於被少數化的糖尿病族群：特別是 racial and ethnically minoritized people living with diabetes。
接著延伸到 COVID-19 pandemic 期間如何 systematize health equity，以及 advocacy 在健康公平中的角色。
最後以更寬廣的視角，討論所有邊緣化糖尿病社群，包括但不限於種族與族裔少數族群。

住院糖尿病病人：第一個「被系統邊緣化」的糖尿病族群

Golden 回顧自己年輕 faculty 時期的經驗。她笑稱自己曾「太開心地使用 ChatGPT」，因為需要一個較年輕版本的自己來開啟故事。但真正重要的是：她早期照護中第一個被邊緣化的糖尿病族群，其實是 住院中的糖尿病病人。

她當時作為 endocrine consultant，很快意識到：病人一進入醫院系統，往往不是因為個人因素而變得脆弱，而是因為醫療系統對他們做了某些事情，使他們在糖尿病管理上被邊緣化。

典型例子包括：

病人的營養來源被改變或移除，但胰島素沒有同步調整。
- 有時病人開始進食，卻忘記重新啟動 insulin，導致 hyperglycemia。
- 有時病人被設定為 NPO，但原本 insulin 還持續給予，導致 severe hypoglycemia 風險。
住院中使用 steroids 治療其他疾病，卻未預先規劃 steroid-induced severe hyperglycemia 的管理。
給予 sedating medications，使正在使用 insulin pump 或其他 diabetes technology 的病人無法自行管理裝置。

這些問題在個別事件上看似是「錯誤」，但本質上是照護流程、醫囑設計、跨專業溝通與臨床決策支援不足所造成的系統風險。她特別提到，職涯早期曾有一位病人發生 sentinel event，最後死於 hypoglycemia 的併發症。這起事件之所以發生，是因為醫院沒有足夠的 systems in place 來保護病人。

因此，Johns Hopkins Hospital 在大約兩年內推動一系列 evidence-based system interventions，以改善住院糖尿病病人的照護品質。這些介入包括：

建立 hypoglycemia policy and order set。
建立 diabetes nursing super user program，讓護理人員成為院內政策與流程的 champions。
建立全院性的 hyperglycemia order set and policy。
將 hyperglycemia order set 納入早期的 computerized physician order entry（CPOE）system，並加入 clinical decision support，協助 prescribers 做出正確決策。

Johns Hopkins Glucose Management Quality Improvement Interventions 的時間軸包括：2006 年 1 月啟動 JHH Glucose Management Committee（JHH GMC）；2006 年 7 月建立 hospital-wide hypoglycemia policy；2007 年 1 月啟動 diabetes nursing superuser program；2007 年 12 月推動 hospital-wide hyperglycemia orderset & policy 並限制 regular insulin formulary；2008 年 1 月導入 Hyperglycemia Smart Orderset。相關品質改善工具還包括 standardized ordersets in CPOE、prescriber education、nursing diabetes superuser education、pharmacists glucose management intervention，以及 pocket cards 等 clinical decision aids。

這些工作顯著降低了 Johns Hopkins Hospital 住院病人的 severe hypoglycemia 影響。在 2006–2009 年成人、非重症、非產科、糖尿病或高血糖住院病人中，hospital-days with ≥1 blood glucose <70 mg/dL 的頻率下降約 19%；該成果由 Munoz and Golden 發表於 Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2012。

從單一醫院到整個健康系統：照護品質本身也會有不公平

完成 Johns Hopkins Hospital 內部改善後，Golden 進一步看到另一層問題：Johns Hopkins Health System 內不只有一間醫院，而是還有其他成人醫院。當她們檢視整個 health system 時，很清楚地看到 inpatient diabetes care quality 在不同醫院間存在差距。

換言之，病人在哪一家醫院住院，可能影響他們是否能獲得同樣安全、同樣有品質的糖尿病照護。這本身就是一種 system-level disparity。

團隊因此進行 gap analysis，檢視各院在基礎建設與資源配置上的差異，例如是否有 physician leadership、是否有 inpatient diabetes RN/NP/RD FTEs、是否有 certified diabetes educator、是否有 administrative support、data analysis support、centralized glucose steering committee 等。Golden 特別指出，表格中紅色標示代表該項目缺乏，這幫助團隊辨識各院需要補強的目標。這項工作由 Nestoras Mathioudakis 與當時的 division administrator Daniel Hager 等人協助完成。

該 gap analysis 後來形成一篇以 health system integration 與 best practices sharing 為核心的文章：Golden, Hager, Gould, Mathioudakis, Pronovost 等，發表於 The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2017;43:18–28，題為 A Gap Analysis Needs Assessment Tool to Drive a Care Delivery and Research Agenda for Integration of Care and Sharing of Best Practices Across a Health System。

後續，Johns Hopkins 的五家成人醫院逐步統一到同一套 clinical information system：Epic。這使得 order sets、policies、staff education 可以被 harmonized。同時，每家成人醫院也辨識出 diabetes quality champions，讓五家醫院都能以同一套 evidence-based approaches 改善照護。

五家成人醫院包括 Johns Hopkins Hospital、Johns Hopkins Bayview Medical Center、Howard County General Hospital、Sibley Memorial Hospital 與 Suburban Hospital。

修正系統，而不是責怪個人

這段住院照護品質改善經驗，形塑了 Golden 對健康公平的基本信念。她引用 Don Norman 在 The Design of Everyday Things 中的觀點：

“People make errors, which lead to accidents. Accidents lead to deaths. The standard solution is to blame the people involved. If we find out who made the errors and punish them, we solve the problem, right?”

這是一個反問。真正的答案是：錯。問題很少只是個人的錯，而是系統的錯。如果只是換掉或懲罰某些人，卻沒有改變系統，同樣的問題仍會持續發生。

Golden 將這個品質安全領域的核心概念，直接連結到 health equity。若不改變產生不公平的制度、流程、資源分配與決策邏輯，只要求個別病人、個別醫師或個別機構「做得更好」，健康不平等仍會重複出現。

內分泌健康差距的概念框架：糖尿病提供了最成熟的介入模型

2012 年，Golden 受邀領導 Endocrine Society 第一份關於 endocrine health disparities 的 scientific statement。雖然該聲明涵蓋所有 endocrine disorders，但如她所說，最大篇幅自然集中於糖尿病。原因之一是：在糖尿病領域，當時已經有相對成熟的工具、方法與介入模式，可以用來改善品質與公平。

當時的資料顯示，第 2 型糖尿病盛行率在 African American 與 Latino populations 中最高。CDC National Diabetes Fact Sheet 2011 顯示：Non-Hispanic White 約 7.1%、Asian Americans 約 8.4%、Hispanic/Latino 約 11.8%、Non-Hispanic Black 約 12.9%。

同時，Golden 在該 review 中特別強調：Latino 與 Asian communities 內部高度異質，不能把這些族群視為單一整體。例如不同亞裔族群、不同拉丁裔來源國與移民經驗，都可能有不同糖尿病風險與照護障礙。

這份 scientific statement 也提出一個理解糖尿病健康差距的重要 multilevel conceptual framework：

Proximate factors：最接近個體層次的因素

包括：

Biological factors / pathways：基因、genetic ancestry、epigenetics、allostatic load、adverse childhood experiences 等。
Biological responses：obesity、stress、hypertension、high cholesterol、hyperglycemia。
Individual risk behaviors：smoking、diet、disease self-management、medication adherence。
Individual demographic and social characteristics：age、socioeconomic status、education、race/ethnicity、acculturation、social support、language barriers。

Intermediate factors：個人與環境互動的中介層次

包括：

Physical context：neighborhood stability、cleanliness、sidewalks、open space、parks、food availability。也就是社區是否有安全運動空間、是否有綠地、是否能取得健康食物。
Social context：collective efficacy、social capital、social networks、social cohesion、poverty level、racial/ethnic integration、social/economic gradient。
Healthcare context：access to care、quality of care、provider characteristics、patient-provider relationships、health literacy。

Distal factors：更上游的社會條件與政策

包括 poverty、public policy、prejudice、discrimination、culture 等。這些因素位於上游，卻深刻影響糖尿病在不同社群中的發生、控制與併發症。

Endocrine Society 2012 scientific statement 的結論也指出：需要 basic science、population-based、translational 與 health services studies 來探索 endocrine health disparities 的機制；在所檢視的 endocrine disorders 中，幾乎沒有證據支持「基因差異」是造成種族／族裔健康差距的主要原因。該聲明也指出，糖尿病領域已有 multilevel interventions 成功降低 care disparities，這些經驗可作為其他 endocrine diseases 的模型。

改善糖尿病健康差距的多層次介入

基於上述概念框架，成功的糖尿病健康公平介入必須發生在多個層次，而非只靠病人教育或單一診間決策。

病人層次：人際連結比單純電腦化支持更有效

在 patient level，Golden 強調，研究顯示 interpersonal connections rather than computer-based support 對改善糖尿病結果更有效。成功元素包括：

face-to-face interventions
social networks
peer support / family support groups
community health workers
culturally tailored interventions

這些方法不只改善 glycemic control，也改善 diabetes-related knowledge。

DECIDE：文化與識字能力調整後的糖尿病自我管理介入

Golden 接著回到 Felicia Hill-Briggs 的代表性工作：DECIDE（Decision-making Education for Choices In Diabetes Everyday）。她與 Stephanie Fitzpatrick、Felicia Hill-Briggs 一同參與 DECIDE study，Golden 自己在此介入中擔任 endocrine clinician 角色。

DECIDE 最令人印象深刻的是，不論介入以何種形式提供——self-study、individual delivery 或 group setting——都能在介入後 3 個月與 6 個月看到顯著且持續的 hemoglobin A1c 降低。同時，血壓與 lipid control 也有所改善。

但 Golden 認為這項研究最重要之處，在於 Felicia Hill-Briggs 將介入 literacy-adapted，使它真正符合 urban African Americans with low literacy 的需求。原本預計使用 American Heart Association cardiovascular disease management guidelines 作為教育材料，但其 reading level 過高，無法有效服務 Johns Hopkins health system 中的目標社群。Felicia 使用 ADA Innovations in Care Award 的資源，將內容改寫到適合 urban African American patients 的識字程度，這正是 culturally tailored individual patient-oriented intervention 的典型範例。

DECIDE randomised trial 發表於 Diabetes Care 2016;39:2149–2157，題為 Effect of DECIDE Program Delivery Modalities on Clinical and Behavioral Outcomes in Urban African Americans With Type 2 Diabetes。研究比較 enhanced usual care、self-study、individual 與 group delivery modalities。除 A1c 下降外，投影片列出在 baseline blood pressure 或 lipid 異常者中，self-study、individual、group 皆可見 SBP、DBP 或 LDL 的改善；例如 SBP >130 mmHg 者，group intervention post-intervention 約下降 15.13 mmHg，self-study 約下降 9.69 mmHg，individual 約下降 8.25 mmHg，多項結果達統計顯著。

Provider level：面對面回饋比單純電腦化決策支援更能改變行為

在 provider level，研究顯示 in-person feedback 比單靠 computerized decision support 更能改變 clinician behavior 並改善糖尿病結果。這並不代表 decision support 不重要，而是說，若要真正改變臨床行為，仍需人與人之間的回饋、教育與 accountability。

Microsystem level：登錄、臨床指引、健康資訊科技與 care management

即使是 individual clinicians，也都在特定 healthcare ecosystem 中執業。因此，microsystem level 的介入非常重要，包括：

使用 registries 辨識糖尿病族群。
將 clinical practice guidelines 納入 health IT。
建立 clinical decision aids。
使用 health IT 追蹤未達標病人。
導入 care management approaches。

這些方法已被證實可改善糖尿病結果，尤其對 minoritized populations 特別重要。

Health system 與 community level：系統必須與社區連結

健康系統介入也必須與 community-level interventions 互動。也就是說，不能只在醫院或診間提供 culturally tailored patient education，而要透過 community coalition building、advocacy 與 community partnership，真正理解病人生活的社區脈絡，並與社區共同設計介入。

這種多層次介入已被證明可以改善 minoritized patients with diabetes 的結果，並降低糖尿病照護中的 racial and ethnic disparities。

COVID-19：糖尿病與健康公平兩個世界的交會

COVID-19 pandemic 發生時，Golden 當時已處於 health equity leadership role。她坦言，疫情剛開始時，自己曾想：「還好我是 endocrinologist，不是 infectious disease doctor 或 critical care specialist，也許這兩週在家可以寫幾篇 paper。」這也是許多人一開始對疫情時間尺度的誤判。

但不到兩週，兩件事變得非常清楚：

Diabetes 是 COVID-19 worse outcomes 的 risk factor。
Racial and ethnic minoritized populations 正在不成比例地死於 COVID-19。

這讓 Golden 意識到自己的兩個世界——diabetes 與 health equity——正在疫情中匯合。她很快知道，這場 pandemic 一定會牽涉到她與她的團隊；事實也確實如此。

APM Research Lab 2020 年資料顯示，2020 年 4 月至 9 月間，美國 COVID-19 cumulative actual mortality rates per 100,000 以 Black 與 Indigenous Americans 最高，Pacific Islander、Latino、White、Asian 等族群也呈現明顯差異。

在 COVID-19 disparities 與既有 diabetes disparities 同時交會之際，Endocrine Society 邀請 Golden 撰寫一篇 perspective，題為 “Casting a Health Equity Lens on Endocrinology and Diabetes”。她與 Felicia Hill-Briggs、Joshua Joseph 合作，在文中提出一個框架，說明 diabetes disparities 與 COVID disparities 之間其實有許多共同成因。

該文發表於 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2021;106(4):e1909–e1916。

糖尿病與 COVID-19 差距的共同根源：醫學史、政策與結構性種族主義

Golden 將共同成因分成 medical/scientific contributors、healthcare context、social conditions and policies 等層次。

Medical and scientific contributors

她指出，美國醫學史中長期存在的某些觀念與事件，仍在今天影響特定社群對醫療系統的信任：

Eugenics theory 曾宣稱某些 racial/ethnic groups 生物上較低劣。雖然這已被科學否定，但其殘餘偏見仍影響醫療體系。
Flexner Report 後，許多 historically Black medical schools 被關閉，導致 minoritized clinicians 在醫學界長期不足。
Vulnerable groups 曾遭受未經同意的 experimentation，例如 Tuskegee syphilis experiment 與 Henrietta Lacks 的經驗。

這些歷史使醫療體系破壞了某些社群的信任；Golden 強調，重新贏得信任的責任在醫療體系自身，而不是要求社群「自動信任」。

這些歷史殘餘造成 language and communication barriers，也造成 health care provider bias，進一步導致 poor quality of care、impaired patient-provider communication，並影響糖尿病的發生與結果。

Social conditions and policies

Golden 接著說明更上游的社會政策如何塑造社區環境與糖尿病風險：

美國都市地區的 redlining 造成 racial residential segregation。
在 Native American communities，Homestead Act 與 Desert Land Act 等政策導致許多 Indigenous Americans 被迫遷移或依賴 reservations。
這些社區被隔離後，長期缺乏投資：缺乏 economic development、public works、school systems investment。
就業歧視使許多人難以取得有 adequate health insurance 的工作。

這些因素共同造成 social and structural racism，進而形成 poor physical context：缺乏可運動的安全空間、沒有綠地、food deserts、交通與住房不安全等。最終導致 diabetes risk factors 增加，糖尿病結果也更差。

2021 JCEM 框架也將 predatory lending、housing insecurity、farm and domestic labor excluded from Social Security benefits of New Deal legislation、school suspensions/expulsions 與 juvenile justice referrals 等納入 structural and institutional racism 的具體機制。這些機制透過降低醫療信任、造成語言溝通障礙、加劇 provider bias、惡化 access and quality of care，最終提升 stress、blood pressure、obesity、cholesterol 與 blood glucose，導致 endocrine disorders、diabetes 與 obesity 的不平等結果。

Golden 指出，這些其實就是今天我們稱為 social determinants of health 的因素。同年稍晚，Felicia Hill-Briggs 主導的 Diabetes Care systematic review 發表，系統性整理了 SDOH 對糖尿病的影響。

將健康公平制度化：National CLAS Standards 與語言／識字支持

理解健康差距的成因後，下一步是如何執行 system-level 與 public health interventions。Golden 強調，health systems 必須落實 National CLAS Standards（Culturally and Linguistically Appropriate Services）。

CLAS Standards 自 2000 年代初即已存在，其 principal standard 是提供有效、公平、可理解且尊重的 care and services，並能回應 service area 中不同社群的文化健康信念、語言偏好、健康識字能力與其他溝通需求。

其中有四項特別針對 communication：

#5：為 limited English proficiency 或其他溝通需求者提供 language assistance。
#6：以病人偏好語言，清楚告知 language assistance services 的可用性。
#7：確保 interpreters 具備能力，避免使用未受訓人員或未成年人擔任 interpreter。
#8：提供 easy-to-understand print and multimedia materials，以及使用服務區常見語言的 signage。

Golden 特別強調，不應隨便找 clinic 中「剛好會講該語言的人」或病人家屬翻譯，而應使用 qualified medical interpreter。

疫情期間，Johns Hopkins 團隊將許多 COVID handouts 進行 literacy adaptation，不只給病人，也給許多來自社區、在醫院內工作的 non-clinical frontline staff。這些員工包括清潔病房、送餐、維持環境運作的人員，他們常常不坐在電腦前，也不一定能透過 email 接收長篇資訊。因此資訊必須以可讀、圖像化、易懂、可在 break rooms 張貼的方式呈現。

團隊製作英文與西班牙文版本，也製作示範如何正確 don and doff PPE 的影片。當 Johns Hopkins 在 Baltimore City 社區設立 COVID-19 testing sites 時，所有健康系統對外發布的檢測資訊也都以英文與西班牙文提供，因為 Baltimore City 有相當大的 immigrant community。

COVID-19 infographic 以圖像化方式說明：COVID-19 透過 close person-to-person contact 與 respiratory droplets 傳播；症狀可能在暴露後 2–14 天出現；可能症狀包括 headache、cough、sore throat、fever/chills、shortness of breath、loss of taste/smell、diarrhea 等；防護方式包括 handwashing、wear a face mask、cough/sneeze into tissue or elbow、physical distancing、stay home when sick、avoid touching face、clean/disinfect surfaces。社區檢測宣傳也提供西班牙文版本，並說明可透過 Centro Esperanza 登記，結果於 24–48 小時內通知。

Juntos Consultation Service：語言一致與文化適切照護

Golden 與 infectious disease physician Kathleen Page 合作。Kathleen Page 來自 Uruguay，她與一位 resident 建立 Juntos consultation service；Juntos 意為「together」。這是一項語言詮釋與照護支持服務，由 bilingual clinicians 提供額外支援。

Golden 指出，單純把「你即將被插管」翻成西班牙文，和用一般人能理解的西班牙文解釋 intubation 是什麼、為什麼需要、家人不能進醫院時如何溝通，是完全不同的事。Juntos 服務協助 COVID-19 期間住院的 Spanish-speaking patients with limited English proficiency 獲得更語言一致、文化適切的照護，也協助醫療團隊辨識出院障礙，建立 wraparound services，使病人回家後能安全隔離。

Juntos 在 2020 年回應大量 Spanish-speaking COVID-19 住院病人需求，共部署 19 位 bilingual volunteers，其中 63% 為 Latino、73% 為 MDs。服務目標包括 language-congruent care、culturally appropriate care、identify barriers to discharge，以及為 uninsured patients 連結 community resources and TAP。相關成果發表於 Alvarez-Arango S 等，Health Equity, 2021。

用社群真正使用的媒介溝通：從醫院網站到 Facebook、廣播與族群媒體

疫情早期，Golden 很快發現 Johns Hopkins Medicine 雖然有許多設計精美、資訊完整的官方網站，但社區民眾不一定會去看。他們真正接收資訊的地方，是 Facebook、Instagram、TikTok 以及其他社群平台；而這些平台上也充滿奇怪甚至錯誤的資訊。

因此，她主張：「我們必須上 social media，提供正確資訊。」

團隊與 marketing and communications team 合作，並與 Urban One Radio / Radio One 合作。Urban One 是主要服務 African American audience 的全國性廣播集團，而 Baltimore 有 Radio One。Johns Hopkins 讓具 COVID expertise 的 clinicians 與 Baltimore、Washington DC 社區中的 pastors 合作，因為 pastors 是 trusted community messengers。他們透過 Facebook live stream 討論 COVID、vaccines 與如何自我保護，觸及超過 20,000 viewers；若採實體活動，不可能達到這樣的規模。

團隊也與 AFRO News 合作。AFRO 是美國第一個 African American news outlet，總部在 Baltimore。他們同樣透過 Facebook live stream，甚至加入 comedian，讓討論更貼近社群，觸及超過 20,000 people。

此外，團隊也與 El Tiempo Latino 合作，以全西班牙文形式進行類似活動，觸及超過 100,000 people。Golden 認為，這些努力是 Baltimore City 能在高度多元人口中達到高疫苗接種率的重要原因之一：他們不是等待社區來找醫療系統，而是主動到社區取得資訊的地方，使用社區信任的語言與媒介。

媒體合作的具體觸及數包括：Urban One / Praise 106.1 相關活動約 21,356 listeners across Baltimore and Maryland；AFRO News 活動約 23,311 listeners across Washington, DC, Baltimore, and Maryland；El Tiempo Latino 西班牙文活動觸及 >130,000 listeners across Maryland，主要年齡層為 18–54 歲。

Sociodemographic Data Collection：沒有可靠資料，就無法管理健康公平

Golden 接著轉向 CLAS Standard #11：collect and maintain accurate and reliable demographic data，以監測並評估 CLAS 對 health equity 與 outcomes 的影響，並指引 service delivery。

她強調，不能靠外貌、姓名或主觀猜測來判定病人的身份。Johns Hopkins 因此訓練 health system access services 人員以標準化問題詢問：

How do you identify your race?
Do you consider yourself Hispanic or Latino?
What is your preferred language for medical discussions?

這些 REaL（Race, Ethnicity, and Language）questions 的目的，是取得可靠資料，以便後續進行品質、安全與 outcome data stratification。

Golden 說，雖然現今關於這類資料蒐集有許多爭論，但 The Joint Commission 仍建議醫院依 race and ethnicity 分層檢視 quality、safety、outcome data，以辨識 inequities，並每年至少選定一個差距設計 intervention。這是建立 ongoing health equity operations 的方式。

NCQA 也在 HEDIS measures 中納入分層建議。目前約有 30 項 HEDIS measures 需要或建議依 race/ethnicity 分層，且已包括 MENA（Middle Eastern and North African）分類，也建議依 disability status 與 health-related social needs 分層。糖尿病領域中，至少包括：

HbA1c control for diabetes
Eye exam for diabetes patients / retinopathy screening

Joint Commission 要求的重點是 stratification of quality and safety data to identify disparities，並為至少一項 disparity develop written action plan。NCQA HEDIS 涵蓋的其他指標還包括 colorectal cancer screening、childhood/adolescent immunization、adult immunization、breast/cervical cancer screening、asthma medication ratio、blood pressure control、substance use follow-up after ED visit、mental health follow-up、prenatal/postpartum care、well-child visits 等。

把照護帶出醫院牆外：Academic–Community Partnerships

Golden 回到先前的 multilevel model：若要真正推進健康公平，health systems 必須與社區建立 coalition，並將照護帶到 brick-and-mortar 之外。她說，health care 必須走出自己的 comfort zone，把需要的服務帶到人們所在的地方。

Baltimore 有大型 Latino community，其中部分是 undocumented immigrants。疫情期間，許多人不願來醫院，因為醫院保全穿著黑色制服，社區民眾擔心那可能是 ICE，或不確定會遇到什麼風險。Johns Hopkins 因此在該社區的一間教堂停車場設置 COVID testing site；對社區而言，教堂是 safe haven。後來疫苗推出後，同一地點也被用作 vaccine rollout site。這讓團隊得以辨識許多原本可能無法被發現的重症病人。

社區檢測合作地點包括 Highlandtown, Maryland 的 Sacred Heart of Jesus Church，並與社區組織合作。相關 community testing 與 outreach 經驗發表於 Golden et al., Academic Medicine, 2021，以及 Bigelow et al., American Journal of Preventive Medicine, 2021。

另一個例子是支持 Baltimore NAACP。社區希望透過「聲音」接收訊息，因此團隊協助設計一段 soundtrack，包含疫情期間如何安全生活的 key messages。Baltimore local celebrities 透過 megaphone 在街上播放訊息，提醒大家不要進到室內群聚。Golden 強調，不是每個人都有電視，也不是每個人會看官方網站；若社區想用這種方式接收資訊，健康系統就必須有彈性去回應。

疫苗公平：先照顧醫院牆內的社區，再走向外部社區

疫苗推出時，Golden 一方面思考如何將疫苗帶到外部社區，另一方面也立刻想到：在健康系統牆內工作的人，也同樣住在社區中。這些人包括：

environmental services workers
public safety / security guards
patient tray delivery staff
其他 non-clinical frontline staff

在 scarce resource group 中，她確保這些員工與醫師、護理師一樣，被優先列為第一批接種疫苗者。

但實務上又出現系統障礙。疫苗訊息主要透過 email 傳送，但這些員工不像許多行政或臨床主管一樣整天坐在桌前查看 email。而且許多 email 長達五段，連 Golden 自己都不確定讀完後到底該做什麼。因此團隊簡化訊息、在 break rooms 張貼 posters，也錄製 diverse infectious disease doctors 講解 COVID vaccine 的短片，因為許多員工希望聽到長得像自己、背景接近自己的 clinicians 說明。

團隊製作 QR codes，讓員工可以掃描並聽到問題解答。由於疫苗通知透過 Epic MyChart 發送，如果員工尚未註冊 MyChart，就可能無法順利預約。因此護理團隊在四家醫院設立 MyChart activation stations，協助員工註冊並進入抽籤或預約系統。

同時，vaccine task force leaders Gabor Kelen 與 Stephen Sisson 確保為這些群體 set aside vaccine supply。Golden 甚至提出：能不能設一支電話，讓沒有電腦或不方便使用電腦的人直接打電話？最後團隊也建立 phone line，以繞過 digital divide。

Johns Hopkins 製作 COVID-19 Vaccine Equity Playlist，包括一支約 3 分鐘介紹 Pfizer 與 Moderna vaccine trials demographics 的影片，以及 10 支短影片，涵蓋 African American 與 Hispanic communities 的 COVID-19 disparities、vaccine science、clinical trials、community education plans 等。影片 featuring Sherita Hill Golden、Damani Piggott、Kathleen Page、Kawsar Talaat、Risha Irvin 等。MyChart 協助電話列為 888-676-3433。相關策略發表於 Golden et al., Health Security, 2021。

當內部社區的需求逐步穩定後，團隊將疫苗帶到外部社區。與 Nicki McCann 等合作夥伴共同推動 mobile vaccine clinics，把疫苗帶到 church basements、school gyms、community centers，以及任何社區居民願意前往、覺得安全的地方。Golden 強調，並不是每個人都能來到健康系統所在的地方，因此健康系統必須到人們所在的地方。

截至 2021 年 10 月 18 日，Johns Hopkins Medicine 在 Maryland 與 Washington, DC 與社區組織合作舉辦超過 280 場 vaccination clinics，透過 community-based efforts 施打 26,205 doses。行動診所服務地點包括 senior housing facilities、recreation centers、shopping centers、community events 與 schools；在 mobile clinics 接種者中，約 90% identify as minorities or people of color。相關成果發表於 Irvin R et al., Health Security, 2023。

Advocacy：科學家、臨床醫師與倡議者的聲音必須進入政策

Golden 說，她很幸運住在 Maryland，不只因為有很棒的螃蟹，也因為州政府中有許多願意推動健康公平的領導者。她與 Johns Hopkins government and community affairs team 密切合作，並與 Maryland House 與 Senate 的領導者互動。當時 Speaker of the House Adrienne Jones 與 Senator Melony Griffith 都非常重視 health equity。

Golden 協助為 2021 年 Maryland legislative session 中的五項 health equity legislation 作證，這些法案最終簽署成法。其中之一是 Maryland Commission on Health Equity，目前負責監督 Maryland 在 AHEAD model 下的健康公平工作。Golden 也參與 data advisory committee，協助決定州層級 health equity implementation plan 應追蹤哪些 metrics。

2021 年 Maryland 第 422nd Session 通過的 health equity legislation 包括：

HB463/SB172 Health Equity Resource Communities（HERCs）：促進州內特定區域健康公平、降低 health disparities、改善 outcomes 與 primary care access、促進 prevention services、降低 healthcare costs 與 hospital admissions/readmissions。

HB28/SB5 Implicit Bias Training：要求 health occupations board license/certificate renewal applicants 完成 approved implicit bias training。

HB78/SB52 The Shirley Nathan-Pulliam Health Equity Act of 2021：授權建立 Maryland Commission on Health Equity。

HB309/SB565 Collection of provider race and ethnicity data：要求 Maryland Health Care Commission 與 Health Occupations Boards 每年發布 Health Care Disparities Policy Report Card。

SB777/HB1329 Infant and Child Health：擴大 Maryland Prenatal and Infant Care Grant Program，納入 FQHC、hospitals 與 prenatal care providers。

Maryland Commission on Health Equity 是 Maryland 在 CMS States Achieving Healthcare Efficiency through Accountable Design（AHEAD）Model 下的治理架構，目標是改善 health care quality and equity，同時降低 Medicare、Medicaid 與 private insurers 等所有 payers 的成本。Commission 負責 developing and monitoring State Health Equity Plan（SHEP），Data Advisory Committee 則對 SHEP measures 提供建議。

Golden 最後強調，scientists、clinicians 與 advocates 的聲音非常重要。她過去從未想過自己會需要與 politicians 對話，但在 COVID 與 diabetes 的脈絡下，這變得非常必要。她也透過 American Diabetes Association、自己的 sorority，以及與 Congressman Elijah Cummings 在 Maryland 推動 insulin cap 時的合作，實踐這種 advocacy。

她以「moving upstream」框架說明：downstream 是提供 clinical care；midstream 是篩檢與處理個人的 social needs，例如住房與食物取得；upstream 則是改變 laws、policies、regulations 與 community conditions，使健康對所有人更可及。這一框架來自 de Beaumont Foundation 與 Trust for America’s Health 的 social determinants/social needs model，並由 Lisa A. Cooper 等健康公平工作延伸使用。

擴大健康公平視野：不只種族與族裔，也包括 rurality 與 poverty

Golden 在結尾提醒，health equity 不能只理解為 race and ethnicity。美國有 8,200 萬人 living in rurality，有 3,700 萬人 living in poverty，不論其種族背景為何，rurality 與 poverty 都是糖尿病不良結果的重要 risk factors。

若觀察美國糖尿病盛行率較高的區域，有些地區 racial/ethnic composition 很不同，但共同點是受到 poverty 與 rurality 的不利影響。這些因素造成 structural disadvantages，包括 poor access to care、poor physical environment，以及缺乏支持糖尿病照護與自我管理的社區條件。

Golden 與 Clyde W. Yancy、Victor J. Dzau 於 2025 年發表 commentary，題為 “A Call for Broadening the Lens on Health Disparities”，呼籲在討論 health disparities 時擴大視角，納入 race/ethnicity 之外的結構性脆弱因素。

因此，糖尿病健康公平的未來方向，必須同時面向 racial/ethnic minoritized communities、rural communities、people living in poverty、語言少數、身心障礙者，以及所有因制度設計而被邊緣化的族群。

致謝與 Felicia Hill-Briggs 的精神

Golden 感謝多年來合作的 mentees，稱他們是未來推動 health equity 的臉孔。她也感謝自己的 leadership mentors、scientific mentors 與 external mentors，特別提到 Jim Gavin 從她職涯早期就一直支持她。

她再次回到 Felicia Hill-Briggs 的個人記憶。照片中有她與 Felicia 在 2008 年 San Francisco ADA meeting 的合影，也有已故同事與 mentor 的身影；她說，這些人的 legacy 仍然存在，而她希望 Felicia 的 legacy 也能持續存在。另一張照片是 Felicia 在 Golden 丈夫 50 歲生日派對上與丈夫跳舞，Golden 認為那張照片捕捉了 Felicia 的精神：充滿生命力、喜悅與連結。

最後，她感謝自己的家庭：丈夫 Christopher Golden，以及父母。父母是最早教導她 social advocacy 重要性的人。她也說，如果大家在 ADA meeting 之外看不到她，那通常是因為她正在照顧父母那兩位美麗的靈魂。

聯絡資訊：sahill@jhmi.edu；LinkedIn: https://www.linkedin.com/in/sherita-golden/。

Take-home Summary

健康不公平常是系統設計的結果，而非個人失敗。 住院糖尿病照護中的 hypoglycemia、hyperglycemia 與 diabetes technology 管理風險，展示了「系統如何製造邊緣化」。
品質改善與健康公平共享同一邏輯：修正系統，而不是責怪個人。 Don Norman 的系統安全觀點可直接應用於 diabetes equity。
糖尿病健康差距必須以 multilevel framework 理解。 個體生物因素、行為、社會支持、社區環境、醫療可近性、政策與結構性種族主義，都共同塑造糖尿病結果。
有效介入必須跨層次。 病人層次需要 culturally tailored、literacy-adapted、face-to-face、peer/community-based 支持；provider 層次需要 in-person feedback；microsystem 需要 registries、health IT、clinical decision aids 與 care management；health system 必須與 community coalition 結合。
COVID-19 讓糖尿病與健康公平問題同時浮現。 Diabetes 增加 COVID-19 不良結果風險，而 racial/ethnic minoritized populations 又承受不成比例死亡負擔，迫使健康系統以 equity lens 重新設計語言服務、風險溝通、檢測、疫苗與出院支持。
CLAS Standards 是健康公平的操作工具。 語言協助、qualified interpreters、易懂材料、多語資訊與可靠 demographic data collection，是 health equity operations 的基礎。
資料分層是辨識與改善差距的必要條件。 Race、ethnicity、language、disability、health-related social needs 等資料必須可靠蒐集，才能對 quality、safety、clinical outcomes 進行 stratification 並設計介入。
健康系統必須走出醫院牆外。 社區檢測、教堂停車場、安全場域、族群媒體、pastors、NAACP、El Tiempo Latino、mobile vaccine clinics 等，都是把照護帶到人們所在之處的實例。
Advocacy 是臨床與科學工作的延伸。 從 insulin cap 到州層級 health equity legislation，改善糖尿病環境需要 clinicians and scientists 進入政策場域。
健康公平視野必須擴大。 Race and ethnicity 仍然重要，但 rurality、poverty、language barriers、disability 與其他結構性不利條件，同樣是糖尿病不良結果的重要來源。

Felicia Hill-Briggs Trailblazer in Health Equity Award Lecture