心理學介入在促進持續性減重中的角色
The Role of Psychological Interventions in Promoting Sustainable Weight Loss
主講人：Alon Liberman
議程開場與講者介紹
各位午安，非常感謝大家參加這場關於在第一型糖尿病 (Type 1 diabetes) 中管理肥胖的討論會。我是 Adrian Brown 博士，倫敦大學學院 (University College London) 肥胖研究中心的共同負責人、NIHR 高級研究員，同時也是資深體重管理與減重營養師。我將與我的共同主持人一起主持這場會議。
各位午安，我是 Lea Bally，瑞士伯恩大學 (University of Bern) 營養與代謝學的成人內分泌學家兼正教授。很榮幸今天能共同主持這個場次。
這是一個非常精彩的場次，我們邀請了三位專家講者來探討針對第一型糖尿病過重與肥胖問題的心理學介入，以及基於腸泌素療法 (incretin-based therapies) 的營養支持。全球肥胖的盛行率正持續攀升，且這不僅發生在第二型糖尿病患者身上，第一型糖尿病患者同樣面臨此問題。因此，身為臨床醫師，我們必須具備在門診中管理這些患者的技能。
原訂我們為每位講者安排了 25 分鐘的時間，但不巧的是，第一位講者今天無法親自到場，因此我們將播放他演講的預錄影片。講者是 Alon Liberman 博士，他是以色列施奈德兒童醫療中心內分泌與糖尿病研究所的心理學主任與臨床心理學家。他的研究專注於兒科心理學，特別是糖尿病的心理學層面，包含父母對低血糖的恐懼，以及科技對糖尿病管理的影響。他今天將為我們主講：心理學介入在促進持續性減重中的角色 (The role of psychological interventions in promoting sustained weight loss)。
兒童與青少年肥胖的全球趨勢與併發症
各位午安，今天我們探討的主題是心理學介入在促進持續性減重中的角色。
兒童與青少年的肥胖問題是一個全球性的健康議題，不僅在低收入與中等收入國家盛行率不斷上升，在許多高收入國家也維持著高盛行率。肥胖最近已被肥胖學會 (Obesity Society) 與歐盟委員會 (European Commission) 認定並歸類為一種慢性疾病 (chronic disease)。而「慢性疾病」這個概念，將是我們今天演講的核心。
根據全球數據預測與趨勢顯示，5 到 19 歲兒童與青少年的肥胖盛行率逐年惡化。根據世界衛生組織 (WHO) 的數據指出，這個年齡層的全球肥胖盛行率從 1990 年的約 1.9%，一路穩定攀升至 2022 年的 8.2%，增加了 6.3 個百分點。若看未來的預測數據，預計在接下來的十年內，面臨肥胖問題的兒童人數將會大幅增加：從 2020 年的 1.58 億人，預計在 2025 年達到 2.06 億人，並在 2030 年飆升至 2.54 億人。
童年時期的肥胖極有可能會延續到成年期，這不僅與心臟代謝共病 (cardiometabolic comorbidity) 相關，也與過早死亡的風險有關。
除了常見的心血管疾病（如高血壓、內皮功能障礙、左心室肥大）與內分泌問題（如葡萄糖耐受不良、多囊性卵巢症候群、青春期延遲或加速、第二型糖尿病）之外，兒童肥胖的身體併發症涵蓋了全身各個系統。例如：
神經系統：顱內高壓。
牙科：蛀牙與牙周病。
皮膚：黑色棘皮症、乾癬。
胃腸道：代謝功能障礙相關的脂肪肝、便秘、胃食道逆流、微量營養素缺乏。
呼吸系統：氣喘、阻塞性睡眠呼吸中止症、運動耐受力受損、睡眠障礙。
泌尿/腎臟：腎絲球硬化、遺尿症。
肌肉骨骼：疼痛、急性損傷、平衡與協調受損、步態異常、姿勢不良、骨折，甚至像是股骨頭骨骺滑脫 (Slipped capital femoral epiphysis) 或布朗特氏症 (Blount's disease) 等。
成年期疾病延伸：冠狀動脈疾病、特定癌症、不孕症與成人肥胖。
此外，肥胖還伴隨著嚴重的心理社會併發症 (psychosocial complications)，包含同儕霸凌、低自尊、焦慮、憂鬱以及飲食障礙 (disordered eating)。在身體功能與參與度上，也會出現運動技能受損、疲勞、功能性活動力下降，最終導致與健康相關的生活品質大幅降低。
因此，為孩童及其家庭提供量身定制且充滿同理心的有效照護，是至關重要的。
打破迷思：肥胖不是心理健康問題，而是慢性病
在本次演講中，我將聚焦於心理學介入在肥胖治療中的角色。我必須指出，大眾對於肥胖與心理學介入之間的關聯，常常基於一個錯誤的迷思。
我們經常會看到這樣的臨床情境：一位帶著肥胖孩童的母親告訴心理師：「我的孩子有『情緒性進食 (emotional eating)』的問題。」這是一個非常普遍的說法，我們甚至可能從醫療專業人員口中聽到這句話。
在這句話背後，隱藏著三個錯誤的潛在假設 (Underlying Assumptions)：
認為肥胖源自於某個心理健康問題 (mental health problem)。
認為肥胖只有單一的直接因素。
認為只要治療好這個心理問題，就能帶來**體重減輕 (weight loss)**的結果。
我們該如何回應並導正這些假設呢？在本次演講中，我將強調以下幾個核心重點：
肥胖本質上並不是一個心理健康問題。
心理健康問題確實存在，但它們是次發性的 (secondary)，是因為肥胖孩童必須應對生活中的待遇與處境而產生的結果。
適當的治療必須建立在對肥胖的**神經心理學 (neuropsychological)與生物心理社會學 (biopsychosocial)**理解之上。當然，這樣的治療最終也會為心理健康問題帶來益處。
研究指出，青少年因肥胖而產生的心理困擾程度，遠比表面上看起來的高。最近的研究顯示，許多患有肥胖的青少年在主觀上報告了極高的心理困擾（如焦慮或憂鬱），即使他們在臨床上並沒有被診斷出特定的精神疾病（如重度憂鬱症或焦慮症）。例如在 CDI（兒童憂鬱量表）與 STAI（狀態-特質焦慮量表）的密度圖分佈中，肥胖群體即使未達精神科診斷標準，其心理痛苦的陰影面積依然相當顯著。
體重污名化與複雜的致病因素
那麼，是什麼因素導致了這些心理困擾呢？
肥胖患者普遍面臨著一種無所不在、且難以根除的社會污名 (social stigma)。他們經常在職場、教育機構與醫療保健環境中遭受歧視。研究表明，體重污名化 (weight stigma) 會造成身心靈的傷害，甚至導致這些個體獲得適當醫療照護的可能性降低。這與國際間對於消除肥胖污名的共識聲明一致，許多人仍抱持著未經證實的假設，認為體重過重是缺乏自我管理與個人責任感所致，這完全不符合目前的科學證據。
肥胖污名化與歧視也頻繁發生在校園中。患有肥胖的兒童與青少年，在同儕關係上面臨著極高的風險，且經常遭遇各種形式的霸凌。患有過重或肥胖的青少年更有可能經歷社會孤立，並且在人際關係、言語、網路以及身體上的受害風險也顯著增加。他們因此更容易發展出心理健康障礙。
體重污名化之所以盛行，主要是因為人們普遍忽視了肥胖病因的複雜性 (complex etiology)。兒科肥胖是一種具有多種表型 (phenotypes) 的多因素慢性疾病。它的促成因素非常廣泛，包含：生物學因素（基因遺傳、腸道微生物相、下視丘的瘦素訊號傳導）、經濟因素（食品價格、速食環境、鄰里環境）、心理與發展因素（自尊低落、壓力、高期望值）等。
然而，許多人卻誤以為體重完全掌握在個人控制之下，將過重或肥胖錯誤地歸咎於個人意志力薄弱或缺乏責任感。更重要的是，與同儕相比，患有過重或肥胖的兒童與青少年對於體重偏見和歧視更為脆弱。
這種心理社會層面的損傷，反過來又會透過不健康的體重控制行為，阻礙體重管理，從而形成一個**「污名化 -> 體重增加」的惡性循環負回饋迴路 (negative feedback loop)**。 具體而言，這個循環是這樣的：兒童肥胖 -> 遭遇與體重相關的霸凌與增加的污名化 -> 導致自尊心低落、憂鬱症、學業表現下降與社會參與度降低 -> 進而增加飲食障礙的風險與採取不健康的體重控制行為 -> 最終又加劇了兒童肥胖問題。
研究發現，這些兒童對於自身的資源評估與應對策略往往抱持負面評價。他們傾向於產生負面情緒與逃避行為；他們喜歡拿自己與他人比較，且對未來的期望也是悲觀的。在健康與自我認知上，他們可能會貶低肥胖的嚴重性或用幽默來逃避；在面對外界回饋與社會評判時，常感到缺乏自主權。
由此可見，肥胖與心理健康問題之間的關聯是次發性的，是源自於「經歷肥胖」本身，以及來自環境的負面反應。
從生物心理社會與神經心理學模型理解肥胖
接下來，我們將嘗試從**生物心理社會模型 (biopsychosocial)與神經心理學模型 (neuropsychological)**的角度，來建立對肥胖心理學更根本的理解。
肥胖在多個層面上同時運作，這可以透過社會生態學模型 (Socio-ecological model) 來看。從最核心的「個人層面」（包含不可改變的生物學因素如年齡、基因，以及知識、態度、自我效能等），向外延伸到「家庭與同儕層面」（包含家庭社經地位、家庭飲食與睡眠模式、父母體重狀態、家庭心理壓力與體重污名），接著是「托育與學校層面」（學校飲食與運動環境、校園霸凌），再到「社區與建成環境層面」（安全的遊憩空間、適合步行的街區、大眾運輸、快餐店與健康食物的可及性），乃至於更宏觀的「社會層面」（媒體對體重與美的描繪、文化規範、食品行銷）以及「公共政策層面」（政府在農業、交通與食品定價上的投資與政策）。這顯示了必須將肥胖視為一種系統性疾病。
從出生開始，人體的生物系統就開始互動，以調節「食慾自我調節 (appetitive self-regulation)」。在從嬰兒期、幼兒期到學齡前這個發展的關鍵期，食慾自我調節的發展解釋了個體在感知與回應食物情境上的差異。這產生了人們對飢餓與飽足的心理狀態、食物的獎勵價值，以及圍繞食物的社會互動等獨特體驗。
具體而言，這是一個循序漸進的發展過程：
嬰兒期 (0-1歲)：發展基本的感官體驗，以及對生理飢餓與飽足訊號的調節（屬於體內平衡食慾調節）。同時發展基本的注意力控制與生理調節。
幼兒期 (1-3歲)：出現「新興食慾自我調節」，開始增加對食物攝取的控制，並出現早期自我調節的跡象，這受到生理訊號、情緒與獎勵處理的影響。此時也開始萌芽「早期努力控制 (Early Effortful Control)」，即集中注意力與抑制性控制。
學齡前 (3-5歲)：進入「進階食慾自我調節」，對飢餓/飽足提示有更精確的理解，食物攝取的自主控制力增加，且社會環境對飲食行為的影響變得顯著。同時「進階努力控制」也提升了自我控制與情緒調節能力。
心理與社會系統的互動，揭示了參與食物攝取的認知與情緒過程是交織在一起的。主觀體驗作為心理系統的一部分，被解釋為生物學系統（如大腦與腸道的互動）與社會系統（如照顧者餵食習慣、食物環境、文化）相互作用以影響健康結果的一種機制。
根據文獻，食慾可以被視為三個心理學構念 (psychological constructs) 之間的互動：
獎勵依賴 (Reward dependence)：包含對獎勵的高度敏感、食物渴望、壓力與情緒性進食。
認知控制 (Cognitive control)：包含對高熱量食物的注意力偏誤、無法延遲滿足、決策能力差、缺乏抑制反應、行為計劃不佳、睡眠障礙與情緒失調。
情緒與情感 (Mood and emotion)：包含情緒性進食、社會孤立、憂鬱症狀、低自尊與焦慮症狀。這些因素交互作用，最終導致暴食發作與過度進食。
深入了解肥胖背後的這種心理行為機制，將有助於開發個人化治療方法，或補充現有介入措施的有效性。過去的研究已經識別出肥胖患者中存在兩種不同的心理行為表型 (psycho-behavioural phenotyping) 叢集：
第一種是具備韌性且高功能 (Resilient and high functioning) 的叢集。這些個體具有較好的心理社會功能、較少的精神病理學症狀。這類型的肥胖患者可以透過結合健康習慣（如充足的營養與體育活動）而獲得良好的治療成效。
第二種是情緒失調且控制力不足 (Emotionally dysregulated and undercontrolled) 的叢集。這些個體更容易出現失調的行為模式，發展出精神障礙（如有較高盛行率的暴食症 (Binge eating disorder) 或過動症 (ADHD)），或經歷更多的憂鬱症狀。對於這個群體，除了常規的肥胖治療外，更需要輔以補充性的心理行為介入。
心理學介入：執行功能與認知重建
如果我們仔細觀察那些聚焦於「執行功能 (executive functions) 對肥胖影響」的心理介入措施，我們可以發現，其處理的核心包含：增強動機、認知重建 (cognitive restructuring)、目標設定、問題解決技巧、情緒調節，以及家庭溝通技巧，而不是直接去治療焦慮或憂鬱等精神疾病本身。
舉例來說，在「認知重建」的過程中，我們將幫助患者採用更有效的思維模式。我們可以看到幾種常見的認知扭曲 (cognitive distortions) 例子：
合理化的想法 (Justification thoughts / Confusing cause with effect)：例如一個「促發事件 (Activating event)」是孩子放學回家後吃了一大桶冰淇淋。事後，他可能會為自己的行為尋找正當理由，將因果關係混淆（例如：「我吃是因為我壓力大/很累/無聊/難過」）。結果 (Consequences) 就是，每當他感到疲勞或飢餓時，他就會開始透過進食來尋求安慰 (Eating for comfort)。
自我批評與批判 (Self-critical thoughts)：孩子可能會批判自己缺乏意志力或很軟弱（例如：「我沒有意志力」、「我無法控制自己」）。這可能會導致自我厭惡的感覺，最終引發強迫性進食行為 (Compulsive eating)。
對未來的負面預測 (Negative predictions about the future)：孩子用「對未來的（負面）認知」取代了當下的感受。他會經歷絕望感，並認為自己永遠無法堅持下去。因為這種想法，他可能乾脆放棄努力。
極端的全有或全無思維 (All or nothing terms)：每個事件看起來非黑即白，不是成功就是失敗（例如：「如果我無法完全堅持節食，我就乾脆放棄然後大吃一頓」）。這其中沒有灰色地帶，也不容許任何犯錯的空間。這種思維的危險之處在於，它容易引發強烈的失敗感，並直接導致暴飲暴食 (Binge eating)。
心理學介入的目的，就是幫助孩子採用更健康、更具適應性的認知模式。
另一個用於解決問題的重要認知工具，是設定 SMART 目標。SMART 代表具體 (Specific)、可衡量 (Measurable)、可達成 (Attainable)、相關 (Relevant) 與有時限 (Time-bound)。 設定能夠在已知時間框架內達成的具體目標，有助於更有效地管理行為。達成目標能讓患者體驗到成功的喜悅。 這些目標可以細分為：
活動目標 (Activity)：例如減少久坐行為、增加運動或限制看螢幕的時間。
目標方向 (Goal Direction)：
正向 (增加健康行為)：具體化為「每天吃一種橘色蔬菜」或「多吃水果」。
負向 (減少不健康行為)：具體化為「減少玩電動遊戲的時間」或「減少螢幕時間」。
家庭目標 (Family)：依賴改變父母或家庭行為來達成，例如「每週與父母散步兩次」。
多重組成生活形態介入與家庭系統的關鍵角色
正如大家所見，這是一個需要跨領域多學科團隊參與的多重組成治療計畫 (multi-component treatment program)。如前所述，心理學的組成部分涉及應對肥胖的生物心理社會以及神經心理學層面。
有一個有趣的研究清楚地證明了我們的論點：在肥胖的治療中，神經心理學與生物心理社會因素是首要的 (primary)，而精神上的困難是次要的 (secondary)。那麼，生活形態的介入治療將如何影響心理健康呢？
這個整合型的生活形態介入包含了：
營養建議 + 認知行為療法 (CBT) 的小組課程：由營養師與心理師共同提供（1.5小時）。營養部分著重於推廣均衡健康的飲食模式並落實於日常，目標是長期的體重管理而非短期的快速減重。CBT 部分則教導自我監控、目標設定、刺激控制、問題解決與預防復發，並結合改變不切實際的減重目標、建立規律飲食模式以處理負面情緒與暴食發作。
運動課程：由物理治療師提供（1.5小時），包含有氧耐力與無氧阻力訓練，並建議每週的日常活動量（如每天30分鐘輕度活動，搭配重量訓練與跑步）。
家庭作業：促進患者主動參與，探索建立可持續健康生活的方式。
研究結果顯示，在接受了結合營養建議與認知行為療法 (CBT) 技巧的生活形態介入後，患者不僅在體重減輕與新陳代謝上有顯著改善，我們同時也觀察到：精神病理學症狀減少了、生活品質提升了，且飲食障礙的情況也下降了。
所以，如果我們總結目前所學到的內容，我們現在可以回到那位母親面前，向她解釋：使用「情緒性進食」這個詞是不準確的。相反地，我們應該使用一個更精確的定義，那就是：
「針對患有肥胖的兒童與年輕人，提供以家庭為基礎的、多重組成的生活形態體重管理服務 (Family-based, multi-component lifestyle weight management services for children and young people who are obese)。」
雖然這個定義可能不像「情緒性進食」那樣簡短又朗朗上口，但它卻是正確的。這也符合系統性文獻回顧的共識，亦即肥胖管理應包含：完整的醫學與心理社會評估、由兒科專家與多學科團隊提供的整體照護（目標為穩定體重而非一味減重，並將家庭導向納入核心）、以及包含飲食、運動、減少久坐與心理支持的多重組成介入措施。
在各項臨床指南中，有許多相似的建議。這些包含了對以家庭為基礎的多學科治療、行為生活形態介入，以及多重組成生活形態介入的強烈建議。其中，涉及家庭生活形態改變的介入措施是目前研究最廣泛的，且通常在維持行為改變 (sustaining behavioral changes) 方面也是最有效的。
然而，基於肥胖的生物心理社會家庭模型 (Bio-psycho-social family model)，這種成功極大地依賴於父母、照顧者或監護人的能力，他們需要有能力去執行、持續鼓勵改變，並維持正向的家庭功能 (positive family functioning)。
不幸的是，當家庭功能不佳（包含溝通困難、衝突增加、行為控制不當）時，兒童過重與肥胖的發生機率也會隨之增加。這進一步支持了必須將肥胖作為一種「系統性疾病 (systemic disease)」來治療的觀點。唯有如此，我們才能預防兒童肥胖的發展，並防止已經患有此疾病的兒童出現併發症以及生活品質的惡化。
此外，在決定個體層面的治療是否成功時，必須將兒童與家庭的個別背景脈絡納入考量。透過全方位且以兒童為中心 (child-centered) 的臨床評估，才能指引出最合適的治療計畫。
非常感謝大家的聆聽。
(Adrian Brown 博士)：太棒了！非常感謝 Liberman 博士，希望他在他所在的地方能聽見我們的感謝。