高齡糖尿病患者的科技應用：自動化胰島素輸送系統 (AID) 的最新證據

引言人 (Dr. Tom Martins)： 歡迎大家。我是來自美國明尼蘇達州明尼阿波利斯國際糖尿病中心的 Tom Martins 醫師。歡迎各位參加我們的平行論壇：「高齡糖尿病患者的科技應用」。大會主辦方要求我提醒大家關閉行動裝置，並請在簡報進行期間不要拍照。那麼，我們就準備開始。本場第一位演講者是 Yogish Kudva 醫師，他來自美國明尼蘇達州羅徹斯特的梅約診所 (Mayo Clinic)。他是梅約診所糖尿病臨床實踐小組的主席。讓我們歡迎 Kudva 醫師。

Yogish Kudva 醫師： 非常感謝 Martins 醫師。我很感激主辦單位給我這個機會在今天發表演講，也感謝在座各位的參與。我知道大家有很多平行的場次可以選擇。後面的聽眾能聽清楚嗎？麥克風聲音還可以嗎？非常好，謝謝。

這是我必須揭露的利益衝突聲明。我曾擔任 Tandem、Vertex 和 Novo Nordisk 的顧問（顧問費支付予梅約研究基金），而我們的研究團隊也曾獲得 Dexcom、Tandem、Insulet、Abbott 以及 Decca Sequel 提供的產品支援。

我們今天的學習目標，是檢視目前的證據，我將其解讀為「最佳證據」，這意味著我們將專注於探討老年族群使用自動化胰島素輸送系統 (Automated Insulin Delivery, AID) 的前瞻性研究 (Prospective studies)（包含 Cam APS FX HCL、ORACL 以及 AIDE 隨機對照試驗 RCT）。我們也會帶領大家了解研究中對「高齡 (Elderly)」的定義，因為在不同的研究中標準略有不同。最後，我們還會簡短討論 AID 系統在老年第二型糖尿病 (Type 2 Diabetes, T2D) 患者中的應用，在這個部分，我們將會探討隨機對照試驗以及單臂臨床試驗的結果。

高齡第一型糖尿病患者面臨的挑戰

我們知道，在第一型糖尿病 (T1D) 的領域中，高齡成人的比例正不斷增加。他們之中有許多人具有很長的糖尿病病史，且往往伴隨著低血糖無覺察 (Hypoglycemia unawareness) 的問題。此外，低血糖在這些患者身上可能會帶來額外的併發症發病率 (morbidity)，因為他們面臨著跌倒、骨折，甚至是心律不整（可能導致猝死）的風險。

我們也非常清楚，這個族群發生嚴重低血糖 (Severe hypoglycemia, SH) 可能導致相當嚴重的後果，包含精神狀態改變、癲癇發作或意識喪失。在美國，我們有針對一般大於 65 歲以上族群的聯邦醫療保險 (Medicare) 系統。在 Medicare 糖尿病受益人中，低血糖比起高血糖更常與住院事件相關（且具有較高的 1 年死亡率和急診就診率）。正因為如此，閉環系統 (Closed loop) 或稱 AID 系統，在這個族群中是極需要被深入研究的重要治療方式。

英國劍橋研究：Cam APS FX 混合閉環系統

這是一項由劍橋 (Cambridge) 團隊領導的研究，在四個中心進行，三個在英國（劍橋、曼徹斯特、伯明翰），一個在奧地利（格拉茲）。這項研究大約在四年前發表（發表於《Lancet Healthy Longevity》2022 年；3:e135-42）。

研究是在 2019 年秋季到 2020 年秋季之間進行。他們使用的系統包含 Dexcom G6 連續血糖監測儀 (CGM)、Dana 胰島素幫浦，以及劍橋團隊的適應性模型預測控制演算法 (Cambridge adaptive model predictive control algorithm) 0.3.71 版本，並搭配 Samsung Galaxy 手機運作。

如同你在投影片上所見，患者的納入條件為年齡大於 60 歲（中位數年齡為 68 歲），男性比例大約佔 55% 到 60%，所以性別分佈上還可以再平均一點（整體女性為 43%，男性 57%；種族上 97% 為白人，BMI 中位數 27.4）。但在其他方面，你可以看到這是一般我們常看的標準人口統計資料：糖尿病病史大約 38 年，幫浦使用經驗約 10 年，並且大約有 30% 的患者患有糖尿病相關的標靶器官併發症（包含大血管疾病 11%、腎病變 11%、視網膜病變 24%、神經病變 27% 等）。此外，你可以看到患者進入試驗時的糖化血色素 (A1c) 為 7.4%。對於年長族群而言，目標範圍內時間 (Time in Range, TIR) 通常會比較高，這裡的基線資料也反映了這點，一開始的 TIR 約為 70%。他們的每日胰島素總量大約是 0.5 單位/公斤/天。

這是一個交叉試驗 (Crossover study) 的設計，因此大約有一半的患者先進入 AID 閉環治療階段，另一半則先進入感覺器擴增幫浦 (Sensor-augmented pump, SAP) 階段，然後再互相交叉。

研究結果顯示，這項試驗的主要終點 (Primary endpoint) 是目標範圍內時間 (TIR)。你可以看到主要終點順利達成了，這個族群的 TIR 接近 80%（準確值為 79.9%）。兩個不同治療階段之間的 TIR 差異大約接近 9%（差異為 8.6%，95% CI: 6.3 - 11.0，p<0.0001）。同時，你可以看到其他 CGM 指標以及 A1c 都有所改善（A1c 降至 6.7% vs SAP 組的 6.9%，p=0.0008）。而血糖低於 70 mg/dL 的時間在兩組之間則沒有差異（低於 3.9 mmol/L 的時間皆為 1.7%，p=0.54）。這意味著我們在沒有增加低血糖風險的情況下，獲得了更好的血糖控制。從動態趨勢圖可以清楚看出，夜間的改善差異非常顯著，而白天的差異雖然較小，但仍然是確實存在的。

其他次要終點包括各種極端數值的時間，例如血糖大於 250 mg/dL（即大於 13.9 mmol/L 以及 >16.7 mmol/L）的時間，在閉環組明顯少於 SAP 組。每天的基礎胰島素總量也有所不同（閉環組 27.7 單位 vs SAP 組 21.5 單位，p<0.0001），因此，利用 CGM 數據來自動驅動胰島素的輸送，確實帶來了顯著的差異。此外，閉環系統有高達 97% 的時間都在活躍運作狀態。

在不良事件方面，雖然這項研究的樣本數並不足以檢定嚴重不良事件的統計差異，但與 SAP 組相比，閉環組並沒有出現任何令人擔憂的嚴重不良事件（嚴重低血糖事件：閉環組 0 例，SAP 組 2 例；雖然閉環組有 5 人出現設備異常，而 SAP 組為 1 人）。總結這項英國主導的研究，混合閉環系統 (HCL) 在大於 60 歲的第一型糖尿病高齡成人中是安全且有效的。

澳洲研究：ORACL 試驗 (使用 Medtronic 670G)

接下來是由 McAuley 醫師及其同事進行的澳洲研究，名為 ORACL 試驗（發表於《Diabetes Care》2022;45:381-90），這同樣是在高齡成人中測試閉環系統。

研究設計與前一項研究相似，同樣是交叉設計，兩個階段各約 4 個月（總長 8 個月，中間有 3-6 週導入期，共有 12 次訪視計畫）。這項研究的進行時間與前者差不多，但早了大約 6 個月完成。它在兩個醫學中心進行（聖文森特醫院和皇家墨爾本醫院），使用的系統是 Medtronic 670G 搭配 Guardian 3 CGM。

參與者的年齡限制是大於 60 歲，平均年齡為 67 歲。在這裡，女性的比例比較高（佔 57%）。其餘的人口統計細節，如糖尿病病程、每日胰島素總量等都與前述相似。進入試驗的 A1c 為 7.6%。嚴重低血糖僅發生在少數人身上，大約有 30 人經歷過至少一次以上的嚴重低血糖。

他們對患者進行了非常全面詳盡的生理與精神狀態評估。值得注意的是，大約有三分之一的個案患有輕度認知障礙 (Mild cognitive impairment)（根據投影片分類數據，正常認知功能為 80%，輕度認知障礙為 20%，蒙特利爾認知評估 MoCA 中位數為 27 分）。他們還評估了執行功能和虛弱程度 (Frailty)（80% 為非虛弱，20% 為衰弱前期）。額外的評估還包含了肌少症 (Sarcopenia)、步行強度、握力等等。這些人口統計學資訊對我們未來在更大型人群中進行研究，以及更全面地評估影響血糖控制的各項因素，都非常有幫助。他們也檢視了低血糖恐懼量表，以及精神與睡眠的發病狀況。

研究結果顯示，兩組的 TIR 差異大約是 6%（閉環階段 75.2% vs SAP 階段 69.0%，差異 6.2%，p<0.0001），幾乎每一項 CGM 測量指標都有所改善。不過 A1c 則沒有顯著差異（閉環組 7.3% vs SAP 組 7.5%，p=0.13）。

從 24 小時動態趨勢來看，TIR 確實比較好，這就是產生差異的地方。我們觀察到高血糖和低血糖都有所改善。特別是在夜間控制 (Overnight control) 方面，CGM 指標有著相當顯著的改善（夜間 00:00-05:59：TIR 86.9% vs 76.8%，p<0.0001；<3.9 mmol/L 的比例 0.38% vs 1.33%，降低了 0.83%，p<0.0001）。在白天控制 (Daytime control) 方面，AID 系統的影響在每個檢驗變數上也都很顯著（白天 TIR：71.2% vs 66.3%，差異 4.9%，p<0.0001）。

因此，這項研究的結論是，在兩個醫學中心測試的 670G 系統是安全且有效的，儘管 A1c 沒有發生變化。其中最令人印象深刻的是夜間血糖控制的改善。

美國多中心 AIDE 研究：Tandem Control-IQ 與 Basal-IQ

接著我們自己進行了「高齡成人自動化胰島素輸送」研究，縮寫為 AIDE (Automated Insulin Delivery in Older Adults with T1D)。這項研究在四個中心進行（包含梅約診所、SUNY Upstate、賓州大學、Advent Health，由 NIDDK 與 NCATS 贊助），並由 JAEB 中心的 Roy Beck 醫師、Kelly Miller 博士（初期）及隨後的 Rob Henderson 負責協調中心的監督。

我們的研究（發表於《NEJM Evidence》2025 年 4 月期號）使用了 Tandem Control IQ 系統，並同時檢驗了混合閉環 (HCL, Control-IQ) 以及預測性低血糖暫停 (PLGS, Basal-IQ) 兩種技術。利用這三種不同的技術（HCL、PLGS、SAP），我們將患者隨機分配，以不同的順序在每種治療模式下進行 12 週的交叉試驗（共 36 週，並包含 12 週的選擇性延伸期）。

我們原本預計招募 90 人，研究在 2020 年初獲得資金啟動，但碰上了疫情 (Pandemic)，所以我們不得不稍微重設時間表，最終我們招募了 82 人。

從患者世代的特徵來看，這是一個高齡族群，平均 71 歲，範圍從 65 歲到 86 歲，我們將「高齡」的標準定義為 65 歲及以上（糖尿病病程平均 42 年，最長達 70 年；98% 為非西班牙裔白人）。正如設計所預期的，有 28% 的參與者在此之前是使用多針注射 (MDI) 的（72% 使用幫浦）。進入試驗的 A1c 為 7.2%。依照我們的設計目標，大約有四分之一（27%）的患者患有輕度認知障礙。

這項研究的主要臨床結果 (Primary outcome) 是低血糖，即 CGM 測量低於 70 mg/dL 的時間。我們希望證明這些不同療法在低血糖控制上的差異。為了減少延滯效應，每個階段前 4 週的資料不納入分析，結果取自第 5 週到第 12 週的資料池。所有階段的 CGM 中位數使用率都高達 98%，而 AID (HCL) 和 PLGS 的系統使用率分別為 97% 和 96%。

主要結果顯示：綠色的 HCL 系統在預防低血糖方面顯著優於 SAP（HCL vs SAP 差異：-1.05%，p<0.001），而 PLGS 也優於 SAP（PLGS vs SAP 差異：-0.93%，p<0.001；HCL 與 PLGS 之間則無顯著差異，差異為 -0.12%）。

其他重要的次要結果方面：

從不同時段的平均血糖趨勢圖可以發現，在夜間，HCL 提供了最大的益處；而在白天，雖然也有改善，但幅度較小。至於 PLGS，在平均血糖控制方面，表現與 SAP 並沒有差異。

在安全性方面，雖然這項研究的樣本數也不足以檢驗嚴重低血糖或糖尿病酮酸中毒 (DKA) 的統計差異，我們確實遇到了一些嚴重低血糖和 DKA 事件，但它們皆與設備本身無關（嚴重低血糖：HCL 組 2 例 [1 例相關]，PLGS 組 1 例，SAP 組 4 例。DKA：HCL 組 2 例[1 例推定為輸注套管失效，1 例為流感]。另有 2 例死亡，原因為顱內出血與心因性猝死，皆與研究治療無關）。

總結來說，患有第一型糖尿病的高齡成人可以有效且安全地使用 AID 系統（在本研究中是 Control IQ），來減少低血糖並同時改善高血糖，進而對 A1c 產生正面影響（包含降低至建議標準以下，甚至適用於有輕度認知障礙風險的患者）。

當初我們設計並取得計畫資金時，外界有個疑問：「如果給予選擇，患者會繼續使用 AID 系統嗎？」在試驗結束後，有 75 位患者表達有意願參加為期 12 週的延伸期試驗。結果，75 人中有 68 人（佔 91%）選擇了 AID (HCL) 系統。我們對此進行了預先設定的分析，並在隨後發表（發表於《Diabetes Technology & Therapeutics》2025 年簡報）。結果顯示，HCL 延伸期群體的表現，在低血糖和 TIR 方面，與試驗期間的 HCL 控制水準非常相似。

我們在這項研究學到的一個重要教訓是，在嘗試將這些科技應用於高齡糖尿病患者時，我們必須為患者和家屬提供比預期更多的臨床支援與協助。

AID 在高齡第二型糖尿病 (Type 2 Diabetes) 的應用

那麼，針對高齡的第二型糖尿病患者呢？

我們有兩個關鍵的樞紐試驗 (Pivotal studies)，我會快速向大家展示這些結果，雖然我稍微超時了。

第一個是 2IQP 樞紐試驗，去年同期發表在《新英格蘭醫學雜誌》(New England Journal of Medicine) 上（Kudva YC et al. N Engl J Med. 2025;392:1801-1812）。如你所見，這是一個 2:1 的隨機對照試驗。患者平均年齡接近 60 歲（AID 組 59 歲，對照組 57 歲，N=215 vs 104）。在那裡我們證明了使用 AID 可以改善 A1c（從 8.2% 降至 7.3%，而 CGM 對照組僅從 8.1% 降至 7.7%），且低血糖發生率並沒有增加（兩組的低於 70 mg/dL 的時間都保持在類似的低水準，約 0.4%）。一項預先設定的次群組分析顯示，在大於 65 歲的患者中（我們大約有 78 位），AID 改善 TIR 的效應值是非常顯著的（AID 對比 CGM 的治療效應差異為 10%，95% CI: 3, 17）。這部分我們只有做 TIR 的分析，沒有看其他 CGM 指標。

另一個類似模型的是 SECURE-T2D 試驗（Omnipod 5 系統非隨機試驗，Pasquel FJ et al.），去年發表在《JAMA Network Open》上（PMID: 39951268）。同樣地，納入的患者年齡接近 60 歲（平均年齡 57 歲，N=305）。你可以看到 A1c 改善了 0.8%（從 8.2% 降至 7.4%，p<0.001），且所有的 CGM 指標都有所改善。如果我們單看大於 65 歲的族群，他們有 84 位患者，其 A1c 的改善同樣非常強健（未調整的變化為下降 0.6%，調整後平均差異為 -0.8%）。

總結來說，儘管這些只是次群組分析的結果，但證據顯示 AID 系統在參與關鍵隨機對照試驗和臨床試驗的高齡第二型糖尿病患者中，同樣是安全且有效的。

謝謝大家。

引言人 (Dr. Tom Martins)： 謝謝 Kudva 醫師。我在一開始忘記提醒大家，我們會在整場環節的最後統籌進行問答 (Q&A)，所以我想我們稍後會請所有的講者一起上台，屆時我們會有非常充足的時間進行提問與討論。請大家記得，您可以透過大會專屬的應用程式 (App) 傳送問題，只要進入議程頁面並點選互動功能，您就可以送出問題，而我會在這裡收到。對於現場的聽眾，您當然也可以直接到麥克風前提問。我們會把所有的問題保留到本場次最後進行。

（大會資訊備註：下一屆第 19 屆 ATTD 國際會議將於 2026 年 3 月 11 日至 14 日在巴塞隆納及線上同步舉行。）