Pharmacological Approaches to Glycemic Management
講者：Alissa R. Segal, PharmD, CDCES, CDTC, FCCP
場次：ADA2026 Standards of Care in Diabetes 2026 Updates，Clinical Diabetes/Therapeutics
Section 9 的修訂方向：補上演算法、擴大科技建議、納入新證據與特殊族群
本段重點是 2026 年 ADA Standards of Care 中「藥物性血糖管理」的主要更新。講者先提醒，這次只能介紹精華；Section 9 本身仍有許多臨床細節，臨床團隊應實際閱讀 Standards、使用線上版本或 app，以便在診間查詢更完整的建議。
2026 年 Section 9 的修訂可概括為四個方向。第一，補上以往較缺乏的第一型糖尿病胰島素起始與調整演算法。第二，使糖尿病科技建議更「通用化」，不再只限於第一型糖尿病。第三，納入近期研究證據，特別是心衰竭、晚期慢性腎臟病與代謝功能障礙相關脂肪性肝病的藥物選擇。第四，擴充特殊族群考量，包括癌症治療期間高血糖與移植後糖尿病管理。
Slides 延伸補充：講者揭露 ADA 相關角色為 Diabetes, Obesity, & CardioMetabolic CARE 的 Editor-in-Chief，並為 Diabetes Education for All 的志工董事。此揭露屬演講背景資訊，不影響後續建議的臨床解讀。
第一型糖尿病：新增胰島素起始與調整演算法
過去 Standards 一直有第二型糖尿病的藥物治療演算法，但第一型糖尿病在胰島素起始與調整方面缺乏同等清楚的圖像化流程。2026 年新增 Figure 9.2，聚焦於使用多次每日注射（multiple daily injections, MDI）或吸入型胰島素的第一型糖尿病成人，說明如何起始、評估與修改治療。
此演算法的核心不是單純給出初始劑量，而是強調每次看診都要重新檢視「胰島素是否真的被適當使用」。臨床團隊需要評估 insulin-taking behavior，包括是否漏打、餐前胰島素時機是否正確、劑量是否能反映碳水化合物或整體營養攝取、是否有低血糖恐懼、是否有高血糖後過度校正，以及目前給藥方式是否仍符合患者生活與能力。
起始治療時，胰島素種類與給藥方式應依個人因素決定，包括胰島素缺乏的進展與嚴重度、初始是否以 DKA 表現、是否合併過重或肥胖，以及患者是否能操作裝置或進行劑量調整。治療也必須同時支持健康生活型態、提供 diabetes self-management education and support（DSMES），並處理社會決定因素，避免把血糖未達標單純解讀為「患者不配合」。
Slides 延伸補充：Figure 9.2 建議初始總每日胰島素量約 0.4-0.5 units/kg/day，約略平均分配為 basal 與 prandial coverage；後續依 A1C、CGM 與 SMBG 的個別化目標調整。若有低血糖，依低血糖發生時段調整 basal 或 prandial insulin，常見調整幅度為 1-4 units 或 5-10%；若有高血糖，也依高血糖時段與程度調整相應劑量。若是 fasting hyperglycemia，應先檢視夜間趨勢，尤其使用 CGM 時可判斷是否真的需要調 basal；若是 postprandial hyperglycemia，則要先確認餐前胰島素時機與營養攝取對應是否正確。
這個演算法同時提醒要避免 therapeutic inertia。若 A1C、CGM 指標或 SMBG 未達標，不能只是反覆提醒患者「控制不好」，而應主動判斷是否需要改變給藥方式，例如從 MDI 轉到 automated insulin delivery（AID）、從 AID 回到較合適的方式、或考慮吸入型胰島素。也要尋找 overbasalization 的線索，例如睡前到隔天空腹差距過大、餐後到餐前差距過大、低血糖有無警覺症狀，以及血糖變異過高。
CGM 與 AID：從第一型糖尿病建議擴大到所有合適的成人糖尿病族群
2025 年 Standards 的科技建議主要建立在第一型糖尿病證據上。例如 CGM 的 early use 被建議用於成人第一型糖尿病，以改善結果、生活品質並減少低血糖；AID systems 則應提供給所有成人第一型糖尿病患者。
2026 年更新後，CGM 建議被移到「所有糖尿病成人」的適用脈絡。Recommendation 9.25 建議，成人糖尿病若正在使用胰島素、正在使用可能造成低血糖的非胰島素治療，或在任何 CGM 可協助管理的情境，應於疾病起始時及後續持續使用 CGM。這代表 CGM 不再只是第一型糖尿病的工具，而是血糖管理中可協助安全性、治療調整與共同決策的資料來源。
AID 的改變也類似。2026 年 Recommendation 9.27 建議，AID systems 應提供給所有使用胰島素的成人第一型與第二型糖尿病患者，前提是依患者或照顧者的需求與偏好進行選擇。這反映新的第二型糖尿病胰島素治療族群研究，使 AID 不再被視為只屬於第一型糖尿病。
Slides 延伸補充：AID 證據包含第一型與第二型糖尿病研究。iDCL/Control-IQ 在 14 歲以上第一型糖尿病成人與青少年中，26 週使 time in range（TIR）增加 11%、A1C 降低 0.33%，且 time below range（TBR）<70 mg/dL 降低。CREATE 開放原始碼 AID 研究在兒童與成人第一型糖尿病中，24 週 TIR 增加 15.4%、A1C 降低 0.7%，低血糖未增加。高低血糖風險第一型糖尿病成人使用 Control-IQ 的研究，12 週 TIR 增加 8.6%、TBR <70 mg/dL 降低 3.7%、time above range（TAR）降低 5.3%。在胰島素治療第二型糖尿病中，2IQP 研究 13 週 TIR 增加 14%、A1C 降低 0.6%；Omnipod 5 小型研究 8 週 TIR 增加 21.9%、A1C 降低 1.3%、TAR >=250 mg/dL 降低 16.9%；第二型糖尿病 RCT meta-analysis 顯示 TIR 增加 23.4%，約每日多 337 分鐘，TAR 降低 22.7%，約每日少 326 分鐘。
臨床解讀上，這些研究共同支持 AID 能增加 time in range、降低 time above range，且通常不會增加、甚至可降低 time below range。這使科技不只是「方便」，而是與低血糖安全性、日常血糖負擔、A1C 與治療可行性直接相關。
第二型糖尿病合併 HFpEF 與肥胖：SGLT2 inhibitor 之外，加入 GIP/GLP-1 與 GLP-1 受體促效劑證據
第二型糖尿病血糖管理主圖（2026 年 Figure 9.4）中，唯一導致主圖變動的部分是 heart failure 欄位。過去針對心衰竭主要強調有心衰竭效益證據的 SGLT2 inhibitor，適用於目前或既往有 HFrEF 或 HFpEF 症狀者。2026 年在 symptomatic HFpEF 且合併 obesity 的族群中，新增 dual GIP/GLP-1 receptor agonist 或具有證實效益的 GLP-1 receptor agonist。
Recommendation 9.9a 是新建議：成人第二型糖尿病、肥胖且有 symptomatic HFpEF 時，降血糖治療方案應包含具有心衰竭症狀改善與心衰竭事件降低證據的 dual GIP and GLP-1 receptor agonist。這項建議主要依據 SUMMIT trial，tirzepatide 相較 placebo 改善 heart failure-related symptoms，並降低 heart failure worsening events 或 cardiovascular death。
Recommendation 9.9b 則是在 GLP-1 receptor agonist 建議中加入新語言：成人第二型糖尿病、肥胖且有 symptomatic HFpEF 時，治療方案應包含具有心衰竭症狀改善證據、且／或可降低心衰竭事件的 GLP-1 receptor agonist；此建議不以 A1C 是否需要進一步下降為前提。證據來自 semaglutide pooled analysis，包括 SELECT、FLOW、STEP-HFpEF 與 STEP-HFpEF DM 等研究資料。
Slides 延伸補充：SUMMIT trial 顯示 tirzepatide 在 52 週時 Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire（KCCQ）較 placebo 有顯著改善，between-group median difference 為 6.9（95% CI 3.3-10.6，P<0.001）。心衰惡化事件或 cardiovascular death 方面，圖中 hazard ratio 約 0.59（95% CI 0.41-0.82，P=0.0019）。Semaglutide pooled analysis 顯示 heart failure 相關事件風險降低，圖中 hazard ratio 約 0.62（95% CI 0.41-0.95，P=0.026）。
臨床上，這個更新使 HFpEF、肥胖與第二型糖尿病的治療不再只以血糖為中心，而是將症狀、事件、體重與心腎代謝風險整合進同一個治療選擇。尤其「irrespective of A1c」的語言提醒臨床醫師，即使 A1C 已達標，若患者符合 HFpEF 與肥胖脈絡，仍可因心衰竭與代謝效益考慮這些藥物。
晚期慢性腎臟病與透析：GLP-1 based therapy 可在非腎清除藥物中起始或持續
2025 年 Recommendation 9.14 針對第二型糖尿病合併 advanced CKD（eGFR <30）者，建議 GLP-1 receptor agonist 因低低血糖風險與 cardiovascular event reduction 而優先用於血糖管理。2026 年這項建議重新編號為 9.11，並加入透析族群語言。
新增重點是：正在透析的個體，可以安全地起始或持續使用不依賴腎臟清除的 GLP-1 based therapy，以降低 cardiovascular risk 與 mortality。講者特別說明，lixisenatide 與 exenatide 是依賴腎臟清除的 GLP-1 receptor agonists；其他不依賴腎臟清除者，則可在透析患者中考慮起始或繼續使用。
這項更新回應透析族群極高的心血管 morbidity 與 mortality。過去臨床上常因腎功能不全而過度保守，導致具有心血管與代謝效益的治療未被使用；2026 年 Standards 明確指出，在合適藥物與合適監測下，GLP-1 based therapy 可納入這類高風險族群的長期管理。
MASLD/MASH：GLP-1 receptor agonist 證據升級，semaglutide 第三期試驗推動建議改變
代謝功能障礙相關脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）與 MASH 是 2026 年 Section 9 的另一個重要更新。Recommendation 9.12 針對成人第二型糖尿病、MASLD 且過重或肥胖者，建議考慮使用具有 MASH 效益證據的 GLP-1 receptor agonist，或具有潛在 MASH 效益的 dual GIP/GLP-1 receptor agonist，作為血糖管理與健康生活介入、減重的輔助。
Recommendation 9.13a 則針對成人第二型糖尿病且 biopsy-proven MASH，或依非侵入性檢查判定肝纖維化高風險者，將 GLP-1 receptor agonist 列為血糖管理的 preferred option，原因是其對 MASH 有有利效果。Pioglitazone 或 dual GIP/GLP-1 receptor agonist 也可因潛在 MASH 效益被考慮。
這些建議的強化主要來自 2025 年發表的 ESSENCE trial。該研究納入 biopsy-proven MASH 且 fibrosis stage 2 或 3 的個體，semaglutide 相較 placebo 不僅提高 steatohepatitis resolution 且不惡化 fibrosis，也提高 liver fibrosis improvement 且不惡化 steatohepatitis。
Slides 延伸補充：NEJM 2025 phase 3 semaglutide MASH 試驗中，semaglutide 2.4 mg 組達成 steatohepatitis resolution with no worsening of liver fibrosis 的比例為 62.9%，placebo 為 34.3%，estimated difference 28.7（95% CI 21.1-36.2，P<0.001）。達成 reduction in liver fibrosis with no worsening of steatohepatitis 的比例為 36.8% 對 22.4%，estimated difference 14.4（95% CI 7.5-21.3，P<0.001）。
臨床上，這使第二型糖尿病合併 MASLD/MASH 的藥物選擇更有方向：不只追求 A1C，也同時考慮體重、肝臟發炎與纖維化風險。對已證實 MASH 或高纖維化風險者，GLP-1 receptor agonist 的角色更加明確。
癌症治療期間高血糖：依致病機制選擇治療，特別警覺免疫治療相關 DKA
2026 年新增「癌症治療期間高血糖」小節，並在多個章節加入相關內容，包括篩檢、辨識與診斷。講者提醒，許多臨床醫師會照顧同時接受癌症治療與糖尿病治療的患者，因此需要知道高血糖可能是由化療或標靶／免疫治療引起或加劇。
治療原則是依高血糖發生機制決定。對接受 immunotherapy 而出現高血糖者，特別是 anti-PD-1 或 anti-PD-L1 藥物，例如 nivolumab、pembrolizumab 或 avelumab，Recommendation 9.33 建議立即評估是否需要起始胰島素，因為這類免疫治療相關糖尿病可能快速導致 DKA。在進一步檢驗釐清高血糖是否與免疫治療相關之前，不能低估 DKA 風險。
若開始胰島素，需要密切監測、教育與劑量調整，同時與 oncology team 合作，判斷是否需要改變癌症治療。若後續評估認為免疫治療不是高血糖主因，則可再修改降血糖治療策略。
mTOR inhibitors 造成的高血糖主要與胰島素訊息傳導受干擾、胰島素阻抗增加有關。因此 Recommendation 9.34 建議 metformin 作為 mTOR inhibitor 相關高血糖的一線治療；這不只適用於癌症治療，也可延伸到 transplant 脈絡。
PI3 kinase inhibitors，尤其影響 alpha isoform 的藥物如 alpelisib 與 inavolisib，或 pan-PI3K inhibitors，也會影響 insulin intracellular signaling 並造成 insulin resistance。Recommendation 9.35a 建議 metformin 作為此類高血糖的一線治療。Recommendation 9.35b 則提醒，insulin 應保留給 severe hyperglycemia 或 hyperglycemic crises，因為高胰島素狀態可能影響 PI3K inhibitors 的療效。
糖皮質類固醇相關高血糖則需依不同 glucocorticoid treatment plans 進行個別化處理。臨床上要根據患者目標啟動或調整 glucose-lowering therapy，並在整個治療過程中反覆重新評估血糖與 glucocorticoid 劑量、頻率與療程變化。
移植後糖尿病管理：術後以胰島素為主，長期可依器官與心腎代謝效益選擇非胰島素治療
第二個新增特殊族群是 posttransplant diabetes management（PTDM）。Recommendation 9.37 指出，成人 PTDM 或移植前已有第二型糖尿病者，在 immediate postoperative setting 中，insulin 是高血糖管理的 preferred treatment。若高血糖輕微，可考慮 DPP-4 inhibitor。
長期管理則不再只限於胰島素。Recommendation 9.38a 指出，PTDM 或 preexisting type 2 diabetes 的成人可使用非胰島素藥物進行長期血糖管理，但藥物選擇可能依 transplanted organ(s) 而不同。講者提醒，相關研究與細節在 Standards 本文中有更完整說明，臨床醫師應查閱以判斷哪種治療最適合特定移植器官與免疫抑制背景。
Recommendation 9.38b 進一步指出，GLP-1 receptor agonist 可考慮用於 PTDM 或 preexisting type 2 diabetes 的長期管理，原因是可能帶來額外 cardiometabolic benefits，包括 cardiovascular、kidney、weight 與 liver benefits。若非胰島素治療仍無法達到血糖目標，則仍應考慮加入胰島素。
這個更新的重要性在於，它將移植後糖尿病從「術後短期血糖控制」擴展到長期心腎代謝風險管理。移植患者的免疫抑制、器官功能、感染風險、體重與心血管風險都可能影響藥物選擇，因此必須個別化，而不是套用一般第二型糖尿病流程。
Take-home Summary
2026 年 ADA Section 9 的藥物性血糖管理更新，重點是把治療流程從單純降 A1C 推向更完整的個人化心腎代謝照護。新增第一型糖尿病胰島素起始與調整演算法，強調每次看診都要重新評估胰島素使用行為、低血糖、高血糖模式、給藥方式與 therapeutic inertia。CGM 與 AID 建議從第一型糖尿病擴展到所有合適的成人糖尿病族群，特別是使用胰島素、使用會造成低血糖藥物或 CGM 能協助管理者。
在共病導向治療方面，第二型糖尿病合併肥胖與 symptomatic HFpEF 時，dual GIP/GLP-1 receptor agonist 與具證據的 GLP-1 receptor agonist 被納入心衰竭症狀與事件風險管理；晚期 CKD 與透析族群可考慮不依賴腎清除的 GLP-1 based therapy；MASLD/MASH 的 GLP-1 receptor agonist 證據因 semaglutide 第三期試驗而更明確。新增的癌症治療期間高血糖與移植後糖尿病小節，提醒臨床醫師依病因機轉、癌症治療類型、移植器官與長期心腎代謝效益選擇治療。