ADA Standards of Care 2025 vs 2026 — 特殊族群章節 比較分析報告
分析範圍：S13 老年人 | S14 兒童與青少年 | S15 妊娠 | S16 住院照護 | S17 糖尿病倡導
差異符號：🆕 全新 | ✏️ 措辭 | 🔬 病理生理 | 📊 證據等級 | 🔄 流程 | ➕ 擴大 | 🔀 定位 | ❌ 移除
目錄
1. S13 老年人糖尿病照護（Older Adults）
1.0 章節總覽
| 項目 | 2025 | 2026 | 差異 |
|---|---|---|---|
| 推薦主編號 | 13.1–13.21（21 個） | 13.1–13.19（19 個） | 淨減 2 |
| 含子項總條數 | ~25 | ~23 | 淨減 ~2 |
| 頁數 | S266–S282（17 頁） | S277–S296（20 頁） | +3 頁 |
| 新增 Table | — | 🆕 Table 13.1（老年症候群篩檢 15 領域） | +1 |
| 新增 Figure | — | 🆕 Fig 13.2（4S 去處方路徑） | +1 |
| Table 重編號 | Table 13.1（目標框架）+ Table 13.2（去處方） | Table 13.2（原 13.1）+ Table 13.3（原 13.2） | 🔀 |
| Figure 修改 | Fig 13.1（4Ms） | Fig 13.1（4Ms，Mobility 修改） | ✏️ |
1.1 推薦完整對照表
| 2025 | 內容摘要 | 等級 | 2026 | 內容摘要 | 等級 | 符號 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 13.1 | 評估醫學/心理/功能/社會 | B | 13.1 | +「using a comprehensive approach」 | B | ✏️ |
| 13.2 | 每年篩檢老年症候群 | B | 13.2 | 不變 | B | — |
| 13.3 | 認知功能篩檢 ≥65 歲 | B | 13.3 | 不變 | B | — |
| 13.4 | 每次就診評估低血糖 | B | 13.4 | 不變 | B | — |
| 13.5 | CGM 老年 T1D | A | 13.5 | CGM T1D A + T2D 胰島素 B（合併 13.6） | A/B | ➕🔀 |
| 13.6 | CGM 老年 T2D 胰島素 | B | ↗ 併入 13.5 | — | — | 🔀 |
| 13.7 | AID A；機械泵 E；connected pens E | A/E/E | 13.6 | AID B；connected pens E | B/E | 📊 |
| 13.8a | 健康老人 A1C <7.0–7.5% | C | 13.7a | 不變 | C | 🔀 |
| 13.8b | 中間/複雜 A1C <8.0% | C | 13.7b | 不變 | C | 🔀 |
| 13.8c | 極複雜/末期避免低血糖 | C | 13.7c | 不變 | C | 🔀 |
| 13.9 | 併發症篩檢個別化 | C | 13.8 | 不變 | C | 🔀 |
| 13.10 | 高血壓治療個別化目標 | B | 13.9 | BP <130/80 明確數值 + 寬鬆 <140/90 | A/E | 📊✏️ |
| 13.11 | 其他 CV 風險因子個別化 | E | 13.10 | 降脂/抗血小板明確推薦 | A | 📊 |
| 13.12 | 健康飲食+蛋白質+運動 | B | 13.11a | 飲食+蛋白質 ≥0.8 g/kg | B | ➕ |
| — | （含於 13.12） | — | 13.11b | 運動（有氧/阻力）獨立推薦 | B | 🆕 |
| 13.13 | 過重/肥胖強化生活型態 | A | 13.12 | 不變 | A | 🔀 |
| 13.14 | 選擇低低血糖風險藥物 | B | 13.13 | 不變 | B | 🔀 |
| 13.15 | 過度治療常見應避免 | B | — | 移除（整合至 13.14a-c + Fig 13.2） | — | ❌ |
| 13.16a | 減量低血糖藥物 | B | 13.14a | 不變 | B | 🔀 |
| 13.16b | 害處 > 益處時減藥 | E | 13.14b | 不變 | E | 🔀 |
| 13.16c | 簡化複雜治療方案 | B | 13.14c | 不變 | B | 🔀 |
| 13.16d | CV/腎保護藥物不論血糖 | A | 13.14d | 不變 | A | 🔀 |
| 13.17 | 考慮照護成本 | B | 13.15 | 微調語序 | B | ✏️ |
| 13.18 | LTC 教育訓練 | E | 13.16 | LTC→PALTC 術語更新 | E | ✏️ |
| 13.19 | LTC 個別化評估 | E | 13.17 | LTC→PALTC | E | ✏️ |
| 13.20 | 安寧照護討論目標 | E | 13.18 | 文字精簡 +「prioritize symptom management」 | E | ✏️ |
| 13.21 | 安寧照護優先舒適 | C | 13.19 | 不變 | C | 🔀 |
1.2 變更 S13-1：📊➕ CGM 推薦合併（Rec 13.5 + 13.6 → 13.5）
■ 變動說明
2025 年 S13 以兩條獨立推薦分別涵蓋 CGM 在老年 T1D（Rec 13.5，A 級）及老年 T2D 使用胰島素者（Rec 13.6，B 級）的適用性。2026 年將兩者合併為單一 Rec 13.5，統一敘述「Recommend continuous glucose monitoring (CGM) for older adults with type 1 diabetes A and type 2 diabetes on insulin therapy B」，並於同一條文內分列不同證據等級。此合併反映了 CGM 技術日趨成熟，無論 T1D 或 T2D 使用胰島素的老年患者均為 CGM 的目標族群。結構上的精簡消除了臨床醫師需跨條索引的不便。合併後的推薦措辭更強調 CGM 在改善血糖控制、減少低血糖及降低治療負擔三大面向的價值。此變動與 S7 Rec 7.15 消除 rtCGM/isCGM 技術區分的全域趨勢一致。值得注意的是，T1D（A）與 T2D（B）的差異化證據等級在合併後仍予保留，忠實反映各自的 RCT 證據量。WISDM 試驗（≥60 歲 T1D）及 MOBILE 老年亞組（≥65 歲 T2D）為支撐此推薦的核心文獻。
■ 關鍵文獻
WISDM（Pratley RE et al., JAMA 2020;323:2397-2406, PMID 32543682）：此為 NIDDK 資助的多中心 RCT，納入 203 名 ≥60 歲 T1D 患者，隨機分配至 CGM（Dexcom G5）或傳統 BGM，追蹤 6 個月。CGM 組 TBR <70 mg/dL 降低 1.9%（相當於每日減少 27 分鐘低血糖時間），TIR 70-180 增加 8%，嚴重低血糖事件從 10 例降至 1 例。次要分析顯示 ≥70 歲亞組效益與 60-69 歲一致。設備由 Dexcom 提供，PI 中部分研究者有 Dexcom 諮詢關係。此試驗為 A 級推薦 CGM 用於老年 T1D 的直接證據基礎。
MOBILE ≥65 亞組（Karter AJ et al., Diabetes Care 2021;44:1694-1698）：原 MOBILE 試驗（Martens T et al., JAMA 2021;325:2262-2272）為 175 名使用基礎胰島素但不用餐時胰島素的 T2D 成人 RCT，比較 CGM vs BGM。事後分析中 ≥65 歲亞組（約 40%）的 A1C 降幅（-0.65%）大於整體人群（-0.4%），低血糖時間也顯著減少。此亞組分析為老年 T2D 胰島素使用者 CGM 推薦（B 級）的關鍵證據來源，但非預設分層且樣本量有限。Dexcom 資助。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 | 2026 |
|---|---|---|
| 推薦條數 | 2 條（Rec 13.5 + 13.6） | 1 條（Rec 13.5） |
| T1D 等級 | A | A（不變） |
| T2D insulin 等級 | B | B（不變） |
| 結構 | 分開呈現 | 合併為統一推薦 |
| 適用 CGM 類型 | 未區分 | 統一「CGM」（含 rtCGM/isCGM） |
1.3 變更 S13-2：📊 AID 降級 A→B（Rec 13.7 → 13.6）
■ 變動說明
2025 年 Rec 13.7 推薦考慮使用 AID 系統為 A 級，機械胰島素泵為 E 級，connected pens 為 E 級。2026 年 Rec 13.6 將 AID 降為 B 級，保留 connected pens E 級，移除機械泵的獨立提及。此降級為 S13 最重要的證據等級變動——方向與 S7（AID 在 T2D 成人升至 A）完全相反。ADA 2026 承認一般成人 AID 數據已達 A 級門檻（2IQP n=319，SECURE-T2D n=305），但老年人專屬 RCT 樣本量不足以維持 A 級。ORACL 試驗僅 30 名老年 T1D（平均 67 歲），AIDE T1D 延伸期納入 82 名 ≥65 歲但為交叉設計（非平行 RCT），且排除嚴重認知障礙者、97% 為非西班牙裔白人。Boughton 2022 收錄 37 名 ≥60 歲 T1D，同為開放標籤交叉。這些試驗的共同限制在於：小樣本、交叉設計無法消除殘留效應、以及未能代表最脆弱的老年族群。降級至 B 級意味「支持性證據存在但不充分」，而非否定老年人使用 AID 的價值。Connected pens 的保留提供了認知功能輕度下降但不適合完整 AID 系統者的替代選項。
■ 關鍵文獻
AIDE T1D 延伸（Kudva YC et al., Diabetes Technol Ther 2025;27:572-575, PMID 40067490）：NIDDK 資助的 3 期隨機交叉 RCT，納入 82 名 ≥65 歲 T1D（平均 71±4 歲，病程 42±17 年），比較混合閉環（HCL, Tandem Control-IQ + Dexcom G6）、預測性低血糖暫停（PLGS）及感測器增強泵（SAP），各期 3 個月。HCL 組 TIR 70-180 達 75±10%，TBR <70 僅 1.45%，HbA1c 6.9±0.7%。延伸期 12 個月中 91% 選擇 HCL 模式。僅 1 例嚴重低血糖事件（非 HCL 期間）。限制：排除嚴重認知障礙（MMSE <24）與視力不足者；97% 非西班牙裔白人；85% 有心血管疾病、27% CKD。Tandem/Dexcom 提供設備，PI 收受 Dexcom 研究支持。
ORACL（McAuley SA et al., Diabetes Care 2022;45:381-390）：交叉 RCT，30 名老年 T1D（平均 67 歲），比較 HCL（Medtronic 670G）與 SAP，各期 26 週。HCL 組 TIR 改善但 TBR <54 mg/dL 的差異未達統計顯著（P=0.07）。關鍵限制：極小樣本量無法偵測低血糖差異；Medtronic 670G 為較早期系統，新一代（780G、Control-IQ）可能表現更佳。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 Rec 13.7 | 2026 Rec 13.6 |
|---|---|---|
| AID 等級 | A | B ↓ |
| 機械泵 | E（獨立提及） | —（移除） |
| Connected pens | E | E（保留） |
| 全文 | 「Consider the use of automated insulin delivery systems, A mechanical insulin delivery systems, E and other advanced insulin delivery devices such as connected pens E…」 | 「Consider the use of automated insulin delivery systems B and other advanced insulin delivery devices such as connected pens E…」 |
1.4 變更 S13-3：📊✏️ 血壓目標明確化 B→A（Rec 13.10 → 13.9）
■ 變動說明
2025 年 Rec 13.10 僅表述「Treatment of hypertension to individualized target levels is indicated in most older adults with diabetes. B」，未提供具體數值目標。2026 年 Rec 13.9 大幅改寫為雙層結構：主要目標「the on-treatment blood pressure goal for most older adults with diabetes is <130/80 mmHg when it can be achieved safely A」，以及寬鬆目標「a more relaxed blood pressure goal (e.g., <140/90 mmHg) may be used for people with poor health, limited life expectancy, or high risk for adverse effects E」。此變動完成三項升級：(1) 從模糊的「個別化目標」到明確的 <130/80 mmHg；(2) 證據等級從 B 升至 A；(3) 新增 E 級的寬鬆選項。此推薦與 S10 Rec 10.4 的積極降壓（SBP <120 在高 CV 風險者）形成互補——S10 針對一般成人 T2D 合併高 CV 風險，S13 針對老年人並提供安全閥（<140/90 用於衰弱者）。BPROAD 試驗中 ≥65 歲亞組分析及 HYVET 試驗（≥80 歲高血壓 RCT）為核心驅動證據。
■ 關鍵文獻
BPROAD 老年亞組（Bi Y et al., NEJM 2025, n=12,821）：中國多中心 RCT，T2D 合併高血壓，比較 SBP <120 vs <140 mmHg。全體 MACE 降低 21%，中風降低 24%。≥65 歲亞組效果與總體一致（P-interaction NS）。2/3 受試者為中國漢族。對台灣適用性高。政府資助（中國）。
HYVET（Beckett NS et al., NEJM 2008;358:1887-1898, PMID 18378519）：專門針對 ≥80 歲高血壓患者的國際 RCT，3,845 名受試者，目標 SBP <150 mmHg，indapamide ± perindopril vs 安慰劑。致命性中風減少 39%（HR 0.61, 95% CI 0.38-0.99），全因死亡減少 21%。雖非糖尿病專屬試驗，但約 7% 合併糖尿病的亞組分析同樣獲益。為老年降壓治療的里程碑研究。獨立資助（British Heart Foundation, BUPA Foundation）。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 Rec 13.10 | 2026 Rec 13.9 |
|---|---|---|
| 主要目標 | 「individualized target levels」（無數值） | <130/80 mmHg |
| 主要等級 | B | A |
| 寬鬆目標 | 無 | <140/90 mmHg（健康差/壽命有限/副作用風險高） |
| 寬鬆等級 | — | E |
| 結構 | 單一陳述 | 雙層（主要+寬鬆） |
1.5 變更 S13-4：📊 CV 風險因子 E→A（Rec 13.11 → 13.10）
■ 變動說明
2025 年 Rec 13.11 推薦「其他心血管風險因子應個別化」為 E 級（專家共識）。2026 年 Rec 13.10 升級為 A 級，文字改為「Treatment of other cardiovascular risk factors should be individualized in older adults with diabetes, considering the time frame of benefit. Lipid-lowering therapy and antiplatelet agents may benefit those with life expectancies at least equal to the time frame of primary prevention or secondary intervention trials. A」。E→A 為整個 S13 最大幅度的證據等級躍升。ADA 從「缺乏老年專屬 RCT 故僅能給 E」轉變為「亞組與 meta-analytic 證據已累積至充分」。新增「time frame of benefit」概念，將預期壽命與治療效益時間框架掛鉤，避免對生命終末期患者進行無益的一級預防介入。多項大型 CVOT 的老年亞組分析（GLP-1 RA、SGLT2i）以及他汀類老年 meta-analysis 共同支撐此升級。
■ 關鍵文獻
Yourman LC et al.（JAMA Intern Med 2021;181:179-185, PMID 33074313）：時效分析研究，以 NNT（需治療人數）隨治療持續時間變化的方式量化他汀類藥物效益時間框架。發現他汀在 50-75 歲人群中的一級預防效益約需 2.5 年才開始顯現。此研究為「time frame of benefit」概念的直接來源，使 ADA 2026 能將預期壽命納入老年降脂決策。設計為系統性回顧 + meta-regression，非 RCT。獨立學術資助。
Karagiannis T et al.（Diabetes Res Clin Pract 2021;174:108737）：系統性回顧，分析 GLP-1 RA 及 SGLT2i 在 ≥65 歲 T2D 患者的 MACE 降低效果。發現老年亞組的心血管保護效果與整體人群一致（GLP-1 RA: HR 0.88, 95% CI 0.82-0.94; SGLT2i: HR 0.89, 95% CI 0.80-0.99）。此研究為從 E→A 升級提供了充分的亞組 meta-analytic 證據。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 Rec 13.11 | 2026 Rec 13.10 |
|---|---|---|
| 等級 | E | A |
| 核心文字 | 「Other cardiovascular risk factors should be treated on an individualized basis」 | +「considering the time frame of benefit. Lipid-lowering therapy and antiplatelet agents may benefit those with life expectancies at least equal to the time frame of...trials」 |
| 概念 | 個別化（模糊） | 時間框架掛鉤（明確） |
1.6 變更 S13-5：➕ 蛋白質+運動拆分（Rec 13.12 → 13.11a + 13.11b）
■ 變動說明
2025 年 Rec 13.12 將健康飲食、蛋白質攝取及運動合併為單一推薦（B 級）。2026 年拆分為兩條：Rec 13.11a 專注營養（「Recommend healthful eating with adequate protein intake (at least 0.8 g body weight/day) for older adults with diabetes to maintain and potentially higher, individualized amounts to regain lean body mass and function. B」）以及 Rec 13.11b 專注運動（「Recommend regular physical activity, including aerobic activity, weight-bearing exercise, and resistance training as tolerated…particularly to maintain lean body mass. B」）。拆分的主要動機為：蛋白質補充與運動處方需由不同專業人員（營養師 vs 物理治療師）分別評估和處方，合併在一條中不利於臨床引用和責任歸屬。蛋白質基線設定為 ≥0.8 g/kg/day（標準 RDA），正文中提及「some research suggests that moderately higher protein intake (20-30%) can support diabetes management」以及「In populations with sarcopenia, interventions combining protein supplementation with resistance exercise have resulted in increases in muscle mass」，但推薦本身以 0.8 為下限。
■ 關鍵文獻
Feng L et al.（J Clin Endocrinol Metab 2022;107:1470-1483）：系統性回顧 + meta-analysis，涵蓋 14 項研究（n=23,619），分析 T2D 與肌少症的關聯。T2D 患者肌少症盛行率為 18%（95% CI 12-25%），顯著高於非糖尿病對照（OR 1.55, 95% CI 1.28-1.87）。此研究為拆分蛋白質與運動推薦提供了流行病學依據——老年 T2D 肌少症盛行率高，需要明確的蛋白質補充和阻力訓練介入。研究設計為 meta-analysis，非介入性研究。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 Rec 13.12 | 2026 Rec 13.11a / 13.11b |
|---|---|---|
| 結構 | 單一條 | 拆分為 2 條 |
| 蛋白質 | 「adequate protein」（無數值） | 「at least 0.8 g body weight/day」 |
| 運動 | 含於同一條 | 獨立條文，強調「particularly to maintain lean body mass」 |
| 等級 | B | B / B |
1.7 變更 S13-6：🆕 Figure 13.2 — 4S 去處方路徑
■ 變動說明
2026 年新增 Figure 13.2「Stepwise approach for assessing difficulties in the diabetes treatment plan」，為 ADA 指引首次納入結構化去處方演算法。此圖基於 Munshi MN et al. 2025 的 4S 框架（Stop, Switch, Step-down, Start），提出四步驟評估與介入路徑：Step 1 評估治療困難（醫療事件、認知/身體/心理狀態變化、藥物紅旗、依從性變化、未識別的低/高血糖徵兆）；Step 2 重新評估血糖目標（透過共享決策，涉及照護夥伴）；Step 3 減量、簡化或修改方案（針對安全性優化、減少多重用藥、疾病特異性效益）；Step 4 重新評估治療參與和負擔（考慮 2 週 CGM 評估血糖模式）。此框架回應了 Lipska KJ et al.（JAMA Intern Med 2015）的發現——社區老年 T2D 患者中過度治療極為普遍，且與低血糖住院直接相關。2025 年 Rec 13.15（「Overtreatment is common…should be avoided」）被整合進此框架，不再作為獨立推薦存在。
■ 關鍵文獻
Munshi MN et al.（Lancet Diabetes Endocrinol 2025;13:427-437, PMID 39978368）：敘述性回顧，提出 4S 框架（Stop unnecessary medications, Switch to safer alternatives, Step-down doses, Start beneficial therapies）用於老年糖尿病去處方。作者群為 Joslin Diabetes Center 老年糖尿病團隊。文章以臨床案例說明各步驟的應用，並引用 ACCORD、ADVANCE、VADT 等大型 RCT 的老年亞組數據支撐。建議使用 CGM 輔助去處方決策——特別是 2 週 CGM 可揭示 A1C 無法反映的低血糖模式（如夜間低血糖）。限制：為敘述性回顧而非系統性回顧，未進行文獻品質評估。PI Munshi MN 為 ADA S13 寫作委員。資助：NIH/NIA。
Lipska KJ et al.（JAMA Intern Med 2015;175:356-362, PMID 25581565）：橫斷面分析 NHANES 2001-2010 資料，發現 ≥65 歲合併 CKD 或認知障礙的 T2D 患者中，超過半數的 A1C <7%（可能過度治療），其中大部分使用 sulfonylurea 或胰島素（高低血糖風險藥物）。此研究為老年去處方運動的奠基文獻，直接驅動了 4S 框架的開發。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 | 2026 |
|---|---|---|
| 去處方指引 | Rec 13.15 文字敘述 +Table 13.2（去處方表） | Fig 13.2（4S 結構化路徑）+ Table 13.3（原 13.2，去處方表） |
| Rec 13.15 | 獨立存在 | 移除（整合進 Fig 13.2 + Rec 13.14 系列） |
| CGM 在去處方 | 未提及 | Step 4：建議 2 週 CGM 評估模式 |
| 流程化 | 無 | 四步驟結構化演算法 |
1.8 變更 S13-7：🆕 Table 13.1 — 老年症候群篩檢表
■ 變動說明
2026 年全新增加 Table 13.1「Geriatric syndromes and other functional impairments: key symptoms and suggested screening approaches」，涵蓋 15 個臨床領域的標準化篩檢工具建議。2025 版雖在多處提及老年症候群篩檢的重要性，但從未提供具體工具清單。Table 13.1 為每個領域提供：簡易篩檢問題、建議工具名稱、題目數、分數範圍、臨床切點、完成時間及多語言版本可用性。此表格的實用性極高——臨床醫師可直接據此在門診中執行標準化篩檢。15 個領域為：認知障礙/失智（Mini-Cog）、譫妄（4AT）、憂鬱（GDS-5）、跌倒風險（STEADI）、衰弱（CFS）、營養不良（MNA-SF）、疼痛（NRS/VAS）、多重用藥（Beers Criteria）、肌少症（SARC-F）、聽力障礙、視力障礙、睡眠障礙、尿失禁、功能障礙（靈巧度）、頭暈/執行功能。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 | 2026 |
|---|---|---|
| 篩檢工具指引 | 正文提及「建議篩檢」，無具體工具 | Table 13.1：15 領域 × 具體工具、題目、切點、時間 |
| 結構 | 散佈於各推薦（13.2, 13.3 等） | 統一表格 + 對應推薦 |
1.9 變更 S13-8：✏️ Fig 13.1（4Ms 框架）修改
■ 變動說明
2025 年 Fig 13.1 呈現 Age-Friendly Health Systems 的 4Ms 框架（What Matters, Medication, Mentation, Mobility），其中 Mobility 領域列出「Leg weakness」作為關注面向之一。2026 年改為「Gait imbalance and dizziness」，反映老年跌倒預防的重點從單一肌力缺陷轉向整體步態平衡與眩暈評估。此外 2026 版各象限排列順序微調，以「What Matters Most」作為起始象限（2025 年未特別強調起始順序），強化「以人為中心」的照護理念作為 4Ms 的核心。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 Fig 13.1 | 2026 Fig 13.1 |
|---|---|---|
| Mobility 描述 | 「Leg weakness」 | 「Gait imbalance and dizziness」 |
| 起始象限 | 無特別強調 | What Matters Most 置首 |
1.10 變更 S13-9：✏️ PALTC 術語更新 + 安寧照護精簡
■ 變動說明
2025 年 Rec 13.18-13.19 涵蓋「long-term care and rehabilitation facilities」的教育訓練和個別化評估。2026 年 Rec 13.16-13.17 將「long-term care and rehabilitation facilities」改為「post-acute and long-term care (PALTC) settings」，統一使用更廣義的照護環境分類術語。PALTC 概念涵蓋急性後期照護（如亞急性復健）和長期照護兩個階段，較舊有術語更完整地描述非急性住院的照護連續體。
Rec 13.20（安寧照護）在 2026 年精簡為 Rec 13.18：將血糖、血壓、血脂管理的分別論述合併為「Strict glucose, blood pressure, and lipid management are not necessary」，新增「prioritize symptom management」作為明確照護優先事項，動詞從「initiate conversations regarding」簡化為「discuss…with」。Rec 13.21（優先舒適與尊嚴，C 級）→ Rec 13.19，文字不變。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 | 2026 |
|---|---|---|
| 術語 | 「long-term care and rehabilitation facilities」 | 「post-acute and long-term care (PALTC) settings」 |
| 安寧 Rec 13.20→13.18 | 分項敘述血糖/血壓/血脂放鬆 | 合併一句 +「prioritize symptom management」 |
| 安寧動詞 | 「initiate conversations regarding」 | 「discuss…with」 |
2. S14 兒童與青少年（Children and Adolescents）
2.0 章節總覽
| 項目 | 2025 | 2026 | 差異 |
|---|---|---|---|
| 推薦數 | ~108 條（Part 1 T1D + Part 2 T2D + 轉銜） | 84 條（14.1-14.84 統一編號） | 淨減 ~24 |
| 結構 | 2 大部分分離 | 4 部分整合 | 🔀🔄 史上最大重組 |
| 新增 Table | — | 🆕 Table 14.1（T1D/T2D 並列併發症篩檢） | +1 |
| 參考文獻 | ~263 篇 | ~251 篇 | 整合精簡 |
2.1 ★ S14 結構重組深度分析（108→84 條）
■ 變動說明
2025 年 S14 分為 Part 1「Type 1 Diabetes in Children and Adolescents」（Recs 14.1-14.48）與 Part 2「Type 2 Diabetes in Children and Adolescents」（Recs 14.49-14.105），加上共用轉銜照護（Recs 14.106-14.108），各自獨立編號並含大量重複內容——營養、運動、心理社會篩檢在兩部分各出現一次。2026 年完全重構為四大區塊：Part 1 導論（無推薦）；Part 2 所有類型共用（14.1-14.24：DSMES、營養、運動、心理、CGM/胰島素/目標）；Part 3 T1D/T2D 專屬（14.25-14.42：T2D 篩檢診斷、藥物、代謝手術）；Part 4 共通併發症 + Table 14.1（14.43-14.79）+ 物質使用（14.80-14.81）+ 轉銜（14.82-14.84）。核心策略為「共同化」（universalization）——將高度重複或跨類型通用的推薦統一提升至共用層級。淨減 24 條的拆解為：約 15 條消除重複（T1D/T2D 各出現一次的合併）、約 5 條合併精簡、約 2-3 條移至 Table 14.1、5 條真正刪除。此變動與 ISPAD 2024 共識指引同步整合方向一致。
■ 重組前後對照——共用建議區（2026 Recs 14.1-14.24）
| 2026 | 核心內容 | 2025 來源 | 變動類型 | 關鍵差異 |
|---|---|---|---|---|
| 14.1 | 所有類型 DSMES | 14.1(T1D)+14.53(T2D) | 合併+擴展 | +「comprehensive」；範圍擴至所有類型 |
| 14.2 | 營養治療 | 14.2+14.4(T1D)+14.57(T2D) | 合併 3 條 | +「prediabetes」；+「less ultraprocessed foods」；A→B |
| 14.3 | 碳水化合物監測 | 14.3(T1D) | 擴展 | +「weight management」目標 |
| 14.4 | 高脂高蛋白餐胰島素 | 14.5(T1D) | 微調 | 維持 A |
| 14.5 | 營養教育 | 14.6(T1D) | 擴展 | +「risk for disordered eating behaviors」 |
| 14.6 | 運動 60 min/day | 14.7(T1D)+14.56(T2D) | 合併 | C→B |
| 14.7 | 運動前中後監測 | 14.8+14.9(T1D) | 合併 2 條 | — |
| 14.8 | 運動低血糖預防 | 14.10(T1D) | 維持 | 維持 C |
| 14.9 | 心理社會篩檢 | 14.11(T1D)+14.100(T2D) | 合併+擴展 | +「other forms of diabetes E」；+「anxiety」 |
| 14.10 | 行為健康專業人員 | 14.12(T1D) | 維持 | E |
| 14.11 | 家庭參與 | 14.13(T1D) | 擴展 | T1D A→B；+T2D B；+其他 E |
| 14.12 | SDOH 篩檢 | 14.14(T1D)+14.99(T2D) | 合併 | — |
| 14.13 | 社交調適學業 | 14.15(T1D) | 擴展 | +「school-aged」；+T2D E |
| 14.14 | 青少年獨立會面 | 14.16(T1D) | 擴展 | 含所有類型 |
| 14.15 | 生殖健康孕前諮詢 | 14.17(T1D)+14.101(T2D) | 合併+強化 | +「reproductive health」；+「because of the risk of adverse pregnancy outcomes」 |
| 14.16 | CGM 所有類型 A | 14.19(T1D)+14.58(T2D) | 合併+重大擴展 | 刪除「on MDI or pump」限制；isCGM C→A；T2D E→A |
| 14.17 | AID T1D | 14.20(T1D) | 微調 | 「should be offered」→「Offer」 |
| 14.18 | 開放迴路胰島素泵 | 14.21(T1D) | 微調 | +「open-loop」明確區分 |
| 14.19 | 校園科技支持 | 14.22(T1D) | 擴展 | E→C；含所有類型 |
| 14.20 | A1C <7% 所有類型 | 14.23(T1D) | 擴展 | 「many」→「most」 |
| 14.21 | 較寬鬆 A1C | 14.24(T1D) | 修訂 | 刪除 <8%；+<7% 作為寬鬆選項 |
| 14.22 | 更寬鬆 A1C | 14.25(T1D) | 簡化 | 刪除具體 <8%；改「even less stringent」 |
| 14.23 | 更嚴格 <6.5% | 14.26(T1D) | 擴展 | +「negative impacts on mental health」 |
| 14.24 | CGM 指標±A1C | 14.27(T1D) | 升級 | E→B；+「or without A1C」 |
■ T2D 專屬推薦（2026 Recs 14.25-14.42）
| 2026 | 2025 來源 | 關鍵變動 |
|---|---|---|
| 14.25 | 14.49 | +BMI 85th-95th 範圍；+「elevated random glucose with symptoms」 |
| 14.26 | 14.50 | 不變 |
| 14.27 | 14.51 | +「elevated random glucose with symptoms of hyperglycemia」 |
| 14.28 | 14.52 | +「with hyperglycemia」限定 |
| 14.29 | 14.54 | 不變 |
| 14.30 | 14.55 | 「youth」→「children and adolescents with diabetes」 |
| 14.31 | 14.59 | +「or as frequently as clinically indicated」 |
| 14.32 | 14.60 | 不變 |
| 14.33 | 14.61 | 🆕「with consideration of multiple add-on therapies early on」 |
| 14.34 | 14.62 | 刪除「metabolically stable」 |
| 14.35 | 14.63 | 刪除具體 BG ≥250 門檻，改用 A1C ≥8.5% |
| 14.36 | 14.64 | 不變 |
| 14.37 | 14.65 | +「and treatment as needed for」 |
| 14.38 | 14.66 | 「empagliflozin」→「SGLT2 inhibitor」；+「GLP-1 RA」 |
| 14.39 | 14.68 | 「empagliflozin」→「SGLT2i」 |
| 14.40 | 14.69 | 刪除具體減量方案 |
| 14.41 | 14.70 | 「may be considered」→「Consider」 |
| 14.42 | 14.71 | 不變 |
■ 真正刪除的 5 條推薦
| 2025 Rec | 內容 | 刪除理由 |
|---|---|---|
| 14.18 | 每日多次 BGM/CGM（up to 10 times/day） | 被 Rec 14.16（CGM for all）取代 |
| 14.67 | 選藥考慮對體重影響 | 整合入 Rec 14.33 早期多藥敘述 |
| 14.82 | 神經病變預防（glycemic goals） | 太泛泛，整合入敘述 |
| 14.91 | Metformin 改善 PCOS | 整合入 PCOS 敘述 |
| 14.98 | 無症狀 T2D 不建議 routine cardiac screening | 整合入敘述 |
■ 完整合併清單
| 2026 結果 | 2025 來源 | 類型 |
|---|---|---|
| 14.1 | 14.1+14.53 | 合併 |
| 14.2 | 14.2+14.4+14.57 | 合併 3 條 |
| 14.6 | 14.7+14.56 | 合併 |
| 14.7 | 14.8+14.9 | 合併 |
| 14.9 | 14.11+14.100 | 合併 |
| 14.12 | 14.14+14.99 | 合併 |
| 14.15 | 14.17+14.101 | 合併 |
| 14.16 | 14.19+14.58 | 合併 |
| 14.80 | 14.102+14.103+14.104 | 合併 3 條 |
| Table 14.1 各條 | 14.34-14.48+14.72-14.97 | 移入表格 |
2.2 變更 S14-1：📊➕ CGM 所有糖尿病類型 A 級（Rec 14.16）
■ 變動說明
2025 年 CGM 在兒童分為 T1D（Rec 14.19：rtCGM A、isCGM C，限 MDI/pump 使用者）和 T2D（Rec 14.58：E）兩條獨立推薦。2026 年合併為 Rec 14.16：「Continuous glucose monitoring (CGM) should be offered for diabetes management at diagnosis or as soon as possible in children and adolescents with diabetes who are capable of using the device safely. A」。三項關鍵擴展：(1) 刪除「on MDI or insulin pump therapy」限制——使用口服藥或基礎胰島素的 T2D 兒童也應獲得 CGM；(2) 不再區分 rtCGM（A）和 isCGM（C），統一為「CGM」A 級；(3) 適用所有糖尿病類型（T2D 從 E 大幅升至 A）。新增「at diagnosis or as soon as possible」的時點建議。此為 S14 最具臨床影響力的推薦變動，與 S7 Rec 7.15 的全域 CGM 統一趨勢完全一致。FreeStyle Libre 3/3 Plus 等新一代 isCGM 已具備連續自動傳輸功能，消除了 rtCGM/isCGM 的功能差異。
■ 關鍵文獻
Zimmermann et al.（Lancet Diabetes Endocrinol 2025）：跨 3 國（德國、奧地利、盧森堡）>100,000 名 T1D 兒童的登記資料庫分析，時間跨度 2013-2022。CGM 使用率從 32% 上升至 85%，同期 mean A1C 從 7.8% 降至 7.2%。AID 使用者的 A1C 進一步降至 6.9%。此為支撐 CGM 全面推薦的最大規模真實世界證據。限制：觀察性設計，無法排除同期其他因素的混淆。
Gera et al.（Diabetes Technol Ther 2025）：方法學研究，確定可靠評估 CGM 指標所需的最少天數。結論為 14 天 CGM 數據足以可靠估計 TIR、TBR、TAR。此研究直接支撐 Rec 14.24 中「CGM metrics derived from CGM use over the most recent 14 days (or longer)」的表述。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 | 2026 |
|---|---|---|
| T1D rtCGM | A（限 MDI/pump） | A（無限制） |
| T1D isCGM | C | A |
| T2D CGM | E | A |
| 其他類型 | 未提及 | A（含所有類型） |
| 使用限制 | 「on MDI or insulin pump therapy」 | 「capable of using the device safely」 |
| 時點 | 未指定 | 「at diagnosis or as soon as possible」 |
2.3 變更 S14-2：📊 T2D 早期多藥策略 A 級（Rec 14.33）
■ 變動說明
2025 年 Rec 14.61 僅建議「Initiate pharmacologic therapy, in addition to behavioral counseling…at diagnosis of type 2 diabetes. A」，默認路徑為 metformin 單藥起始、失敗後加藥。2026 年 Rec 14.33 新增關鍵語句「with consideration of multiple add-on therapies early on」，明確鼓勵診斷早期即考慮多藥併用（metformin + insulin 或 GLP-1 RA 或 SGLT2i）。此為 T2D 兒童藥物治療策略的範式轉移，反映 TODAY 試驗長期數據（metformin 單藥約 50% 在 3 年內失敗）、GLP-1 RA 兒童 RCT 成功（ELLIPSE liraglutide、AWARD-PEDS dulaglutide、PIONEER-TEENS oral semaglutide），以及 3 種 SGLT2i 均獲兒童 RCT 正面結果（DINAMO empagliflozin、dapagliflozin 2023、canagliflozin 2025）。同步 Rec 14.38 從限定「empagliflozin」擴展為泛類別「SGLT2 inhibitor」+「GLP-1 RA」。Tirzepatide SURPASS-PEDS（Lancet 2025）為最新數據。
■ 關鍵文獻
Hannon TS et al.（Lancet 2025, SURPASS-PEDS）：雙盲 RCT，T2D 兒童青少年（10-17 歲），比較 tirzepatide 5 mg、10 mg vs 安慰劑，30 週主要期 + 22 週延伸。合併 tirzepatide 組 A1C 降幅顯著優於安慰劑，體重同時減輕。52 週持續有效。安全性方面胃腸道不良反應為最常見（噁心、嘔吐），大部分輕度至中度。此為首個 dual GIP/GLP-1 RA 在兒童 T2D 的 RCT，直接支持「early multi-drug」策略中 tirzepatide 的角色。Eli Lilly 資助。
Nadgir U et al.（Ann Intern Med 2025）：canagliflozin 兒童 T2D RCT，為第三個獲正面結果的 SGLT2i 兒童試驗（繼 empagliflozin DINAMO 和 dapagliflozin）。結果顯示 canagliflozin vs 安慰劑在 A1C 改善方面達到統計顯著。安全性特徵與成人一致，需監測泌尿生殖感染和 DKA 風險。Janssen 資助。此試驗使 Rec 14.38 得以從限定 empagliflozin 擴展為泛類別「SGLT2 inhibitor」。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 Rec 14.61 | 2026 Rec 14.33 |
|---|---|---|
| 全文 | 「Initiate pharmacologic therapy, in addition to behavioral counseling…at diagnosis of type 2 diabetes.」 | 「Initiate pharmacologic therapy with consideration of multiple add-on therapies early on, in addition to behavioral counseling…at diagnosis of type 2 diabetes.」 |
| 策略 | 默認 metformin 單藥→失敗加藥 | 診斷即考慮多藥 |
| 等級 | A | A |
| Rec 14.38 | 「empagliflozin」 | 「SGLT2 inhibitor」+「GLP-1 RA」 |
2.4 變更 S14-3：📊 CGM 指標 E→B + 可獨立於 A1C（Rec 14.24）
■ 變動說明
2025 年 Rec 14.27 推薦 CGM 指標（明列 TIR/TBR/TAR）「in conjunction with A1C」（E 級）。2026 年 Rec 14.24 進行三項變動：(1) 等級從 E 升至 B；(2) 新增「or without A1C」——開創性承認 CGM 指標可獨立使用；(3) 刪除具體 TIR/TBR/TAR 數值範圍，簡化為「CGM metrics derived from CGM use over the most recent 14 days (or longer)」。此為 CGM 指標在兒童糖尿病管理地位的根本性提升——從專家意見（E）升至支持性證據（B），且「or without A1C」首次承認在某些情境下 A1C 並非必要。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 Rec 14.27 | 2026 Rec 14.24 |
|---|---|---|
| 等級 | E | B |
| 與 A1C 關係 | 「in conjunction with A1C」 | 「in conjunction with or without A1C」 |
| 指標列舉 | 明列 TIR 70-180、TBR <70/<54、TAR >180/>250 | 泛稱「CGM metrics」 |
| 天數 | 「for youth with more glycemic variability」需更多天 | 「14 days (or longer)」統一 |
2.5 變更 S14-4：📊 腎病 ACEi/ARB E→B/A（Rec 14.58）
■ 變動說明
2025 年 T1D Rec 14.44 和 T2D Rec 14.78 均推薦 ACEi/ARB 用於糖尿病腎病為 E 級。2026 年整合為 Rec 14.58 並進行重大升級：moderately increased albuminuria（UACR 30-299 mg/g）升至 B；severely increased albuminuria（UACR ≥300 mg/g 和/或 eGFR <60）升至 A。新增「to maximally tolerated dose to prevent the progression of kidney disease and reduce cardiovascular events」及「If one class is not tolerated, the other should be substituted. B」。此為兒童腎病治療的重大升級——從專家意見提升至與成人一致的強證據推薦。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 (14.44/14.78) | 2026 (14.58) |
|---|---|---|
| UACR 30-299 | E | B |
| UACR ≥300 / eGFR <60 | E | A |
| 替代藥物 | 未提及 | 「If one class not tolerated, substitute. B」 |
| 劑量目標 | 未明確 | 「maximally tolerated dose」 |
2.6 變更 S14-5：🆕 Table 14.1（T1D/T2D 併發症並列表）
■ 變動說明
2026 年最重要的結構創新。Table 14.1 以平行格式呈現 T1D 與 T2D 在以下領域的篩檢/治療建議：血脂（14.43-14.48）、高血壓（14.49-14.52）、腎病（14.54-14.60）、視網膜病變（14.61-14.66）、神經病變（14.67-14.68）、MASLD（14.69-14.70）、睡眠呼吸中止（14.71）、PCOS（14.72）、心血管（14.74）、自體免疫（14.75）、甲狀腺（14.76）、乳糜瀉（14.77-14.79）。此表使臨床醫師可一目了然地比較 T1D 和 T2D 在各項篩檢的起始時間、頻率和治療差異。
■ Table 14.1 關鍵合併變動
| 領域 | 主要變動 |
|---|---|
| 血脂 | T1D 篩檢從「初始+9-11 歲」改與 T2D 一致為「annually」 |
| 血脂治療 | 脂肪限制從「25-30%」改「~30%」（略放寬） |
| 高血壓 | T1D 14.37/T2D 14.75 BP 目標被刪除，整合入治療建議 |
| 腎病 | ACEi/ARB 從 E 升至 B/A（最大升級） |
| 視網膜 | +「nondilated retinal photography」取代「retinal photography」 |
| 神經病變 | 年齡從 ≥10 改 ≥11；T2D「should」→「could」 |
| 睡眠呼吸中止 | 從 T2D 擴展至所有類型；「at each visit」→「at least annually」 |
| PCOS | 「female adolescents」→「adolescent girls」 |
| 心血管 | 完全重寫：+「obesity pharmacotherapy as appropriate」 |
2.7 變更 S14-6：📊 證據等級變動完整彙整
| 推薦主題 | 2025 | 2026 | 方向 |
|---|---|---|---|
| 營養（MNT/eating pattern） | A | B | 降級（合併後 T2D 拉低） |
| 運動 60 min/day | C(T1D) / B(T2D) | B | T1D 升級 |
| 家庭參與 | A(T1D only) | B(T1D+T2D) | 降級+擴展 |
| CGM T2D | E | A | 最大升級 |
| isCGM | C | A | 升級 |
| CGM 指標 | E | B | 升級 |
| 校園科技 | E | C | 升級 |
| 腎病 ACEi/ARB 中度白蛋白尿 | E | B | 升級 |
| 腎病 ACEi/ARB 重度 | E | A | 最大升級 |
| A1C <7% 適用 | B(「many」) | B(「most」) | 用字強化 |
3. S15 妊娠期糖尿病管理（Management of Diabetes in Pregnancy）
3.0 章節總覽
| 項目 | 2025 | 2026 | 差異 |
|---|---|---|---|
| 推薦數 | 32 條 | 32 條 | 不變 |
| 頁數 | S306-S320 | S320-S338 | 擴充 |
| 主要新試驗 | — | TOBOGM, CRISTAL, AiDAPT, SUGAR-DIP, DipGluMo | 🆕📊 |
| GLP-1 RA 停藥 | 未提及 | 🆕 大段敘述指引 | 🆕 |
3.1 變更 S15-1：✏️ Rec 15.3 — 孕前 A1C 加入低血糖但書
■ 變動說明
2025 年 Rec 15.3 推薦孕前 A1C <6.5% 目標。2026 年新增「without excessive hypoglycemia」安全但書。此修訂反映了使用胰島素強化治療的 T1D 女性在追求嚴格孕前目標時面臨的低血糖風險。CONCEPTT 試驗已顯示 CGM 使用可在達到低 A1C 的同時減少嚴重低血糖，但並非所有患者都使用 CGM。ADA 2026 認為孕前目標應在血糖控制與低血糖風險之間取得平衡，而非單純追求數字目標。新增的但書與 S6 的低血糖預防哲學一致。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 | 2026 |
|---|---|---|
| Rec 15.3 | A1C <6.5% | A1C <6.5% without excessive hypoglycemia |
3.2 變更 S15-2：➕ Rec 15.11 — CGM 擴展至 isCGM
■ 變動說明
2025 年 Rec 15.11 使用「real-time CGM」限定詞，將妊娠期 CGM 推薦限於 rtCGM。2026 年改為「CGM」——移除「real-time」，使 isCGM（如 FreeStyle Libre）正式適用於妊娠。此變動與 S7 消除 rtCGM/isCGM 區別的趨勢一致。新一代 isCGM 已具備連續自動傳輸功能，功能差異實質消除。DipGluMo 試驗在 GDM 中使用 CGM（含 isCGM）顯示改善妊娠結局，為此變動提供 RCT 支持。
■ 關鍵文獻
DipGluMo（Amylidi-Mohr S et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2025;13:591, PMID 40441173）：瑞士開放標籤 RCT，約 300 名 GDM 孕婦，比較 CGM（含 isCGM）引導管理 vs SMBG。CGM 組在降低巨嬰率和新生兒低血糖方面顯示正面趨勢。此為支撐妊娠 CGM 從「rtCGM only」擴展至「all CGM」的直接 RCT 證據。限制：開放標籤設計可能引入行為偏差（CGM 組自知血糖狀態）。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 Rec 15.11 | 2026 Rec 15.11 |
|---|---|---|
| CGM 類型 | 「real-time CGM」 | 「CGM」（含 rtCGM + isCGM） |
| 等級 | 維持 | 維持 |
3.3 變更 S15-3：✏️ Rec 15.24 — 血壓目標簡化（非升級）
■ 變動說明
2025 年妊娠血壓目標含主要目標 <140/90 mmHg 及次要目標 110-135/85 mmHg。2026 年統一為 <140/90 mmHg，移除 110-135/85 的次要目標。此為簡化，非升級——2025 版的雙層目標在臨床執行中造成混淆，2026 直接取消較複雜的次要層級。CHAP 次級分析（Harper LM et al., AJOG 2025, PMID 39288828）提供了妊娠合併糖尿病的降壓數據支持。
■ 關鍵文獻
CHAP 次級分析（Harper LM et al., Am J Obstet Gynecol 2025, PMID 39288828）：CHAP 主試驗（Tita AT et al., NEJM 2022）為慢性高血壓孕婦 RCT，比較積極治療（目標 <140/90）vs 觀察（僅嚴重高血壓時治療）。此次級分析專注於合併糖尿病的亞組，發現積極降壓在糖尿病孕婦中同樣安全有效——主要複合結局（子癎前症、早產、胎盤早剝或胎兒死亡）顯著降低。新生兒出生體重無顯著差異。此研究支持 <140/90 作為糖尿病孕婦的統一目標。NHLBI 資助。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 | 2026 |
|---|---|---|
| 主要目標 | <140/90 mmHg | <140/90 mmHg |
| 次要目標 | 110-135/85 mmHg | 移除 |
3.4 變更 S15-4：🆕 GLP-1 RA / GIP-GLP-1 RA 孕前停藥指引
■ 變動說明
2025 年 S15 完全未提及 GLP-1 RA 或 GIP-GLP-1 RA 的孕前停藥問題。2026 年新增大段敘述性指引——semaglutide 應於計畫受孕前 ≥2 個月 停藥（因半衰期長達 ~7 天，5 個半衰期清除需 ~35 天）；tirzepatide 加拿大處方資訊建議 ≥1 個月 前停藥。停藥後應 (1) 以胰島素替代達到孕前血糖目標 (2) 諮詢停藥後體重回升風險。2026 敘述中引用 Wyckoff JA et al.（JCEM 2025）Endocrine Society 孕前指引，以及 FDA 標籤中 semaglutide 和 tirzepatide 的妊娠分類。此指引填補了 GLP-1-based 藥物在育齡婦女中使用急增的重大臨床空白。
■ 關鍵文獻
Wyckoff JA et al.（J Clin Endocrinol Metab 2025, Endocrine Society Clinical Practice Guideline）：Endocrine Society 發布的孕前照護指引，涵蓋 GLP-1 RA 停藥時機。建議 semaglutide 至少受孕前 2 個月停藥，並以胰島素替代維持血糖控制。指引同時強調應在停藥前與患者討論體重回升風險，以及停藥後可能需要的劑量調整。此為首個由主要內分泌學會發布的 GLP-1 RA 孕前停藥指引。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 | 2026 |
|---|---|---|
| GLP-1 RA 孕前停藥 | 未提及 | 🆕 Semaglutide ≥2 月；Tirzepatide ≥1 月 |
| 過渡方案 | — | 以胰島素替代 + 血糖目標維持 |
| 體重回升諮詢 | — | 明確建議討論 |
3.5 變更 S15-5：📊 新增大量試驗文獻
■ 變動說明
2026 年 S15 正文大幅擴展，新增多項關鍵試驗討論，雖推薦文字變化有限，但正文的證據基礎大幅強化。
■ 關鍵文獻
SUGAR-DIP（Rademaker D et al., JAMA 2025;333:470-478, PMID 39761054）：多中心開放標籤 RCT，比較口服降糖藥策略（metformin 起始→失敗時轉 glyburide）與 insulin 在 GDM 中的療效，主要結局為新生兒複合不良結局。非劣效性分析結果：口服藥組未達非劣效標準——巨嬰率和新生兒低血糖率在口服藥組略高。此結果進一步強化 insulin 作為 GDM 藥物治療一線的地位，使 ADA 2026 對口服藥的措辭更加謹慎。設計為 non-inferiority margin 20%，開放標籤。荷蘭多中心獨立資助（ZonMw）。
TOBOGM（Simmons D et al., NEJM 2023;388:2132-2144）：澳洲多中心 RCT，793 名在 <20 週 booking visit 即符合 GDM 標準的孕婦，隨機分為立即治療 vs 延遲至 24-28 週標準篩檢。立即治療組在主要複合結局（巨嬰、肩難產、新生兒低血糖等）方面有改善趨勢但未達統計顯著。次要分析顯示嚴重高血糖亞組獲益更明確。後續多項 Diabetes Care 2024 次要分析（regression to normal, glycemia-outcomes 關聯）提供更細緻的風險分層。政府資助（NHMRC Australia）。
TOBOGM 產後追蹤（Simmons D et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2025, PMID 39536979）：TOBOGM 產後追蹤分析，早期 GDM 孕婦產後血糖異常率高於預期。支持 Rec 15.32 關於 GDM 產後積極追蹤的推薦。
■ 差異對照表
| 試驗 | 設計 | N | 主要發現 | 影響推薦 |
|---|---|---|---|---|
| SUGAR-DIP | RCT, 非劣效 | 大型 | 口服藥非劣效未達標 | 正文：強化 insulin 為 GDM 一線 |
| TOBOGM | RCT | 793 | 早期 GDM 治療趨勢改善 | 正文：新增早期 GDM 討論 |
| CRISTAL | 平行 RCT | ~100 | AID/HCL 改善 T1D 妊娠 TIR | 支持 15.19（已為 A） |
| AiDAPT 延伸 | 延伸分析 | ~100 | AID 產後可延續 | 支持 15.19 |
| DipGluMo | 開放 RCT | ~300 | GDM 中 CGM vs SMBG | 支持 15.11 擴展 |
3.6 其他 S15 推薦文字變更
| Rec | 2025 | 2026 | 符號 |
|---|---|---|---|
| 15.4 | 篩檢目的「to identify and treat hyperglycemia and prevent congenital malformations」 | +「and other adverse maternal and fetal outcomes」 | ✏️ |
| 15.5 | 「for preconception」 | 「prior to conception」 | ✏️ |
| 15.25b | 例外「familial hypercholesterolemia, prior ASCVD event」 | +「severe hypertriglyceridemia」；「statin therapy」→「lipid-lowering therapy」 | ✏️➕ |
4. S16 住院照護（Diabetes Care in the Hospital）
4.0 章節總覽
| 項目 | 2025 | 2026 | 差異 |
|---|---|---|---|
| 推薦數 | 16 條（16.1-16.16） | 18 條（16.1-16.18） | +2 新增 |
| 頁數 | S321-S334（14 頁） | S339-S355（17 頁） | +3 頁 |
| 參考文獻 | 155 篇 | 198 篇 | +43 篇 |
| 新增 Table | — | 🆕 Table 16.1（DKA/HHS 診斷）+ Table 16.2（臨床表現） | +2 |
| 新增正文段落 | — | 🆕 GLP-1 RA 周術期管理獨立子章節 | 🆕 |
4.1 完整推薦對照表
| 2025 | 2026 | 主題 | 變動 |
|---|---|---|---|
| 16.1 | 16.1 | 入院 A1C | ✏️「admitted」→「at the time of admission」 |
| 16.2 | 16.2 | CPOE 血糖管理 | — 不變 |
| 16.3 | 16.3 | 糖尿病照護團隊 | — 不變 ✅ |
| 16.4a | 16.4a | ICU 胰島素 ≥180 | — 不變 |
| 16.4b | 16.4b | 非 ICU 起始治療 | — 不變 |
| 16.5a | 16.5a | ICU 目標 140-180 | — 不變（敘述+TGC-Fast） |
| 16.5b | 16.5b | 非 ICU 目標 100-180 | — 不變 |
| 16.6 | 16.6 | CGM 住院續用 | — 文字不變（敘述大幅更新+TIGHT） |
| 16.7 | 16.7 | 胰島素泵/AID 住院 | ✏️ 移除 POC 確認要求；+「including AID」 |
| 16.8a | 16.8a | ICU IV insulin | — 不變 |
| 16.8b | 16.8b | 非重症 basal+correction | ✏️ 刪除「bolus」 |
| 16.9 | 16.9 | basal-bolus-correction | — 不變 |
| 16.10 | 16.10 | Sliding scale alone 不鼓勵 | — 不變 |
| 16.11 | 16.11 | SGLT2i 住院 HF | ➕ T2D→所有 HF |
| 16.12 | 16.12 | 低血糖管理 | ✏️ 移除「surveillance」 |
| 16.13 | 16.13 | 低血糖調整 | — 不變 |
| — | 16.14 | 🆕 術前 A1C <8% / GMI <8% / TIR >50% | 🆕 C/E |
| — | 16.15 | 🆕 周術期血糖 100-180 mg/dL | 🆕 E |
| 16.14 | 16.16 | DKA/HHS 管理 | ✏️ typo fix「treating and treating」→「identifying and treating」 |
| 16.15 | 16.17 | DKA/HHS 出院教育 | 🔀 重編號 |
| 16.16 | 16.18 | 出院計畫 | ➕ +「consider capabilities of facility」E |
4.2 變更 S16-1：🆕 Rec 16.14 — 術前 A1C <8%
■ 變動說明
2026 年首次將術前血糖控制目標正式納入推薦。2025 年僅在正文 Perioperative Care 段落以編號列表第 2 點提及「The A1C goal for elective surgeries should be <8% whenever possible」，從未成為正式推薦（Recommendation）。2026 年 Rec 16.14 全文：「To improve postoperative outcomes after elective surgery, a preoperative A1C goal <8% (<64 mmol/mol) is recommended within 3 months, with individualized risk-to-benefit ratio assessment. C The 14-day glucose management indicator goal <8% and/or time in range >50% can also be used. E」。正式推薦化意味術前血糖評估從「建議考慮」升級為「標準照護」。14 天 CGM 數據（GMI <8% / TIR >50%）作為替代指標，解決 A1C 反映 2-3 個月平均值的時效性不足。重要附帶說明：「postponing surgery based on A1C or glucose management indicator alone is not recommended」——防止因血糖目標而無限期延遲必要手術。
■ 關鍵文獻
Yu A et al.（Diabet Med 2024;41:e15380）：系統性回顧，納入 42 項研究分析術前 A1C 與術後結局的關聯。結論：A1C 7-8% 為最適術前目標——A1C >8% 與術後感染、傷口癒合不良、住院天數增加顯著相關（OR 1.8-2.5）；A1C 6-7% 與 A1C 7-8% 相比未見額外獲益但低血糖風險增加。覆蓋手術類型包括非心臟手術、脊柱手術、關節置換和減重手術。限制：多為回顧性設計，缺乏前瞻性 RCT。此研究直接支撐 <8% 作為目標（而非更嚴格的 <7%）。
Garg R et al.（Ann Surg 2018;267:858-862）：回顧性分析波士頓 Brigham and Women's Hospital 非心臟手術患者，發現術前 A1C >8% 的患者術後 30 天併發症率（感染、傷口裂開、再入院）顯著高於 A1C ≤8%。調整混淆因子後 OR 1.42（95% CI 1.18-1.71）。為 C 級推薦的關鍵證據之一。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 | 2026 Rec 16.14 |
|---|---|---|
| 狀態 | 正文敘述（非推薦） | 正式推薦 |
| A1C 目標 | <8% | <8%（3 個月內）C |
| CGM 替代 | 未提及 | GMI <8% + TIR >50% E |
| 延遲手術 | 未提及 | 不建議僅因 A1C 延遲 |
4.3 變更 S16-2：🆕 Rec 16.15 — 周術期血糖 100-180 mg/dL
■ 變動說明
2025 年僅在正文列表第 3 點提及「The blood glucose goal in the perioperative period should be 100-180 mg/dL within 4 h of the surgery」。2026 年正式升級為 Rec 16.15：「Blood glucose before, during, and after surgery should be monitored and maintained between 100 and 180 mg/dL (5.6 and 10.0 mmol/L). Goals may differ depending on the surgery, risk for hypoglycemia, and glucose-lowering therapy. E」。新增「Goals may differ」的個人化考量語句。E 級反映缺乏直接比較不同周術期目標的大型 RCT。100 mg/dL 下限防止低血糖，180 mg/dL 上限基於觀察性研究顯示此閾值以上感染和傷口癒合風險增加。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 | 2026 Rec 16.15 |
|---|---|---|
| 狀態 | 正文敘述（非推薦） | 正式推薦 |
| 目標 | 100-180 mg/dL（術後 4 h 內） | 100-180 mg/dL（術前/中/後）E |
| 個人化 | 未提及 | +「Goals may differ depending on surgery, risk, therapy」 |
4.4 變更 S16-3：➕ Rec 16.11 — SGLT2i 從 T2D HF 擴展至所有 HF
■ 變動說明
2025 年 Rec 16.11 明確限定「For people with type 2 diabetes hospitalized with heart failure」。2026 年移除「type 2 diabetes」限定，改為「if indicated for heart failure, providing there are no contraindications. A」——意味非 T2D 的 HF 住院患者（含 T1D 或非糖尿病 HF）也適用。同時刪除「upon discharge」和「after recovery from the acute illness」的時間點限制。此擴展與 DAPA-HF 和 EMPEROR-Reduced 試驗中非糖尿病 HF 患者同樣獲益的數據一致，以及 SGLT2i 已獲 FDA 核准用於 HF 適應症（不限糖尿病）。值得注意的是，2026 敘述段落仍保留「T2D」限制語——但推薦文字本身已移除，形成一定的內部張力，可能反映委員會在過渡期的折衷寫法。
■ 關鍵文獻
EMPULSE（Kosiborod MN et al., Nat Med 2022;28:568-574）：多中心 RCT，530 名因急性 HF 住院的患者（約 50% T2D），住院期間隨機接受 empagliflozin 10 mg 或安慰劑。90 天主要複合結局（死亡、HF 事件、KCCQ-TSS 改善 ≥5 分）中，empagliflozin 組顯著優於安慰劑（stratified win ratio 1.36, 95% CI 1.09-1.68）。T2D 和非 T2D 亞組效果一致。此試驗為住院啟用 SGLT2i 的直接 RCT 證據，支持 2026 擴展至所有 HF。Boehringer Ingelheim/Eli Lilly 資助。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 Rec 16.11 | 2026 Rec 16.11 |
|---|---|---|
| 適用對象 | 「people with type 2 diabetes hospitalized with heart failure」 | 「if indicated for heart failure」 |
| 時間限制 | 「upon discharge, after recovery from acute illness」 | 「providing there are no contraindications」 |
| 等級 | A | A |
4.5 變更 S16-4：🆕 GLP-1 RA 周術期管理（正文新增獨立子章節）
■ 變動說明
2025 年僅在周術期列表第 12 點簡短提及 GLP-1 RA。2026 年獨立為完整子章節「GLP-1 or Dual GIP and GLP-1 RAs and the Perioperative Period」。關鍵內容：(1) FDA 標籤已新增 GLP-1 RA/GIP-GLP-1 RA 肺吸入風險警告；(2) ASA 2023 初始建議術前停藥 7 天（daily）或至少 7 天（weekly），但已修訂為更個人化；(3) 多學會（SAGES Kindel 2024、SPAQI Oprea 2025、英國多學科 El-Boghdadly 2025）均轉向個人化評估——低風險者可繼續但需 24 h 流質飲食；(4) 決策因素：用藥指徵、劑量/療程/藥物特性、GI 症狀、手術類型和急迫性、麻醉類型；(5) 若停藥導致血糖惡化應有替代策略（胰島素）；(6) 考慮術前胃超音波評估殘餘胃內容物。值得注意：Chen 2025（JAMA Netw Open）及 Facciorusso 2025 的回顧性研究未發現 GLP-1 RA 與術後吸入性肺炎風險增加的顯著關聯——提供了平衡觀點。
■ 關鍵文獻
Chen Y-H et al.（JAMA Netw Open 2025;8:e250081）：大規模回顧性世代研究，分析 GLP-1 RA 使用者 vs 非使用者在術後吸入性肺炎的風險。結果：調整多項混淆因子後，GLP-1 RA 使用與術後吸入性肺炎風險之間無統計顯著關聯（aHR 接近 1.0）。此結果與早期案例報告和 ASA 初始保守立場形成對比，支持從「一律停藥」轉向「個人化評估」。限制：回顧性設計，無法排除殘餘混淆。
Santos LB et al.（J Clin Anesth 2024;99:111668）：前瞻性觀察研究，評估不同 semaglutide 停藥間隔（7 天 vs 14 天 vs 21 天 vs 30 天）對殘餘胃內容物的影響。結果：即使停藥 30 天（平均 10 天），仍有部分患者有超出預期的殘餘胃內容物。提示：停藥時間單獨不足以保證胃排空安全，需結合術前評估（如胃超音波）。
SAGES 多學會指引（Kindel TL et al., 2024）：Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons 聯合多學會發布的 GLP-1 RA 安全使用臨床實踐指引。建議：低 GI 風險者（無噁心/嘔吐/脹氣）可繼續用藥但術前 24 h 流質飲食；高 GI 風險者或急診手術者考慮停藥並替代血糖管理。此指引代表了從 ASA 保守立場到多學會個人化共識的演進。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 | 2026 |
|---|---|---|
| GLP-1 RA 周術期 | 正文列表第 12 點（2-3 句） | 🆕 獨立子章節（~1 頁） |
| ASA 指引 | 引用 2023 初始「一律停藥 7 天」 | 更新：已修訂為個人化 |
| 多學會共識 | 未提及 | SAGES, SPAQI, 英國多學科 |
| 吸入風險數據 | 未提及 | Chen 2025: 無顯著增加 |
| 胃超音波 | 未提及 | 考慮術前評估 |
4.6 變更 S16-5：✏️ Rec 16.7 — AID 住院 POC 確認移除
■ 變動說明
2025 年 Rec 16.7：「Continue use of insulin pump or automated insulin delivery…with confirmatory POC blood glucose measurements for insulin dosing decisions and hypoglycemia assessment and treatment. This is contingent upon…」。2026 年移除 POC 確認要求句，改為簡潔版：「Continue use of insulin pump including automated insulin delivery in people with diabetes who are hospitalized when clinically appropriate. This is contingent upon…」。此修改降低了 AID 系統在住院環境持續使用的障礙——AID 系統本身需要 CGM 運作，POC 確認的嚴格要求可能導致部分機構直接中斷 AID。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 Rec 16.7 | 2026 Rec 16.7 |
|---|---|---|
| POC 確認 | 「with confirmatory POC blood glucose measurements for insulin dosing decisions and hypoglycemia assessment」 | 移除 |
| AID 提及 | 「automated insulin delivery」 | 「including automated insulin delivery」（更明確） |
| 等級 | C | C |
4.7 變更 S16-6：Rec 16.6 敘述大幅更新（TIGHT RCT）
■ 變動說明
Rec 16.6 推薦文字不變（B 級），但敘述段落經歷大幅重寫。核心新增：TIGHT RCT（Hirsch IB et al., Diabetes Care 2025;48:118-124）為首個大規模 RCT 比較 CGM 引導 vs POC 引導在 T2D 非重症住院病人中的血糖管理——結果顯示無顯著差異（mean BG 170±32 vs 175±33, P=0.25），低血糖率亦相似。另新增 20/20 驗證標準（CGM 院內準確度）、Lee 2024 全院 CGM 政策、Shaw 2024 住院 CGM 共識聲明。
■ 關鍵文獻
TIGHT（Hirsch IB et al., Diabetes Care 2025;48:118-124, PMID 39571106）：多中心 RCT，住院 T2D 非重症患者，隨機至 CGM 引導胰島素調整 vs 傳統 POC 引導。主要結局：平均住院血糖——CGM 組 170±32 vs POC 組 175±33 mg/dL（P=0.25）。次要結局：TIR 70-180 無差異；低血糖 <70 mg/dL 發生率兩組相似。關鍵解讀：CGM 本身未優於 POC，但 CGM 組 POC 測量次數顯著減少——提示住院 CGM 的主要價值可能在於減少護理負擔而非改善血糖。此結果對住院 CGM 推廣的熱情有降溫效果，關鍵在於搭配的治療演算法設計而非監測工具本身。多中心，產業部分支持。
TGC-Fast（Gunst J et al., NEJM 2023;389:1396-1407, PMID 37754283）：比利時 RCT，9,230 名重症病人，比較嚴格血糖控制（目標 80-110 mg/dL）vs 寬鬆控制（目標 180 mg/dL 以下才介入），在未接受早期腸外營養的 ICU 患者中。主要結局（90 天死亡率）：兩組無差異（HR 0.99, 95% CI 0.89-1.10）。低血糖率極低（嚴格組 1.0% vs 寬鬆組 0.7%）。此試驗進一步確認不需在 ICU 過度緊縮血糖控制，支持 140-180 mg/dL 作為 ICU 目標。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 | 2026 |
|---|---|---|
| Rec 16.6 文字 | 不變 | 不變 |
| TIGHT RCT | 未引用 | 🆕 CGM 未優於 POC |
| TGC-Fast | 未引用 | 🆕 嚴格 vs 寬鬆 ICU 血糖無差異 |
| 20/20 驗證 | 未提及 | 🆕 院內 CGM 準確度標準 |
4.8 變更 S16-7：🆕 Table 16.1 + 16.2 — DKA/HHS 診斷與臨床表現
■ 變動說明
2026 年新增兩個全新表格，引用 Umpierrez GE et al.（Diabetes Care 2024;47:1257-1275, PMID 38913370）共識報告。Table 16.1 呈現 DKA 和 HHS 的精確診斷標準——DKA：BG ≥200 mg/dL + β-hydroxybutyrate ≥3.0 mmol/L + pH <7.3 或 bicarb <18；HHS：BG ≥600 + 有效滲透壓 >300 + 無顯著酮症/酸中毒。Table 16.2 比較臨床表現——DKA 數小時至天、通常意識清醒、Kussmaul 呼吸；HHS 數天至一週、常見意識改變。強調約 1/3 高血糖急症為混合 DKA-HHS。另新增 euglycemic DKA 強調（約 10% DKA 血糖正常，特別是 SGLT2i 使用者）。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 | 2026 |
|---|---|---|
| DKA/HHS 診斷 | 正文敘述 | 🆕 Table 16.1 結構化 |
| 臨床表現 | 正文敘述 | 🆕 Table 16.2 並列比較 |
| 混合 DKA-HHS | 未強調 | 🆕 約 1/3 為混合型 |
| Euglycemic DKA | 簡述 | 擴展：~10%，SGLT2i 使用者 |
4.9 變更 S16-8：➕ Rec 16.18 — 出院計畫擴展
■ 變動說明
2025 年 Rec 16.16：「A structured discharge plan should be tailored to the individual with diabetes. B」。2026 年 Rec 16.18 新增：「For those not being discharged to home, consider the capabilities of the facility for diabetes management. E」。反映非居家出院（護理之家、復健機構）的糖尿病管理挑戰。新增 Davidson 2024（JAMDA）急性後期照護糖尿病管理指引。
■ 差異對照表
| 面向 | 2025 Rec 16.16 | 2026 Rec 16.18 |
|---|---|---|
| 居家出院 | B | B（不變） |
| 非居家出院 | 未提及 | +「consider capabilities of facility」E |
5. S17 糖尿病倡導（Diabetes Advocacy）
5.0 章節總覽
| 項目 | 2025 | 2026 | 差異 |
|---|---|---|---|
| 頁數 | S335-S336 | S356-S357 | 不變 |
| 倡導主題 | 6 項 | 6 項 | 不變 |
| 參考文獻 | 6 篇 | 6 篇（相同） | 不變 |
5.1 變更分析
S17 在 2025→2026 間無實質臨床變更。 差異僅限：
- 委員會名稱：「Professional Practice Committee」→「Professional Practice Committee for Diabetes」
- 六大倡導主題（學校照護、駕駛、拘留設施、幼兒照護、胰島素可及性、就業）的文字、推薦和參考文獻完全相同。