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Continuous Glucose Monitoring (CGM) Coverage Policy, Access, and Utilization in Nonprofit Community Health Plans
ADA2026

Continuous Glucose Monitoring (CGM) Coverage Policy, Access, and Utilization in Nonprofit Community Health Plans

2026-06-05

Redesigning Diabetes Care: What Is the Cost? — Continuous Glucose Monitoring (CGM) Coverage Policy, Access, and Utilization in Nonprofit Community Health Plans

場次開場與講者介紹

本場 session 主題為 「Redesigning Diabetes Care: What Is the Cost?」，聚焦在糖尿病照護重新設計時，臨床效益、可近性、支付政策與成本之間的關係。場次由 Julie Schmittiel 主持，她任職於 Northern California Kaiser Permanente Division of Research，擔任 Associate Director for Healthcare Delivery and Policy，同時也是由 NIDDK 資助之 DREAM Center for Diabetes Translational Research 的共同主任。

第一位講者為 Charlotte Raley，她是 Alliance of Community Health Plans（ACHP） 的 Clinical Innovation Program Manager。她的工作重點在於支持跨中心創新，推動更公平且高品質的照護，並將研究證據轉化為健康計畫（health plans）可以實際執行的策略，以改善照護提供與醫療可負擔性。她的背景橫跨臨床策略、品質改善與健康政策。

本講題正式題名為 “Continuous Glucose Monitoring（CGM）Coverage Policy, Access, and Utilization in Nonprofit Community Health Plans”；講者列名為 Charlotte Raley, MPH, CPHQ，合作團隊包括 ACHP、HealthPartners Institute 及 International Diabetes Center 相關成員。

研究背景：從 health plan 視角看 CGM access 的缺口

Charlotte Raley 開場說明，她代表 Alliance of Community Health Plans（ACHP） 分享一項與 HealthPartners Institute International Diabetes Center（IDC） 以及 Helmsley Charitable Trust 合作完成的研究。Helmsley Charitable Trust 不只是提供經費，也在整個工作過程中提供夥伴關係與支持。

這項工作的核心問題很直接：從 health plan 的角度來看，CGM 的 coverage 與 utilization 實際上長什麼樣子？又是什麼因素阻礙了 CGM 的取得與使用？

在正式進入研究內容前，講者揭露利益衝突：這項工作由 Helmsley Charitable Trust 支持，她本人沒有需要揭露的利益衝突。

投影片揭露此研究由 The Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trust grant 支持，講者任職單位為 Alliance of Community Health Plans（ACHP），並揭露無利益衝突。

ACHP 與 IDC：為什麼這兩個組織適合回答這個問題？

ACHP 代表的是 28 個 nonprofit、community-based health plans，分布於美國各地，涵蓋超過 2,400 萬名會員生命數（24 million lives）。這些 member plans 的共同特色是使命導向、深植於社區，並且在品質與病人經驗上，長期表現優於大型全國性保險公司。講者強調，ACHP 的會員計畫並不是只追求短期財務利益，而是關心長期解方，重視「做對人的事情」；而對人有益的事，也就是對健康有益的事。

ACHP member plans 分布於 43 個州加上華盛頓特區（43 states + DC），多為 provider-aligned health plans；投影片特別強調其非營利、社區導向、使命導向，而非 profit-driven，因此在投資長期健康 outcomes 改善方面具有獨特位置。

另一個重要合作夥伴是 HealthPartners Institute International Diabetes Center（IDC）。講者推測現場許多糖尿病領域聽眾應該都熟悉 IDC。IDC 同樣是 nonprofit organization，在糖尿病照護、教育與研究領域具有領導地位。在這個專案中，IDC 提供的是資料嚴謹性（data rigor）、科學流程（scientific process），以及臨床糖尿病專業知識，作為整個研究工作的基礎。

IDC 的使命是確保每一位糖尿病患者或糖尿病高風險者都能獲得最佳照護；自 1967 年 以來，IDC 持續提供世界級糖尿病照護、教育與研究，並以 team-based approach 推動糖尿病教育與管理，同時致力於糖尿病科技與管理科學的研究，以及將研究成果轉譯到國內外實務場域。

為什麼是 CGM？為什麼從 health plan 切入？

講者指出，CGM 在糖尿病管理中的臨床價值已經相當明確。在 ADA 這樣的場合，她不需要花太多時間重複說明 CGM 的臨床證據，因為現場聽眾大多已理解 CGM 對血糖監測、治療調整與糖尿病管理的益處。

問題在於：CGM 仍然被低度使用（underutilized），而且這種低度使用尤其發生在最需要它的族群中。已知的阻礙包括 coverage 限制、費用負擔、取得過程繁瑣、缺乏支援等；這些 barrier 會影響 access、outcomes，也會擴大 disparities。

相關背景證據指出，CGM 雖是 diabetes management 中已被證實有效的工具，但仍未充分使用；有限的保險 coverage、高成本、以及缺乏支持會惡化 CGM access 與 outcomes 的不平等。投影片引用 ADA Standards of Care 2024、Warman et al., Annals of Family Medicine 2022，以及 Kompala et al., Journal of Diabetes Science and Technology 2023 作為背景依據。

然而，較少被研究的是：health plan 本身究竟可以做什麼？ Health plans 其實具有相當大的槓桿作用，因為 coverage policy、prior authorization、cost-sharing、provider incentives、member incentives、資料分析與品質改善投資，都可能影響 CGM 是否真正落到病人手中。但 health plan 在 CGM access 中的角色，過去相對 understudied。

因此，這項研究的目標是：了解與 payer 有關的 CGM access 與 use barriers，並用這些洞見推動更好的糖尿病照護。

研究目標與 mixed-methods 研究設計

為了達成上述目標，團隊設定三個工作方向：

  1. 辨識 payer-related barriers：找出與健康計畫、coverage policy、支付流程、行政要求有關的 CGM 取得阻礙。
  2. 量化 real-world uptake：了解在真實世界中，CGM 到底有多少人使用、哪些人使用、不同業務線之間是否有差異。
  3. 教育 health plans 關於 CGM evidence：將 CGM 的臨床與健康經濟證據帶給 member plans，協助其理解 CGM 的價值與可能的 policy opportunity。

研究採用 mixed-methods approach。首先，IDC 進行了一項相當全面的 current landscape review，聚焦在 CGM 與 health plans 相關的現況。接著，ACHP 對 member plans 進行 coverage survey；當時共有 21 個 member plans 中的 13 個 回覆，內容涵蓋現行 CGM coverage policies，以及這些 coverage decisions 背後的決策因素。

其中 8 個 health plans 進一步提供 claims data，資料包含 demographics 與 outcomes data。團隊同時組成 multidisciplinary stakeholder council，提供策略指引；也舉辦多場 focus groups，以理解病人、provider、plan 等不同層級的經驗與阻礙。

最後，在 2024 年底，團隊於 Minneapolis 的 IDC 召開一場 convening，超過 100 位 attendees 參與，來自 ACHP 20 個 member plans，並包含多位專家。這場會議的目的，是把資料、證據與實務經驗放在一起，開始討論真正的 opportunity 在哪裡，以及 health plans 接下來可以做什麼。

Coverage landscape：coverage on paper 與 CGM in hand 之間的落差

研究結果首先從 coverage 開始。所有回覆 survey 的 13 個 ACHP member plans 都涵蓋 insulin-requiring diabetes 患者的 CGM。這代表至少在紙面上，ACHP 多數 health plans 已經與 ADA coverage policy recommendations 大致一致。

Coverage landscape 顯示，回覆的 health plans 中 100% 皆涵蓋 insulin-requiring diabetes 的 CGM；投影片中特別標示此結果適用於 Commercial 與 Medicare 業務線。核心訊息是：多數 ACHP plans 在「CGM coverage 應該長什麼樣子」這件事上，已與 ADA 建議一致；真正缺口存在於 coverage on paper 與 CGM in hand 之間。

但進一步深入後，團隊發現幾個重要問題。

第一，與 CGM 使用相關的 incentives 幾乎不存在。只有 1 個 plan 提供 patient incentives，而當時沒有任何 plan 提供 provider incentives。這代表 health plans 雖然有 coverage，但缺乏鼓勵病人實際開始使用 CGM、或鼓勵 providers 將 CGM 整合進 care workflow 的誘因設計。

第二，prior authorization 相當常見，而且同時存在於 type 1 diabetes 與 type 2 diabetes。大約一半的 plans 在不同 line of business 中要求 prior authorization。這可能使 CGM 的取得流程更複雜，對病人、clinicians 與 clinic staff 都形成行政負擔。

第三，仍有 cost-sharing 存在，例如 device copays。對某些病人而言，即便 coverage 存在，copay 或 out-of-pocket cost 仍可能使 CGM 不可負擔。

在 survey 回覆中，CGM incentives 很少：只有 1 個 plan 提供 patient incentives，沒有 plan 提供 provider incentives。Prior authorization 在 T1D 與 T2D 中皆常見，約半數 plans across lines of business 需要 prior authorization。Cost-sharing 方面，投影片列出 2 個 Medicare plans 與 3 個 Commercial plans 在 coverage policy 中仍有 cost-sharing requirements。

最關鍵的發現之一是：92% 的 plans 沒有針對 CGM 做 return on investment（ROI）analysis。 講者特別強調，從 ACHP 的經驗來看，這類 ROI 資料正是 health plan executives 在做 coverage policy decisions 時需要的資訊。如果沒有 ROI，就很難在內部為 coverage 擴張、行政流程簡化、或支援資源投入建立 business case。

於是問題變成：如果缺乏 ROI，那目前 coverage decisions 到底由什麼推動？

研究發現，provider demand for coverage 是最強的影響因素。換句話說，當 providers 要求 health plans cover CGM，這會成為 coverage decision 的重要推力。至於 plans 最常回報的 coverage drivers，主要包括：

  • CGM 可改善整體 patient outcomes 的 evidence
  • CGM 可改善 glucose management 的 evidence
  • Cost-effectiveness evidence
  • ADA guidance 也位列重要 drivers 之一，雖然講者指出該項未包含在當天展示的投影片中

講者對這些結果的解讀是：health plans 其實有在回應呈現在眼前的訊號。他們看到 evidence，包含 ADA guidance；也聽到 providers 的需求。這是好消息。但上一張 coverage landscape 所呈現的缺口是：plans 缺少自身 real-world evidence 與 ROI data。也就是說，他們知道 CGM 有價值，但未必能用自己 plan 內部的資料證明 CGM 在其會員群體中帶來哪些 outcomes、降低哪些 utilization、是否具成本效益。

這個缺口非常重要，因為它決定了 health plans 是否能把 CGM access 從「政策上涵蓋」推進到「實際可取得且被使用」。

Real-world uptake：有 coverage 不代表不同族群都能使用

接著，講者從 coverage survey 轉向 claims data，檢視 CGM 在真實世界中的使用情形。Coverage survey 告訴我們「理論上誰被 cover」，但 claims data 才能回答「實際上誰在使用」。

團隊分析 8 個 ACHP member plans 的 2023 claims data，其中包含略多於 12,000 名 type 1 diabetes 患者。分析發現，CGM uptake 在不同 line of business 之間差異顯著。更重要的是，即便某些 plans 已經提供 universal coverage，這種差異仍然存在。

這說明：coverage alone does not translate equally across populations。單純有 coverage，不代表各族群都能同樣取得 CGM、開始使用 CGM、持續使用 CGM，或能將 CGM 整合到日常糖尿病管理中。這一點並不新奇，但非常重要，因為 access disparity 會帶來臨床後果。

CGM 與 glycemic management：T1D 中使用者較可能達到 HbA1c < 8%

在所有 line of business 中，type 1 diabetes 患者若使用 CGM，達到 HbA1c < 8% 的比例顯著較高。講者指出，這與既有研究一致，而這項研究的重要性在於：同樣的 pattern 也出現在 ACHP health plans 的 real-world setting 中。

2023 年、8 個 ACHP member health plans 的資料顯示，T1D CGM users 在各業務線達成 HbA1c < 8% 的比例皆高於 non-users：Medicare 約 56% vs 46%，差距 +10 percentage points；Medicaid 約 37% vs 24%，差距 +13 percentage points；Commercial 約 47% vs 33%，差距 +14 percentage points。投影片中特別指出，CGM users 在每一個 line of business 都優於 non-users，且差距在 Medicaid 與 Commercial 中最大。

這個結果對 health plans 特別重要，因為它不是抽象的臨床 trial evidence，而是 plan claims 與 outcome data 反映出的真實世界訊號。對 executives 與 policy decision-makers 而言，這類資料更能回答：「在我們的會員群體中，CGM 是否真的與較好的糖尿病管理相關？」

Acute care utilization：T1D 中 Medicaid ED visits 的訊號最強

團隊也分析 type 1 diabetes 患者的 acute care utilization，包括一年內每 100 名會員的 hospitalization 與 emergency department（ED）visits。整體而言，CGM users 在多數情況下有較低的 hospitalization 與 ED visits，但最明顯的訊號出現在 Medicaid ED visits。

講者特別強調一個數字：未使用 CGM 的 Medicaid T1D enrollees，一年內每 100 人有 142 次 ED visits。 這個數字非常高，也顯示特定族群中存在可觀的急性照護使用負擔。

投影片以每 100 名 T1D members 的一年全因 acute care utilization 呈現。依「非 CGM 使用者 vs CGM 使用者」對照，Commercial hospitalization 約 15 vs 15、ED visits 約 47 vs 38；Medicaid hospitalization 約 44 vs 36、ED visits 約 142 vs 95；Medicare hospitalization 約 37 vs 76、ED visits 約 71 vs 25。因此，ED visits 的下降訊號較一致，尤其 Medicaid 的非使用者 ED visits 達 142/100 members/year，但 hospitalization 在不同業務線中方向並不完全一致，需避免將結果簡化為因果推論。

講者在後續 Q&A 中也特別補充，這些資料不能推論 causality。也就是說，不能直接說 CGM 使用「造成」ED visits 或 hospitalization 下降，因為使用 CGM 與未使用 CGM 的人群之間可能存在許多未觀察到的差異，例如疾病嚴重度、照護連結、社會風險、健康素養、provider access、technology readiness 等。但這些 real-world utilization patterns 仍然提供 health plans 一個重要方向：某些族群可能最需要額外介入，而 Medicaid population 可能是優先關注對象之一。

Barriers across levels：從 health plan 到個人層級都有阻礙

除了 claims data，研究也透過 focus groups 與 evidence review 了解 CGM access barrier。這些資料共同支持一個結論：barriers exist across every level, top down，從 health plans、coverage policy、provider workflows，一直到個別病人的日常使用經驗，都存在阻礙。

許多病人形容 CGM 是 life-changing，因為它讓血糖變化更可見，幫助他們理解食物、活動、胰島素與生活行為對 glucose patterns 的影響。但同時，病人也常形容取得與使用 CGM 的過程令人挫折、壓力很大。這種矛盾很關鍵：CGM 本身可能改變生活，但通往 CGM 的路徑卻可能充滿行政、財務與技術障礙。

Providers 的態度也呈現類似情形。幾乎所有 providers 都表示他們重視 CGM、認為 CGM 有價值；但接近一半的 providers 說，他們在目前 workflow 中沒有足夠時間使用 CGM data。這不是單純的個人意願問題，而是結構性問題。Providers 面對的是有限門診時間、EHR integration、資料下載與解讀流程、訓練不足、staffing constraints、prior authorization paperwork，以及如何把 CGM data 轉化成可行治療調整等問題。

講者特別指出，providers 所列出的問題幾乎都是 structural problems。這代表若 health plans 想增加 CGM 使用，不只要改 coverage policy，也要思考如何支援臨床工作流程：例如簡化 prior authorization、支持 diabetes education、改善資料串接、提供 provider training、建立 team-based care model，或設計能讓 CGM interpretation 進入 routine care 的流程。

對於 rural 或 underserved communities，所有 barrier 都會被放大。交通距離、specialist access、primary care capacity、網路與智慧型手機可近性、語言文化障礙、社會經濟壓力、保險轉換不穩定等問題，會使 CGM access 更困難。講者提醒，這些額外困難常常不會出現在 claims data 中，更不容易出現在 plan-level data 中。因此，單看 plan 資料可能低估了弱勢族群實際遭遇的 barrier。

主要結論：coverage aligned with ADA，但機會點在 downstream

講者整理出幾個核心 takeaways。

第一，ACHP plans 的 CGM coverage 大致已與 ADA recommendations 一致。 這是一個好消息，也代表 ACHP 接下來不必只把努力集中在「是否 cover CGM」這個最上游問題上。

第二，real-world data 顯示，CGM 確實與較好的 diabetes management 相關。在 T1D 中，CGM users 在各 line of business 達成 HbA1c < 8% 的比例都較高，且 acute care utilization 中也出現重要訊號，特別是 Medicaid ED visits。

第三，coverage is not enough。真正的機會點在 coverage 之後的 downstream：病人是否知道、是否負擔得起、是否能順利通過 prior authorization、provider 是否有時間與工具使用 CGM data、CGM 是否能整合進臨床 workflow、以及弱勢族群是否有額外支援。

第四，health plans 其實有動機擴大 access。缺少的不是興趣，而是 real-world data 與 ROI evidence。Plans 需要能在內部說服 executives 的資料，才能推動 coverage policy change、workflow investment 或 member/provider support programs。換句話說，CGM 的臨床價值已經很清楚，但 health plans 還需要「在自己會員群體中可被證明的價值」。

Phase 2：從研究結果走向 plan-led action

這項工作並未停留在「我們收集了資料、理解了問題」的階段。ACHP 在前一年年底獲得 Helmsley Charitable Trust 第二輪 funding，目標是把第一階段 findings 直接轉化為 plan-led action。

目前已有 5 個 projects 在 4 個 member health plans 中進行，分布於美國不同地區。每個 pilot 都是獨特的、以病人為中心，並聚焦於第一階段研究中辨識出的某項問題或機會。這些 pilots 的共同設計原則，是未來能被廣泛分享，並讓其他 health plans 也能學習與應用。

講者並未在本段詳細列出每個 pilot 的具體內容，但她強調，第二階段的方向就是針對已知 downstream barriers 採取實際介入，而不是只停留在 coverage policy 討論。這些 projects 未來若完成，將可能提供其他 health plans 更具體的 implementation model 與 ROI 資料。

研究團隊在致謝中列出 Tara Ettestad, RDN, LD, CDCES、George Isham, MD, MS、Aarushi Malhotra, MPH；題名頁另列合作成員包括 Gabrielle Carmichael, MPH、Mikel Severson, PMP、Gregg Simonson, PhD、Richard M. Bergenstal, MD、Jennifer Lee, MD 等。

Q&A：Type 2 diabetes、Medicaid 訊號與年齡範圍

Type 2 diabetes 是否也有資料？能否區分 insulin-requiring 與 non-insulin users？

第一位提問者是來自 California Santa Barbara、Sutter Health 的 David Carr。他詢問：研究是否有 type 1 diabetes 之外的資料？特別是 type 2 diabetes 中 insulin users 與 non-insulin users 的 ER visits、hospital admissions，以及是否能進一步做 economic analysis？

Charlotte 回答，團隊確實有 type 1 與 type 2 diabetes 的資料。不過，對 type 2 diabetes 而言，資料比較混濁，因為 health plan 提供的資料並不總是能清楚區分 insulin-requiring type 2 與 non-insulin-requiring type 2。此外，type 2 diabetes 的 confounders 更多，若無法清楚分類 insulin status，就很難在分析中妥善控制這些混雜因素。

相較之下，type 1 diabetes 資料比較乾淨，因此當天報告選擇以 T1D 為主要呈現。她補充，type 2 diabetes 的初步分析大致呈現類似 pattern，但因為資料收集方式與分類限制，要把 type 2 的結果分析到足夠可行、可行動化的程度，仍相當困難。

為什麼 Medicaid 的差異特別明顯？其他保險類別差異較小如何解釋？

同一位提問者接著問到 acute care utilization 圖表：Medicaid 的差異被強調，但在 commercial insurance 等其他類別中，差異似乎沒有那麼明顯。這是否表示 Medicaid population 的 baseline 比較差，因此最可能從 CGM 受益？

Charlotte 回應，這個解讀「可能是對的」，但她立刻提醒：這裡不能推論 causality。不同 line of business 的人群本來就可能有非常不同的 baseline risk、社會需求、照護可近性與疾病複雜度。

她指出，這也正是 Phase 2 的重點之一：某些族群很明顯需要額外介入。許多 Phase 2 projects 會聚焦於這些族群，思考是否需要不同的 primary care 或 endocrinology access 模式，或是不同的 CGM implementation approach。也就是說，對 Medicaid population 或其他高風險族群，單純提供 CGM coverage 可能不夠，還需要搭配更適合其處境的 care delivery redesign。

這也是為什麼分析必須依 line of business 分開呈現，因為各業務線背後存在不同的結構性因素與族群特徵。

資料是否包含兒童？年齡條件是什麼？

另一位聽眾詢問 type 1 diabetes 的 age criteria：資料是成人還是兒童？

Charlotte 回答，所有資料應該都是 18 歲以上，因此這項分析不適用於 pediatrics。換言之，本研究呈現的是 adult T1D population 的 CGM coverage、use 與 outcomes patterns，不能直接外推至兒童或青少年糖尿病族群。

Take-home Summary

  • CGM 的臨床價值已被證實，但仍 underutilized，尤其是在最需要的族群。
  • ACHP member plans 多已在紙面 coverage 上與 ADA recommendations 對齊；所有回覆 survey 的 plans 都 cover insulin-requiring diabetes 的 CGM。
  • 真正的缺口不只是 coverage，而是 coverage on paper 到 CGM in hand 的落差。
  • Health plan 層級仍存在 prior authorization、cost-sharing、缺乏 patient/provider incentives，以及缺乏 ROI analysis 等問題。
  • 92% plans 沒有 CGM ROI data，而這正是 executives 做 coverage policy 與資源投入決策時需要的資料。
  • Real-world claims data 顯示，在 adult T1D 中，CGM users 較可能達到 HbA1c < 8%，且在 acute care utilization 上出現重要訊號，特別是 Medicaid ED visits。
  • Barriers 存在於多層級：health plan policy、行政流程、provider workflow、病人負擔、rural/underserved community 的結構性不利。
  • Providers 多數認同 CGM 價值，但許多人沒有時間或 workflow 支援來有效使用 CGM data。
  • 對 health plans 而言，下一步不是只問「是否 cover CGM」，而是如何設計 downstream interventions，讓 coverage 真正轉化為 access、use、outcomes improvement 與 equity。
  • ACHP 已進入 Phase 2，透過 Helmsley Charitable Trust 第二輪 funding，在 4 個 member plans 推動 5 個 patient-centered pilot projects，目標是將 Phase 1 findings 轉化為可擴散、可供其他 health plans 採用的實務解方。