Patient and Cost Outcomes of a Proactive Certified Diabetes Care and Education Specialist（CDCES）Program

講者與研究背景

本場接續邀請 Esra Karslioglu French, MD, MBA 上台。她是 University of Pittsburgh 醫學副教授、內分泌科臨床主任，並擔任 UPMC Health Plan 糖尿病 population health 醫療主任，負責以實證、族群層級策略改善糖尿病照護結果並降低醫療成本。

本次主題是 UPMC／University of Pittsburgh 所建立的 proactive Certified Diabetes Care and Education Specialist（CDCES）program，以及此計畫對病人臨床結果與醫療成本的影響。講者一開始說明無利益衝突揭露；此研究論文仍在投稿／出版流程中，因此現場請勿拍照。

研究題名為：Patient and Cost Outcomes of a Proactive Certified Diabetes Care and Education Specialist（CDCES）Program。作者群包括 Esra Karslioglu French、Mary E. Knueven、Justin Kanter、Tammi Grumski、Heidi McClain、Ellen Beckjord，涵蓋 UPMC Division of Endocrinology、UPMC Insurance Services／Health Economics、UPMC Center for High Value Health Care 與 CDCES 臨床團隊。

為什麼需要主動式 CDCES 計畫：糖尿病盛行、昂貴，但 DSMES／CDCES 使用率偏低

糖尿病非常常見，也非常昂貴。CDCES 服務與糖尿病自我管理教育支持（Diabetes Self-Management Education and Support, DSMES）可以改善健康結果，但實際使用率仍然偏低，主要是因為病人與醫療系統之間存在許多 access barriers。

背景規模可具體化為：糖尿病約影響美國每 10 人中的 1 人，每年造成全國估計約 4,130 億美元成本。
核心落差是：CDCES／DSMES 已知可改善健康結果，但因多重可近性障礙，使用率仍然偏低。

講者指出，目前 CDCES 使用模式非常不足。以第二型糖尿病新診斷者而言，只有 6.8% 的病人在診斷後第一年內會見到 CDCES。若放大到全國糖尿病照護的整體圖像，大約也只有約 20% 糖尿病患者曾接受 CDCES 服務。

造成使用率低的障礙很多，包括：

病人端與醫療提供者端對 DSMES／CDCES 效益的認知不足：病人可能不知道這項服務能幫助血糖控制、藥物調整、生活型態管理；醫療人員也可能未充分理解或未將其納入照護流程。
提供者可能缺乏 CDCES 資源或轉介路徑：基層醫師可能不知道哪裡有 CDCES、該把病人送去哪裡，或不知道如何安排。
交通與排程困難：病人可能需要請假、移動、配合門診時間，這些都會降低參與可能性。
保險與行政流程障礙：有些保險方案要求複雜轉介表格，或限制病人可以看誰、可以看幾次。
自付額、copay、deductible 與工作時間損失：即使服務存在，病人仍可能因經濟負擔或無法請假而無法使用。

在文獻討論中也可看到相同現象：DSMES 雖具成本效益，但新診斷後第一年使用率常低於 10%，與講者所述 6.8% 的 UPMC／研究背景數字一致。

UPMC 的照護環境：整合式醫療與財務系統（Integrated Delivery and Financing System, IDFS）

本計畫是在 UPMC 這類 integrated delivery and financing system（IDFS） 中進行。講者特別說明，IDFS 是一種把醫療照護提供者與支付方／保險方結合的系統：臨床提供者與 payer 共同合作，提供協調且完整的照護，同時共同管理財務風險。

這種模式的目標包括：

改善健康結果；
控制醫療成本；
提升病人經驗；
透過整合 healthcare delivery 與 financing，讓臨床照護與支付誘因更一致。

也因此，UPMC 的 Division of Endocrinology 與 UPMC Health Plan 合作，設計並啟動一個主動式 CDCES program。這不是單純增加一個教育門診，而是把 CDCES 服務放進 population health 與 payer-supported care model 中，主動降低病人接觸服務的摩擦。

主動式 CDCES program 的設計：降低 friction、嵌入 PCP practice、主動外展

UPMC proactive CDCES program 的核心目標，是 降低病人接觸 CDCES 服務的 friction。講者強調，這個計畫不是要求病人自己找電話、自己排時間、自己弄懂轉介流程，而是讓 CDCES 團隊主動接近病人、協助安排照護。

此計畫的主要設計包括：

嵌入 primary care practice

CDCES program 被嵌入 primary care physician（PCP）門診照護環境中，而不是僅放在內分泌專科門診。這點很重要，因為許多第二型糖尿病患者主要由 PCP 長期管理，若 CDCES 只能透過專科轉介或病人自行尋找，使用率自然受限。

在關鍵時點啟動，不一定需要 PCP 正式轉介

計畫可在以下情境被啟動：

糖尿病診斷時；
出現併發症時；
HbA1c 高於目標時。

它不一定需要 PCP 另外填寫轉介單。CDCES 可以主動接觸病人、安排初次與後續訪視。這直接移除了許多傳統照護流程中的行政阻力。

主動聯繫病人並提供多種訪視形式

CDCES 會主動聯絡病人，協助排程。訪視可以是：

video visit；
face-to-face visit。

這樣可以避免病人必須自己打電話、找對單位、弄清楚保險與轉介規則，並減少因請假、交通、排程困難所造成的服務流失。講者特別指出，許多服務可透過 telemedicine／digital medicine 完成。

持續追蹤至 A1c 達標，依病人需求個別化

CDCES 並不是只見一次，而是可多次追蹤，直到 HbA1c 達到目標。照護強度依病人需求調整：

有些病人血糖控制很差，需要每週見面；
有些病人需要密集調整 insulin；
許多病人通常每三個月才見一次 PCP，但兩次 PCP 門診之間可能發生許多影響糖尿病控制的事情，因此 CDCES 可填補這段間隔。

這種模式使 CDCES 成為 PCP 與病人之間的高頻照護支持，而不只是一次性教育。

與 PCP 共享 EMR、同團隊溝通

CDCES 與 PCP 使用同一個電子病歷（EMR），因此 PCP 能看到病人正在接受的服務、教育內容與建議。講者強調，PCP 與 CDCES 之間是同一個團隊的溝通關係，而非平行或割裂的照護。

CDCES 在執照範圍內發揮最大功能，接近專科層級照護支持

UPMC 的 CDCES 團隊隸屬於 endocrine division，雖然實際上與 PCP 一起工作。她們依據標準化 protocols，協助 nudging PCPs toward guideline-based treatment，也就是把 PCP 推向更符合指引的糖尿病治療。

具體工作包括：

協助辨識適合 diabetes technology 的病人；
協助藥物 titration；
協助 insulin 調整；
透過 guideline-based protocol 支持 PCP；
讓 primary care 能更接近 specialty-level diabetes care。

研究設計：觀察性 matched comparison study

這是一項 observational matched comparison study。研究比較兩組成人第二型糖尿病患者在 12 個月內的臨床與成本結果：

Intervention group

Intervention group 是成人第二型糖尿病患者，且在 12 個月期間與 UPMC proactive CDCES program 互動、接受此主動式 CDCES 照護。

Comparison group

Comparison group 同樣是成人第二型糖尿病患者，也在 PCP 照護下，但沒有 access to proactive CDCES program。他們接受的是 standard referral 或 usual care，也就是一般轉介與常規照護模式。

Matching 方法

兩組以 propensity score matching 進行配對，使臨床、人口學與過去利用／成本特徵盡量相近，之後再比較：

HbA1c 變化；
cost per member per month（PMPM）；
healthcare utilization。

配對方法為 1:3 optimal propensity score matching；intervention 與 control 以 1:3 比例配對。
配對變項包含 demographic、clinical、utilization 與 cost 項目，並要求 HbA1c category 與 line of business（LOB）exact match。

配對納入的共同變項包括：

臨床特徵：HbA1c 類別、days to repeat HbA1c、baseline insulin 使用、prior-year GLP-1 receptor agonist／SGLT2 inhibitor 使用、同一時間框架內的 clinical services；
人口學特徵：年齡、性別、白人種族、line of business；
社會與風險特徵：ADI（Area Deprivation Index）與 population risk ratio；
利用與成本特徵：前一年 medical cost、前一年 ED utilization；
時間因素：index start date。

ADI 以 deprivation 程度納入配對，並在模型中以 ADI 10 vs. 1–9 之類分類呈現，用以反映社會脆弱性／地區剝奪程度。

Baseline characteristics：兩組起點相近

配對後，intervention group 約 2,000 人，control group 約 6,000 人。講者指出這是 1:3 matching，因此 control group 約為 intervention group 的三倍。兩組 baseline HbA1c 約 8.6，baseline medical cost per month 也相似。

實際樣本數為 intervention group N=2,082，control group N=6,246。
Baseline HbA1c 幾乎相同：intervention 8.67，control 8.65。
年齡方面，intervention 平均約 57.2 歲，control 約 59.2 歲。
Baseline medical cost PMPM 相近，約 intervention $1,297 vs. control$ 1,284；這支持兩組在研究起點的成本水準大致可比。
ED utilization PMPM 也接近，約 intervention 65.9 vs. control 67.1。

雖然有些人口學或社會指標仍可能存在統計差異，但整體而言，研究透過 propensity score matching 盡量使兩組在核心臨床與成本風險上可比較，特別是 HbA1c category 與 LOB 進行 exact matching。

臨床結果：兩組 A1c 都下降，但 proactive CDCES group 下降更多

接著進入研究結果。兩組患者相較 baseline 都有 HbA1c 下降；然而，接受 proactive CDCES program 的 intervention group，A1c 下降幅度比 usual care control group 更大。

這代表主動式 CDCES 照護不只是「有人接觸病人」而已，而是在 glycemic control 上產生可觀差異。可能的機制包括更密集的血糖追蹤、藥物調整、insulin titration、生活型態支持，以及更容易導入 diabetes technology。

12 個月時，HbA1c reduction 以百分比變化表示：intervention group 下降 7.6%，control group 下降 5.9%，差異達統計顯著（p = 0.0002）。

成本結果：total cost、medical cost、pharmacy cost 均較 usual care 低

成本結果方面，intervention group 相較 control group 在三個 PMPM 成本指標上都更低：

total cost PMPM；
medical cost PMPM；
pharmacy cost PMPM。

講者強調，接受 proactive CDCES program 的病人在總成本、醫療成本與藥物成本上皆低於 usual care。

相對於 control group，CDCES group 的 total cost PMPM 約低 38%。
Medical cost PMPM 約低 18%。
Pharmacy cost PMPM 約低 60%。
三項成本差異皆達高度統計顯著（all p < 0.0001）。

這對 payer 與 health system 很重要，因為 CDCES 服務常被視為「額外資源投入」，但在這個 IDFS 模式下，若能減少住院、觀察留置、再入院與整體成本，則可支持 health plan 持續投資此類 population health program。

Healthcare utilization：住院、observation、30-day readmission 較低；ED 與 amputation 無顯著差異

在醫療利用結果方面，intervention group 的：

hospitalization／inpatient visits 較低；
observation visits 較低；
30-day readmissions 較低。

這與 A1c 改善、照護頻率增加、較早識別問題、較適時調整治療可能相關。

Observation rate：control 約 24.3%，CDCES group 約 17.5%，p < 0.0001。
Inpatient rate：control 約 15.3%，CDCES group 約 10.8%，p < 0.0001。
30-day readmission：control 約 5.6%，CDCES group 約 3.4%，p < 0.0001。

然而，並非所有 utilization outcome 都有改善。講者指出：

ED utilization 沒有差異；
amputation 沒有差異；
CGM utilization 較高。

結果表中 any ED visit 為 no significant change，因此較明確下降的是 inpatient visits、observations 與 30-day readmissions；ED 相關結果不應被解讀為顯著改善。
Amputation 亦為 no significant change，代表短期 12 個月內或在本研究設計下，未觀察到截肢事件差異。

CGM utilization 在 intervention group 較高，與病人和 CDCES 互動更多相符。CDCES 更容易辨識適合 continuous glucose monitoring（CGM）的病人，協助裝置導入、教育使用方式、解讀數據並調整治療。

結果摘要中，Continuous Glucose Monitoring 使用增加，是 proactive CDCES model 的重要附加效益之一。

總結研究主要結果：主動式 CDCES 可同時改善血糖、降低成本與減少部分非計畫利用

整體來看，proactive CDCES program 的 intervention group 相較 usual care control group 具有以下結果：

A1c 與糖尿病管理

HbA1c 改善較大；
repeat A1c 與追蹤管理更符合照護流程；
CGM 使用增加。

成本

total cost PMPM 下降；
medical cost PMPM 下降；
pharmacy cost PMPM 下降。

醫療利用

inpatient visits 下降；
observations 下降；
30-day readmissions 下降；
ED utilization 無顯著差異；
amputation 無顯著差異。

這些結果支持一個重點：若 health system 能降低接觸 CDCES 的障礙，將 CDCES 主動嵌入 primary care，並建立與 health plan 的財務支持模式，CDCES 不只是教育服務，也可能成為改善糖尿病 population health 與降低醫療成本的關鍵策略。

與既有文獻比較：成本節省證據異質，但方向一致支持 CDCES／DSMES 價值

講者接著比較既有研究中 CDCES／DSMES 對成本與臨床結果的影響。她指出文獻相當 heterogeneous，原因包括：

研究族群不同，有些只研究 Medicare 病人；
成本定義不同；
有些成本結果是基於 HbA1c reduction 所做的 projection；
有些研究使用 actual claims data；
追蹤時間不同；
line of business 不同；
計畫設計與介入強度不同。

因此，成本節省是否出現、節省金額大小、哪些 utilization outcome 改善，都會因研究而異。

不過，在大型系統性回顧與 program evaluation 中，仍可看到一些共同趨勢。例如 Whitehouse 等人的 systematic review 顯示，DSMES 相關研究整體上有：

fewer hospital stays；
lower outpatient costs；
fewer ER visits；

但並非每一項研究都顯示 savings。

講者在回顧主要文獻時注意到一些相似性，特別是 hospitalization 大約降低約 30% 左右，這與 UPMC 本研究中 inpatient utilization 下降的方向一致。不過，節省的總金額在不同研究之間差異很大，可能取決於研究期間、payer 類型、病人風險與方案設計。

Whitehouse, Bzowyckyj 等（2021，The Science of Diabetes Self-Management and Care systematic review）指出，跨研究可見較少住院、較低 outpatient costs、較少 ER visits，但並非所有研究都顯示成本節省；與本研究相同的是 hospital stay 與 outpatient／medical cost 方向，差異在 ED visits，因本研究 ED 未顯著改變。

Turner 等（2018，Journal of Medical Internet Research）研究顯示較少 diabetes-related complications 與較低 overall healthcare use，約每人每年節省 $815；與本研究相同的是 overall healthcare use 較低，但本研究估計的成本節省幅度更高。

Everyone With Diabetes Counts（EDC）West Virginia pilot（2018，Preventing Chronic Disease）報告約 29% fewer hospitalizations，且完成教育者每 100 人約節省 $35,900；與本研究相同的是 hospitalization 降低與成本降低，但節省金額不同。

CDC “Business Case for DSMES” 提出每人每月約節省 $135、一次教育訪視後 hospitalization 減少 34%，且每投入$ 1 可回收超過 $4；這些數字主要來自 claims analyses 與 program evaluations。

2024 年 HEDIS／PCP treatment-approach 相關研究則指出，使用 CDCES support 的 practices 與較佳 diabetes metrics、較低 related costs 相關。

證據解讀：價值真實但仍非每項研究一致，仍需要更多 health economic evaluation

講者對證據的態度相當審慎。她強調，CDCES／DSMES 的成本節省證據是 heterogeneous 的：效益真實存在，但不是每個研究、每個族群、每個情境都能觀察到同樣結果。

因此目前仍有 evidence gap，需要更多嚴謹的 health economic evaluations。許多最吸引人的數字，例如每月 $135 savings 或 4:1 ROI，主要來自 claims analyses 與 program evaluations，而非 randomized trials。因此這些資料提供的是「suggestive value」，也就是支持其價值的證據，但不是 definitive causal estimates。

這一點對政策與醫療系統決策很重要：CDCES／DSMES 很可能具有成本效益，但要說服 payers 與 health systems 持續投資，仍需要更多以真實世界資料、claims data、準實驗設計或 randomized design 做出的經濟評估。

結論：health systems 應採取策略提高 CDCES 使用率、降低病人障礙

最後，講者回到最初的問題：CDCES 有效、可能降低成本，但使用率太低。尤其新診斷第一年僅 6.8% 使用率，這非常低，代表大量病人未能及時接觸能改善自我管理與血糖控制的服務。

基於本研究結果，proactive CDCES interaction 可：

降低 HbA1c；
減少 unplanned healthcare utilization 中的住院、observation、30-day readmission；
增加 CGM 使用；
降低 total cost、medical cost、pharmacy cost。

因此，healthcare systems 應該採取策略來增加 CDCES utilization，並主動降低病人面對的 friction 與 barriers。這些策略可能包括：

將 CDCES 嵌入 primary care；
在診斷、A1c 超標或併發症出現時自動啟動；
不把轉介表格與病人自行排程作為必要門檻；
提供 video visits 與 face-to-face visits；
與 PCP 使用同一 EMR；
以 standardized protocols 支持 guideline-based care；
由 health plan 或 population health budget 支持團隊成本，再用 claims-based evaluation 檢驗成本節省與 outcome 改善。

總結性的 recommendation 是：為改善 clinical outcomes 與 cost outcomes，healthcare systems should adopt strategies that increase CDCES utilization。

作者與跨部門合作的重要性

講者特別指出作者與團隊組成，因為這項計畫的成功依賴臨床與支付端整合。參與者包括 academic endocrinology division、UPMC Health Plan／health insurance division 的研究部門、CDCES nurse practitioners、registered dietitians 與 health economics experts。

作者與單位包括：Esra Karslioglu French（UPMC Division of Endocrinology／University of Pittsburgh）、Mary E. Knueven（UPMC Insurance Services, Department of Health Economics）、Justin Kanter（UPMC Division of Endocrinology）、Tammi Grumski（CRNP, CDCES；UPMC Center for High Value Health Care）、Heidi McClain（RD, CDCES；UPMC Division of Endocrinology）、Ellen Beckjord（UPMC Insurance Services）。

這也再次強調，本研究不是單一診間的教育介入，而是 endocrine division、primary care、health plan、population health、health economics 與 CDCES workforce 的整合型計畫。

問答討論

CDCES workforce：如何招募與培養團隊？

第一個問題聚焦在 CDCES workforce。提問者指出，這些資料很有價值，但在許多 healthcare systems 中，要提高 CDCES 服務利用率的最大困難之一是很難招募人員；即使系統想擴充服務，也很難找到足夠 CDCES。

講者回應，這確實是重要問題。UPMC 的作法包括雇用 nurses、registered dietitians（RDs）或 nurse practitioners，並進一步培訓她們成為 CDCES。要建立好的團隊，就必須考慮 pipeline：這些人從哪裡來？如何讓她們看到 CDCES 是職涯發展的一部分？

其中一項有效策略是先招聘 nurses，之後在團隊內辨識適合發展為 CDCES 的人，主動接觸並支持她們取得 CDCES 角色。這同時是組織培力，也是臨床人員的 career development。講者表示這個模式在 UPMC 成效良好，目前 endocrine division 已有約 12 位 CDCES，成功招募並擴大團隊。

CDCES 訪視是否 billable？Health plan 如何支持成本？

第二位提問者是 NP-CDCES，來自 Venice Family Clinic。她問到，團隊中有 RDs 與 RNs，這些 visits 是否作為 billable visits 收費？

講者回答，因為這是 health plan program，所以整個 program 並不是以傳統逐次收費的方式運作；CDCES 並不針對這些服務進行 billing。相反地，health plan 覆蓋 CDCES 團隊薪資，也就是 payer 端直接支持這項 population health program。

這種模式的交換條件是 program evaluation。UPMC 的許多糖尿病 population health programs 都採取類似模式：先以明確 objective 啟動計畫，接著在通常 12 到 18 個月 的期間內評估成效。這個時間框架與保險公司／payer 關心的時間軸有關，因為 payer 也會考慮 member churn。

如果 claims data 顯示 program 至少能 cover its cost，甚至帶來 cost savings，health plan 通常就能接受繼續覆蓋該 program 的成本。換言之，這不是依賴每次 visit billing，而是依賴 population-level outcomes 與 claims-based cost evaluation。

CDCES 對 PCP 的 guideline-based recommendations：PCP 採納率如何？

第三位提問者詢問，講者提到 CDCES 的目標之一是 nudging PCPs toward guideline-compliant care，那麼團隊是否有收集資料，了解這類建議實際被採納的頻率？

講者回答，有收集相關資料。UPMC 團隊觀察到，PCP 對 CDCES recommendations 的 adherence／compliance 約 70%。但這不是一開始就自然發生，而是經過長期演進。

成功因素包括：

PCP 與 CDCES 真正整合，而不是彼此陌生；
PCP 知道合作的 CDCES 是誰，甚至能叫出名字；
雙方有多年一起工作的經驗；
PCP 對 CDCES 的專業能力建立信任；
CDCES 隸屬 Division of Endocrinology，並參與 endocrine lectures，保持知識更新；
CDCES 依標準化、指引一致的方式提出建議。

同時，講者強調，PCP 仍然是 primary person who drives all care。CDCES 尊重 PCP 的照護主導權，只提供 recommendations；最後仍由 PCP 與病人共同判斷並建立照護計畫。這種尊重與合作，是建構信任與提高建議採納率的關鍵。

A1c 改善但 amputation 無差異：如何解釋？

同一位提問者接著問：研究顯示 HbA1c 降低，代表 glucose control 改善，但 lower limb amputation 沒有差異，原因可能是什麼？

講者表示這是很好的問題，但坦承無法確定回答。研究確實看到 hospitalization 降低，但 amputation 未出現差異。可能原因是截肢結果受到血糖控制以外許多因素影響，例如既有血管疾病、足部照護可近性、感染處理、社會障礙、延遲就醫、周邊動脈疾病、傷口照護資源等；也可能與事件率較低或 12 個月觀察期間不足有關。

講者最終強調，在這項研究中，確實沒有觀察到 amputation 差異。

Take-home Summary

CDCES／DSMES 服務有效但嚴重低使用：第二型糖尿病新診斷第一年僅約 6.8% 使用 CDCES，反映認知、轉介、保險、交通、排程與自付成本等多重障礙。
UPMC 建立 proactive CDCES program：嵌入 PCP practice，在診斷、併發症或 A1c 超標時啟動，不一定需要 PCP 轉介；CDCES 主動聯繫病人，提供 video／face-to-face visits，並持續追蹤至 A1c 達標。
計畫依賴 IDFS 優勢：UPMC 的 delivery system 與 health plan 合作，使 clinical team、payer、population health 與 health economics 可共同設計、資助並評估此方案。
研究設計為觀察性 matched comparison study：成人第二型糖尿病 intervention group 與 usual care control group 以 propensity score matching 配對，並比較 12 個月 A1c、PMPM cost 與 utilization。
主要結果支持 proactive CDCES model：intervention group A1c 降幅較大，total／medical／pharmacy cost PMPM 較低，inpatient visits、observations、30-day readmissions 較低，CGM 使用增加。
ED 與 amputation 未顯著改善：具體結果中 ED utilization 與 amputation 無顯著差異，顯示效益並非所有 outcome 都一致。
文獻整體支持但異質性高：既有研究多顯示住院、醫療利用或成本下降，但成本節省金額與 ED 等結果不一致；許多證據來自 claims analyses 與 program evaluations，而非 randomized trials。
實務結論：health systems 若要改善糖尿病臨床與成本結果，應主動採取策略提高 CDCES utilization，降低病人進入服務的 friction，並建立可持續的 payer-supported evaluation model。