GLP-1/GIP 治療成功所需的基礎營養支持：蛋白質、肌少性肥胖與飲食策略
今天與我們同在的是 Adrian Brown。他是倫敦大學學院（University College London）的教授，任職於肥胖研究中心。大家在開場時可能已經聽過他的介紹，他本身受過營養師的專業訓練，是營養學界的世界級頂尖專家，在肥胖領域擁有超過二十年的豐富經驗。他接下來將探討一個非常重要的主題：針對腸泌素基底療法（Incretin-based therapies）的基礎營養支持。這是一個關鍵的優先事項，我剛才刻意不觸及這個領域，因為現在正是好好談論營養的時候。非常感謝。
各位午安，我接下了一個美好的任務，就是要負責讓大家保持清醒。午安，我是 Adrian Brown。今天我將深入探討營養議題，我們會一起看看目前的證據怎麼說，以及當我們面臨未知領域時該如何應對。在今天的演講中，我會將這些藥物統稱為腸泌素基底療法（Incretin-based therapies, IBTs）。你們可能會聽到許多不同的名詞，像是 GLP-1 或 GIP，但我會統一稱它們為腸泌素基底療法。
首先是我的利益衝突聲明。我曾獲得 Novo Nordisk 的研究經費，也接受過 Eli Lilly 的資金支持。我曾以 Novo Nordisk 贊助的身份參加研討會，並獲得 Novo Nordisk、Eli Lilly、Nutricia Danone 等公司的演講費。我是英國飲食協會（BDA）肥胖專科小組的主席，同時也參與多個委員會，並且是 Reset Health 的股東，我的研究也受到英國國家健康與照顧研究局（NIHR）的資助。我不會為獲得藥廠的資金支持而道歉，但讓各位了解這些背景資訊是很重要的。
腸泌素基底療法的使用熱潮
那麼，大家可能會問，我為什麼會站在這裡？為什麼我們需要討論營養與腸泌素基底療法？我做了一點小搜尋，看看過去 28 到 48 小時內關於 GLP-1 或腸泌素基底療法的新聞報導。這些報導的標題包含了骨質疏鬆風險、維生素 D 缺乏、甚至極端嘔吐或失明等嚴重的副作用疑慮。 這些藥物的新聞簡直無所不在，甚至在座的聽眾中可能就有人正在服用。它們真的無處不在，包括最近才剛在這裡發表更新數據的 SURPASS-Early 試驗。
當我們開始檢視這類藥物用量激增的數據時，以美國針對有或沒有第二型糖尿病患者的數據來看，從 2019 年到 2023 年，這類藥物的使用量出現了高達 700% 的驚人成長，患者人數從 2019 年的約 21,000 人，暴增至 2023 年的超過 174,000 人。如果我們具體來看英格蘭和英國的狀況，數據顯示我們有超過 160 萬人正在服用這些藥物，而非官方的證據更指出，實際上超過 200 萬人正透過自費私下取得這些藥物來控制體重。因此，我們如何確保這些患者的營養充足性，變得極度重要。
營養與飲食：藥物治療的輔助角色
那麼，關於營養，目前的證據怎麼說？我們剛才從 Leah 那裡看到了很棒的數據，但在那些試驗中，沒有任何一項提及「飲食」。然而，當我們去看藥物與飲食結合的研究（例如 semaglutide 和 tirzepatide 的研究）時，它們全都有提到飲食。
這裡的核心訊息是：這些藥物是一種輔助療法（Adjunct）。它們是飲食和體能活動的輔助，絕對不是用來「取代」健康生活型態的。因此，當我們面對患者時，我們必須將焦點放在整體的健康生活型態上。
肥胖與營養不良的潛在關聯
讓我們來思考一下「肥胖」本身與營養狀態的關係。肥胖本身就意味著患者面臨較高的營養缺乏風險。在英國的母體人口中，鈣質、維生素 D、維生素 B12 和葉酸以及鐵質的攝取狀況本來就受到影響。但肥胖患者面臨的風險更高，尤其是在維生素 D 等營養素上。此外，糖尿病患者也有營養缺乏的相關報告，但這在臨床上往往未受到足夠的重視。
當我們把焦點轉向正在接受腸泌素基底療法的患者時，必須了解一個事實：許多患者的進食量變得非常少。因此，他們的飲食品質或飲食型態通常會發生改變。他們可能會選擇單一或單調的飲食型態（Monotonous dietary patterns），或是經歷長期的低熱量甚至極低熱量飲食，這潛在地會嚴重影響營養的充足性。
治療前的營養評估至關重要
基於上述原因，在潛在開始讓患者使用這些藥物之前，我們先評估他們的營養缺乏狀況是非常有價值的。我想請大家舉個手，在座有人手上的患者正在接受腸泌素基底療法嗎？請舉手。好的，很多人。那麼，有誰在患者開始用藥前，先透過抽血進行過營養評估？ 只有剛才舉手人數的一小部分。
這點非常重要，因為我們必須體認到，患者可能在開始用藥之前就已經存在營養缺乏的問題。但我們通常會怎麼做？我們往往會直接把這些缺乏症狀歸咎於藥物。這就是為什麼我們必須在事前就做好評估。建議在開始治療前，應透過實驗室檢驗來評估營養缺乏的風險，特別是維生素 D、鐵、葉酸和維生素 B12。
借鏡減重手術：副作用與營養缺乏風險
現在的問題是，關於這類患者的營養充足性和營養攝取，目前缺乏充分的數據。我們今天在這裡報告的許多資訊，都是由該領域的專家統整出來的，而不是來自嚴謹的臨床隨機對照試驗。
不過，我們確實有一個擁有大量證據的領域可以參考，那就是減重手術（Bariatric surgery），這可能是最具關聯性的參考領域。雖然使用腸泌素基底療法並沒有像手術那樣改變腸道的物理結構，但我們確實改變了荷爾蒙的生物學機制。在減重手術後，我們觀察到營養缺乏的比例增加；而對於使用腸泌素基底療法的患者，我們也看到了相同的現象。
特別是對於那些可能出現嚴重嘔吐的患者，缺乏維生素 B1（Thiamine）可能會成為一個嚴重的問題。目前已經有急診室接收到這類患者併發腦病變（Encephalopathy）的病例報告。因此，如果你的患者出現嚴重嘔吐，我們必須密切監測。
正如我所說，目前缺乏直接的證據，因此我們必須致力於管理這些副作用。營養建議不僅攸關安全性與維持體重，更是確保營養充足的關鍵。我們必須關注蛋白質攝取和體能活動，同時也需要主動考慮針對高風險營養素進行維生素和礦物質的補充。
提升飲食品質與營養補充策略
想像一下，如果你有一個患者不想吃營養補充品，我們能在飲食上做些什麼來提升他們的飲食品質？其實有很多食物可以幫助患者攝取到我們今天討論的維生素和礦物質。
營養介入應專注於增加高品質的食物：
- 深綠色蔬菜與水果： 含有鉀、葉酸、鐵質，以及維生素 A、C、E 和鎂。但要注意蔬菜中鐵質的生物利用率相對較低。
- 全穀物與強化穀片： （如果大家有興趣，我們稍後可以討論超加工食品 UPF 的問題）。這些食物通常會強化維生素 D、鋅、葉酸、鐵質，也是維生素 B1（Thiamin）的重要來源。
- 堅果、種子、豆類與豆莢： 對於補充維生素 B1、葉酸和鎂非常重要。
- 牛奶與乳製品： 提供鈣質，強化來源可提供維生素 D，並確保攝取到鉀。
- 肉類、海鮮與家禽： 是鐵、鋅、維生素 B12 的重要來源，高脂魚類也能提供維生素 D。
對於處於高風險的患者，可能需要透過飲食補充品（如維生素和礦物質）來介入。雖然補充完整的綜合維他命與降低營養缺乏的風險有關，但對於正在進行低熱量飲食的肥胖患者來說，單靠補充劑可能不足以糾正原本就存在的營養缺乏問題。 這並不是每個人都需要，但這也正是為什麼我們強烈主張，當患者開始服用這些藥物時，必須要有營養評估以及營養師的專業介入。
減重過程中的肌肉流失與功能性隱憂
稍早 Liam 提到了關於肌肉量（Muscle mass）的問題。目前文獻中確實觀察到過度流失肌肉量的風險，這點相當令人擔憂。
再次回到減重手術的例子，我們確實看到手術後肌肉量流失的比例較高，這可能會影響患者的身體功能。在減重手術後，患者可能會流失高達 22% 的除脂體重（Lean body weight），這主要發生在前三個月；因此建議在術後第一個月，每天的蛋白質攝取量應達到 30 克。
一般來說，當我們減輕體重時，會同時減掉脂肪和肌肉。我們理想中的比例是流失 25% 的肌肉和約 75% 的脂肪，這是我們預期的正常狀況。
然而，當我們檢視腸泌素基底療法的試驗數據（透過雙能量 X 光吸收儀 DEXA scans 測量），看看他們減掉的體重比例時：
- 在 STEP 1 試驗（semaglutide） 中，肌肉流失的比例接近 40% （精確數據為 38.9%）。
- 在 SUSTAIN 8 試驗 中，比例同樣接近 40% （精確數據為 39.6%）。
- 在 SURMOUNT 1 試驗（tirzepatide） 中，比例大約是 25%。
前兩者的數據確實比我們期望的還要高。因此，作為一個醫療社群，特別是營養師，我們對此高度關注。在臨床實務上，我們必須積極評估身體組成與肌少性肥胖（Sarcopenic obesity）的風險。建議可以使用生物電阻抗分析（BIA）來測量無脂質量（Fat-free mass），同時必須與患者討論並加入阻力訓練等體能活動，並確保蛋白質攝取量達到每天 1.2–1.5 g/kg 理想體重（ABW），以維持身體的功能性。