2018 vs 2026 ACC/AHA 血脂異常指引：綜合比較報告

執行摘要（Executive Summary）
十大改變臨床實務的差異（Top 10 Practice-Changing Differences）
綜合比較表（Consolidated Comparison Tables）
證據與推薦交叉矩陣（Evidence-Recommendation Cross-Reference Matrix）
臨床決策流程比較（Clinical Decision Algorithm Comparison）
重要 Adjudication 案例（代表性範例）
今天該改變臨床實務的推薦 vs 仍屬未來方向
證據缺口與未來研究方向（Evidence Gaps）
附錄：完整關鍵試驗參考文獻（Complete Reference List）

1. 執行摘要

1.1 本次更新的歷史意義

2026 年 ACC/AHA 血脂異常指引（Blumenthal et al.，J Am Coll Cardiol 2026）正式取代並廢止 2018 年版「Management of Blood Cholesterol」指引，並以更廣義的「Management of Dyslipidemias」為名，標誌著心血管脂質醫學進入新紀元。本次更新距上次更新歷時 8 年，由四個關鍵 Phase 3 RCT（FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES、CLEAR Outcomes、REDUCE-IT）、新型風險計算工具（PREVENT 方程式）、以及 Lp(a) 和 CAC 的大量流行病學數據所驅動。

1.2 三大核心典範轉移

典範轉移 1：治療目標——從「百分比降幅」回歸「數值目標（treat-to-target）」

2018 年指引刻意放棄固定 LDL-C 數值目標，改以百分比降幅（≥50% 或 ≥30%）為指導原則。2026 年指引明確恢復數值目標：極高風險（VHR ASCVD）<55 mg/dL、高風險 <70 mg/dL、中等風險 <100 mg/dL，同時設立配套的 non-HDL-C 和 ApoB 目標。這是血脂治療最根本的方向轉變，解決了 2018 年框架無法直觀評估「是否達標」的臨床困境。

典範轉移 2：風險評估——從 PCE 到 PREVENT，去種族化、現代化

Pooled Cohort Equations（PCE，2013 年）系統性高估當代人群 ASCVD 風險 40–50%，且使用種族（黑人/白人）作為生物學計算變量。2026 年以基於 330 萬人現代 EHR 數據的 PREVENT 方程式取代，移除種族、納入 eGFR 和社會剝奪指數（SDI），擴大適用年齡至 30–79 歲，並提供 30 年終生風險估算。相同患者的 PREVENT 估算值低於 PCE 40–50%，但識別相似的治療候選族群。

典範轉移 3：藥物選擇——打破「序貫治療」規定，以降幅需求和患者偏好為原則

2018 年要求在 PCSK9 抑制劑前必先嘗試 ezetimibe（強制序貫，COR 1 規定），2026 年明確廢除此規定，允許根據所需 LDL-C 降幅和患者偏好直接選擇最合適藥物。同時，bempedoic acid（CLEAR Outcomes 支持）和 inclisiran（ORION 試驗）作為正式推薦藥物加入治療框架，顯著擴充了「高風險 statin 不耐受患者」的治療選項。

1.3 今天臨床醫師需要立即採取的行動

優先行動	說明
重新評估所有二級預防患者的 LDL-C 目標	VHR：從「≥70 mg/dL 觸發加藥」改為「目標 <55 mg/dL」
廢棄 ezetimibe-first 強制序貫	高風險患者可直接依降幅需求考慮 PCSK9 mAb
對所有成人開立一次性 Lp(a) 檢測	從「選擇性」升為 COR 1；約 1/5 成人 Lp(a) ≥125 nmol/L
改用 PREVENT-ASCVD 方程式	取代 PCE；同一患者估算值降低約 40–50%，需重新校正風險溝通
告知患者膳食補充劑無效	COR 3: No Benefit（魚油補充劑、植物固醇、紅麴米均不推薦）
為 HIV 患者（40–75 歲）啟動 statin	REPRIEVE：HR 0.65，MACE 降低 35%；升格為 COR 1
HFrEF 患者停止以「HF 本身」啟動 statin	HFrEF 無 ASCVD：COR 3: No Benefit（B-R）；HFrEF 合併缺血性病因/ASCVD——新啟動：COR 2b（B-R），繼續既有 statin：COR 1（A）
透析患者勿常規啟動 statin 一級預防	新啟動：COR 3: No Benefit（B-R）（從 COR 2a 降格）；轉入透析者繼續既有 statin：COR 2b（C-LD）——"it may be reasonable to continue statin therapy"
CAC ≥1000 AU 按二級預防 VHR 強度治療	新 COR 1：LDL-C 目標 <55 mg/dL
改用 Martin/Hopkins 方程式計算 LDL-C	COR 1（B-NR）；Friedewald 在 LDL-C <70 mg/dL 時系統性低估

2. 十大改變臨床實務的差異

#1 Bempedoic Acid 正式進入治療框架

2018： 不存在（尚未獲 FDA 批准）

2026： SAMS 患者（statin 不耐受）+ ASCVD：COR 1（B-R）；SAMS + 高風險一級預防：COR 1（B-R）；二級預防 add-on：COR 2a（B-R）；嚴重高膽固醇血症 + ASCVD：COR 1（A）

關鍵證據： CLEAR Outcomes（Nissen SE et al., NEJM 2023, PMID 36876740）。N=13,970 statin 不耐受成人（70% 二級預防，30% 高風險一級預防）；4-component MACE HR 0.87（95% CI 0.79–0.96，P=0.004）；ARR 1.6%；NNT ~63（40.6 個月）；一級預防亞組：30% RRR，ARR 2.3%，NNT 43；肌痛症發生率與安慰劑無差異（確認無肌肉毒性）。

臨床影響： 為 statin 不耐受患者（臨床估計 5–20%）提供口服降脂選項，打破治療空窗。NNT 與 FOURIER/ODYSSEY 相當，應積極使用。注意：高尿酸血症/痛風風險（11.9% vs 7.6%）；與 pravastatin（限 40 mg/day）和 simvastatin（限 20 mg/day）合用需劑量上限（OATP1B1/1B3 轉運體抑制）。

[Tier 1: direct_guideline + Tier 2: trial_supported (CLEAR Outcomes)]

#2 Inclisiran（siRNA PCSK9 抑制劑）正式加入指引

2018： 不存在（2021 年 FDA 批准）

2026： COR 2a（B-NR）；作為 PCSK9 mAb 的二線替代；適用不能耐受/取得 PCSK9 mAb 者，或偏好每 6 個月給藥一次者

關鍵證據： ORION-10 + ORION-11（Ray KK et al., NEJM 2020, PMID 32187462）。LDL-C 降低 50–52%（時間平均降幅）；探索性 MACE 分析：OR 0.74（95% CI 0.58–0.94）——尚非正式 CVOT 結果。ORION-4 及 VICTORION-2P 結果預計 2026–2027 年發表。

臨床影響： 每年兩次診所注射（Day 1 → Day 90 → 每 6 個月），改善長期依從性；但目前仍屬二線（COR 2a vs PCSK9 mAb COR 2a，但 PCSK9 mAb 有正式 CVOT 數據故為首選）。屬醫療保險範疇（medical benefit），需診所給藥，不同於 PCSK9 mAb 的藥局自給（pharmacy benefit）。

[Tier 1: direct_guideline + Tier 2: trial_supported; ⚠️ CVOT pending]

#3 廢除 PCSK9 抑制劑「必先用 ezetimibe」的強制序貫規定

2018： 極高風險 ASCVD 患者必須先添加 ezetimibe，LDL-C 仍 ≥70 mg/dL 後才能考慮 PCSK9i（此為 COR 1 強制規定，非彈性選項）。

2026： 正式廢除強制序貫。ezetimibe 和/或 PCSK9 mAb 均為 COR 1 並列選項，無先後強制順序，根據「所需 LDL-C 降幅」和「患者偏好」選擇。

關鍵證據： FOURIER-OLE（PMID 36031810）：長期安全性確認（最長 8.4 年，中位 LDL-C ~30 mg/dL 持續維持，無安全訊號，MACE 持續獲益 15–23%）；PCSK9 mAb 年費用從 2018 年 ~ $14,000 降至 ~$ 5,850（2026 年引用），成本效益顯著改善。

臨床影響： 消除原先強制序貫延遲高風險患者達標的障礙。基線 LDL-C 遠高於 55 mg/dL 者（如 VHR 患者基線 LDL-C 120 mg/dL），加用 ezetimibe 僅降 25%（~90 mg/dL），仍未達目標；此類患者應直接考慮 PCSK9 mAb（可再降 50–60%）。

[Tier 1: direct_guideline]

#4 LDL-C 治療目標恢復數值目標制——VHR 目標 <55 mg/dL

2018： 極高風險使用「LDL-C ≥70 mg/dL」作為觸發加藥的閾值（trigger threshold），並無明確的 LDL-C 終點目標；對一般 ASCVD 患者以「≥50% 降幅」為目標。

2026： 明確數值目標恢復：VHR ASCVD → <55 mg/dL（COR 1, LOE A）；ASCVD 非 VHR → <70 mg/dL（COR 1, LOE A）；高風險一級預防 → <70 mg/dL（COR 2a, LOE B-R）；中等風險一級預防 → <100 mg/dL（COR 2a, LOE B-NR）；同步設立 non-HDL-C 和 ApoB 配套目標。

關鍵證據： CTT 2010 meta-analysis（PMID 21067804）：每降低 1 mmol/L LDL-C，主要血管事件 RRR 22%，在 LDL-C <2 mmol/L 時獲益仍持續；CTT 2012（PMID 22607822）：低風險族群每降 1 mmol/L LDL-C，5 年減少 11 次大血管事件/1,000 人；FOURIER-OLE（PMID 36031810）：LDL-C ~30 mg/dL 維持 8 年以上，安全且 MACE 持續獲益。

臨床影響： 「越低越好」原則正式寫入指引，建立具體可評估的治療終點。Top Take-Home Message #4（2026 指引）：「LDL-C and non-HDL-C treatment goals are back to guide LLT.」

[Tier 1: direct_guideline + Tier 2: trial_supported (FOURIER/ODYSSEY/CTT)]

#5 風險評估工具更換：PCE → PREVENT-ASCVD（去種族化，估算值普降 40–50%）

2018： Pooled Cohort Equations（PCE）；成人 40–75 歲；高風險閾值 ≥20%；含種族（黑人/白人二元）；只預測 10 年 ASCVD 事件。

2026： AHA PREVENT-ASCVD 方程式（COR 1, LOE B-NR）；成人 30–79 歲；高風險閾值 ≥10%；移除種族；納入 eGFR、SDI；提供 10 年及 30 年風險。

關鍵證據： Khan SS et al., Circulation 2024（PMID 37947085）。N=330 萬現代美國成人推導，N=170 萬驗證；C-statistic 相當於 PCE（0.794 女性，0.757 男性）；校準準確性大幅優於 PCE；移除種族後預測力未減損。

臨床影響： 同一患者的 PREVENT 估算值通常較 PCE 低 40–50%（校準修正，非患者族群改變）。重要數學等效：PCE ≥20% ≈ PREVENT ≥10%（同等高風險群體）。建議重新評估所有使用 PCE 的既有患者，確保溝通框架正確。

[Tier 1: direct_guideline + Tier 2: trial_supported (Khan 2024)]

#6 Lp(a) 全體成人強制一次性篩查（COR 1）

2018： 可選擇性測量，主要對象為有 ASCVD 家族史的高風險族群；無明確 COR；僅列為風險強化因子之一。

2026： COR 1（LOE B-NR）：所有成人至少一次 Lp(a) 測量。閾值：≥125 nmol/L（≥50 mg/dL）→ 風險強化因子；≥250 nmol/L（≥100 mg/dL）→ ≥2 倍 ASCVD 風險。ASCVD 患者若 Lp(a) ≥125 nmol/L 且 LDL-C 未達標 → PCSK9 mAb（COR 1）。

關鍵證據： EAS 2022 Consensus（Kronenberg F et al., PMID 36036785）：Lp(a) 水平 80% 由遺傳決定、終生穩定（一次測量即足），Mendelian randomization 確認因果關聯；FOURIER Lp(a) 子研究（O'Donoghue, PMID 30586750）：PCSK9 mAb 降 Lp(a) ~27%，高 Lp(a) 四分位亞組 HR 0.77（ARR 2.49%，NNT 40）；ODYSSEY 子研究（Bittner, PMID 31948641）：alirocumab CV 獲益約 25% 可歸因於 Lp(a) 降低。

臨床影響： 美國成人約 20%（>6,000 萬人）有 Lp(a) ≥125 nmol/L。目前尚無 Lp(a) 特異性療法獲批（pelacarsen、olpasiran、lepodisiran 均在第三期試驗），但高 Lp(a) 應觸發更積極的 LDL-C 目標和全面風險因子管理。

[Tier 1: direct_guideline (screening); Tier 4: future_direction (Lp(a)-lowering drugs)]

#7 CAC 評分升格為 COR 1，並建立 CAC 分層 LDL-C 目標

2018： 中等風險決策輔助（COR 2a，reasonable）；無明確 LDL-C 目標連結；CAC=0 重新評估間隔 5–10 年。

2026： 決策不確定的中等/邊界風險患者 COR 1（推薦）；首次建立 CAC 分層 LDL-C 目標（CAC 1–99 → <100；CAC ≥100 → <70；CAC ≥1000 → <55 mg/dL 等同 VHR）；偶然 CT 發現 CAC：COR 1 納入治療決策；CAC=0 → 暫緩治療並於 3–7 年重新評估（COR 2a, LOE B-NR）；新增性別特異性年齡閾值（男 ≥40，女 ≥45 歲）。

關鍵證據： MESA 及 CAC Consortium 長期隊列：CAC ≥1000 的年化 CVD 死亡率接近 FOURIER 試驗安慰劑組（已確診高風險 ASCVD），支持等同二級預防強度的治療目標。

臨床影響： CAC ≥1000 患者現在應以 <55 mg/dL 為 LDL-C 目標，無需等待臨床 ASCVD 事件。AI 演算法偵測偶然 CT 上的 CAC 獲 COR 1 認可，為肺癌篩查 CT 等創造心血管風險評估機會。

[Tier 1: direct_guideline (CAC use); Tier 3: observational_extrapolation (CAC-linked numeric goals)]

#8 HFrEF 無 ASCVD 共病者：Statin 從「可考慮」降格為「不推薦」

2018： 缺血性 HFrEF 可考慮繼續 statin 治療（COR 2b, LOE B-R）。

2026： HFrEF 無臨床 ASCVD：COR 3: No Benefit（LOE B-R）——不推薦單純以改善 HF 預後為目的啟動 statin。HFrEF 合併缺血性病因/ASCVD——新啟動 statin：COR 2b（LOE B-R）；已在使用 statin 者繼續：COR 1（LOE A）。

關鍵證據： CORONA（Kjekshus J et al., NEJM 2007, PMID 17984166）：N=5,011 缺血性 HFrEF，rosuvastatin vs 安慰劑；主要終點 HR 0.92（95% CI 0.83–1.02，P=0.12）——null；GISSI-HF（PMID 18757089）：N=4,574 各病因 HF；全因死亡 HR 1.00（95% CI 0.898–1.122，P=0.943）——完全陰性。兩試驗合計 N=9,642，一致陰性。

臨床影響： 此為指引罕見的「主動否定」一個有生物學合理性（多效性）的療法。臨床關鍵：停止以「HFrEF」本身作為啟動 statin 的適應症（COR 3: No Benefit, B-R）；若患者有明確缺血性病因/ASCVD 共病（如 HFrEF 由冠心病引起），新啟動 statin 為 COR 2b（B-R），已在使用者繼續為 COR 1（A）。

[Tier 1: direct_guideline + Tier 2: trial_supported (CORONA/GISSI-HF)]

#9 HIV 患者（PLHIV）40–75 歲接受 statin 治療升格為 COR 1

2018： HIV 列為「慢性發炎疾病」風險強化因子；無特定 COR 推薦。

2026： COR 1（LOE B-R）：穩定接受 ART 治療的 PLHIV 40–75 歲，推薦 statin 治療以降低 ASCVD 風險。

關鍵證據： REPRIEVE（Grinspoon SK et al., NEJM 2023, PMID 37486775）。N=7,769 PLHIV，10 年 CV 風險中位數僅 4.5%（低至中等風險）；pitavastatin 4 mg vs 安慰劑；MACE HR 0.65（95% CI 0.48–0.90，P=0.002）——35% MACE 降低；因有效性提前停止。Pitavastatin 不經 CYP3A4 代謝，避免與 ART 藥物相互作用。

臨床影響： REPRIEVE 以明確 RCT 證據確立 HIV 族群的 statin 治療建議，解決長期懸而未決的臨床疑問。HIV 患者即使估算 CV 風險「低至中等」仍獲益顯著（HR 0.65 vs FOURIER HR 0.85），反映慢性發炎促進動脈粥樣硬化的特殊機制。

[Tier 1: direct_guideline + Tier 2: trial_supported (REPRIEVE)]

#10 Olezarsen（apoC-III ASO）為家族性乳糜血症（FCS）獲 COR 1 推薦

2018： FCS 無特定藥物推薦；生活方式加 fibrates/omega-3，但因缺乏 LPL 活性效果甚微。

2026： COR 1（LOE B-R）：olezarsen 80 mg 皮下注射每月一次，適用 FCS（基因確認）+ TG ≥1000 mg/dL 患者。

關鍵證據： BALANCE 試驗（Stroes ESG et al., NEJM 2024, PMID 38587247）。N=57（FCS 罕見疾病）；olezarsen 80 mg 降 TG 43.5%（95% CI −69.1 to −17.9；P<0.001）；急性胰臟炎：rate ratio 0.12（95% CI 0.02–0.66）——olezarsen 組 1 次 vs 安慰劑組 11 次。機制：抑制 apoC-III，增強 LPL 以外的 TG 清除途徑，在 LPL 缺失的 FCS 中仍有效。

臨床影響： FCS 年胰臟炎復發率高（可致死或嚴重殘疾），olezarsen 提供首個有 RCT 支持的藥物治療選項。注意：olezarsen 僅適用基因確認 FCS，不適用多基因型高三酸甘油酯血症。

[Tier 1: direct_guideline + Tier 2: trial_supported (BALANCE)]

3. 綜合比較表

3.1 風險評估工具對照（PCE vs PREVENT-ASCVD）

特性	PCE（2018）	PREVENT-ASCVD（2026）
推導樣本	~25,000 人（1960–1980 年代隊列）	330 萬現代美國人
適用年齡	40–79 歲	30–79 歲（擴大）
種族變量	是（白人/黑人二元）	否（種族移除）
eGFR 納入	否	是
社會剝奪指數（SDI）	否	是（選擇性輸入）
30 年終生風險	部分	是
風險估算偏差	高估 40–50%	校準良好
COR/LOE	未明確 COR（默認使用）	COR 1, LOE B-NR
風險層次閾值	低 <5%；邊界 5–7.5%；中等 7.5–20%；高 ≥20%	低 <3%；邊界 3–5%；中等 5–10%；高 ≥10%

3.2 各風險族群 LDL-C/Non-HDL-C/ApoB 目標值

風險族群	2018 方式	2026 LDL-C	2026 Non-HDL-C	2026 ApoB	2026 COR/LOE
VHR ASCVD（≥2 次大事件，或 1+≥2 高風險條件）	≥70 mg/dL 觸發加藥	<55 mg/dL	<85 mg/dL	<55 mg/dL	COR 1, LOE A
ASCVD（非 VHR）	≥50% 降幅	<70 mg/dL	<100 mg/dL	<70 mg/dL	COR 1, LOE A
ASCVD 非 VHR（選擇性強化）	無	<55 mg/dL	<85 mg/dL	<55 mg/dL	COR 2a, LOE B-R
一級預防，高風險（PREVENT ≥10%）	≥50% 降幅	<70 mg/dL	<100 mg/dL	<70 mg/dL	COR 2a, LOE B-R
一級預防，中等/邊界（PREVENT 3–10%）	≥30% 降幅	<100 mg/dL	<130 mg/dL	<90 mg/dL	COR 2a, LOE B-NR
糖尿病（標準，40–75 歲）	≥30% 降幅	<100 mg/dL	<130 mg/dL	<90 mg/dL	COR 1, LOE A
糖尿病（多重危險因素或 PREVENT ≥10%）	≥50% 降幅	<70 mg/dL	<100 mg/dL	<70 mg/dL	COR 2a, LOE B-R
FH 無 ASCVD	LDL-C <100 作為觸發 ezetimibe 閾值	<70 mg/dL	<100 mg/dL	<70 mg/dL	COR 1, LOE B-R
FH + ASCVD	VHR 標準	<55 mg/dL	<85 mg/dL	<55 mg/dL	COR 1, LOE B-R
CAC 1–99 AU	考慮啟動 statin（無目標）	<100 mg/dL	<130 mg/dL	<90 mg/dL	COR 2a, LOE B-R
CAC 100–299 AU	推薦啟動 statin（無目標）	<70 mg/dL	<100 mg/dL	<70 mg/dL	COR 1, LOE B-R
CAC 300–999 AU	推薦啟動 statin（無目標）	<70 mg/dL（標準）；選擇性強化 <55	<100 mg/dL（標準）；選擇性強化 <85	<70 mg/dL（標準）；選擇性強化 <55	COR 1, LOE B-R
CAC ≥1000 AU（VHR 等同）	無先前建議	<55 mg/dL	<85 mg/dL	<55 mg/dL	COR 1, LOE B-NR

3.3 藥物治療推薦變化（含 COR/LOE）

藥物/類別	2018 最強 COR	2026 最強 COR	主要改變
Statin（ASCVD）	COR 1, LOE A	COR 1, LOE A	LDL-C 數值目標新增
Statin（HFrEF 無 ASCVD）	COR 2b, LOE B-R	COR 3: No Benefit, LOE B-R；合併缺血性/ASCVD——新啟動：COR 2b（B-R），繼續：COR 1（A）	無 ASCVD 降格；合併 ASCVD 分層
Statin（HIV PLHIV 40–75y）	無明確 COR	COR 1, LOE B-R	全新強推薦
Ezetimibe（VHR ASCVD）	COR 2a, LOE B-R	COR 2a, LOE B-R	序貫要求廢除
Ezetimibe（LDL-C ≥190 mg/dL）	COR 2a, LOE B-R	COR 1, LOE A	大幅升格
Ezetimibe（CKD 未達標）	未明確推薦	COR 2a, LOE B-R	全新推薦
PCSK9 mAb（VHR ASCVD）	COR 2a, LOE A-SR（需先用 ezetimibe）	COR 2a, LOE A（無序貫要求）	序貫廢除；費用說明移除
PCSK9 mAb（HeFH + ASCVD）	COR 2b, LOE B-R	COR 1, LOE B-R	大幅升格
Bempedoic acid（SAMS + ASCVD）	不存在	COR 1, LOE B-R	全新藥物
Bempedoic acid（二級預防 add-on）	不存在	COR 2a, LOE B-R	全新藥物
Inclisiran（VHR 替代選項）	不存在	COR 2a, LOE B-NR	全新藥物（二線 PCSK9i）
Icosapent ethyl（ASCVD + TG 150–499）	未在指引	COR 2b, LOE B-R	新增（謹慎推薦）
Fibrates（ASCVD 事件預防）	不推薦	不推薦（措辭更強）	PROMINENT 進一步否定
Olezarsen（FCS, TG ≥1000）	不存在	COR 1, LOE B-R	全新藥物（罕見病）
Evinacumab（HoFH）	不存在	COR 2b, LOE B-R	全新選項
膳食補充劑（魚油、植物固醇、紅麴米）	無 COR（中立）	COR 3: No Benefit, LOE B-R	首次明確反對

3.4 特殊族群主要改變

族群	2018 主要推薦	2026 主要改變	驅動證據
糖尿病（40–75 歲）	中強度 statin（COR 1）；高強度：COR 2a	恢復數值目標（<100 或 <70 mg/dL）；bempedoic acid + IPE 新增；PREVENT ≥10% 取代 PCE ≥20% 閾值	IMPROVE-IT DM 亞組；CLEAR Outcomes；REDUCE-IT
CKD 非透析	COR 2a（中/高強度 statin）	COR 1, LOE A；LDL-C <100；CKD + ASCVD → <55 mg/dL（COR 1）	SHARP（PMID 21663949）+ CTT
透析患者	COR 2a（合理）	新啟動：COR 3: No Benefit（B-R）（一級預防不常規啟動）；轉入透析者繼續既有 statin：COR 2b（C-LD）	SHARP 透析亞組陰性；4D；AURORA
HFrEF（無 ASCVD）	COR 2b（缺血性 HFrEF）	無 ASCVD：COR 3: No Benefit（B-R）；合併缺血性/ASCVD——新啟動：COR 2b（B-R），繼續：COR 1（A）	CORONA + GISSI-HF
≥75 歲（一級預防新啟動）	COR 2a（合理）	COR 2b（B-NR）；CAC 可輔助決策（COR 2b, B-NR）	一級預防新啟動為 2b，非 2a
≥75 歲（二級預防繼續）	COR 2a（合理）	COR 1（源自一般 ASCVD 推薦；需生命預期 ≥2.5 年）	二級預防繼續升格
≥75 歲（去處方化）	未提及	COR 2b（B-R）（生命預期有限者可考慮停 statin）	全新推薦；COR 為 2b，非 2a
HIV（PLHIV 40–75y）	風險強化因子（無 COR）	COR 1（B-R）：statin 推薦	REPRIEVE（PMID 37486775）
女性（生殖風險因子）	2 項（COR 2b）：子癲前症、早產	7–8 項（COR 2a）：新增 PCOS、妊娠期糖尿病、早發停經 <45y、反覆流產；閾值從 <40y → <45y	CARDIA；Nurses' Health Study；AHA 2021 聲明
FH（HeFH 無 ASCVD）	LDL-C <100 觸發 PCSK9i（COR 2b）	目標 LDL-C <70 mg/dL（COR 1）；基因檢測 COR 1；一般風險方程式 COR 3: Harm（禁用）	FOURIER/ODYSSEY；FH 流行病學研究
MASLD（原 NAFLD）	未明確提及	新增為風險強化因子；statin COR 2a；不需基線 LFT	更名與文獻更新
FCS（家族性乳糜血症）	無特定藥物	COR 1：olezarsen	BALANCE（PMID 38587247）

3.5 監測與生物標誌物改變

項目	2018	2026	COR/LOE	符號
LDL-C 計算方式	Friedewald（COR 2a，限 LDL-C <70 或 TG ≥200 mg/dL 時用直接法）	Martin/Hopkins 或 Sampson 方程式（所有高風險患者）	COR 1, LOE B-NR	📊
空腹 vs 非空腹	空腹推薦；非空腹可接受	非空腹適合大多數；空腹僅需 TG ≥400 mg/dL	COR 1, LOE B-NR	✏️
後續監測頻率	每 3–12 個月	每 6–12 個月	COR 1, LOE A	✏️ 📊
重複 CAC 評估	未提及	CAC=0 患者暫緩治療，3–7 年後重複 CAC 評估	COR 2a, LOE B-NR	🆕
Lp(a) 篩查	選擇性（無 COR）	所有成人至少一次	COR 1, LOE B-NR	🆕 📊
ApoB 治療目標	風險強化因子（無目標值）	按風險分層：<90（中等以下）；<70（高/非 VHR 二級）；<55 mg/dL（VHR/CAC ≥1000）	COR 2a, LOE B-NR	🆕
hsCRP 行動閾值	COR 2b（可考慮）	COR 2a：邊界風險 + hsCRP ≥2 mg/L × 2 → 高強度 statin	COR 2a, LOE B-R	📊
Non-HDL-C 回報	選擇性	所有患者強制回報	COR 1, LOE B-NR	✏️
偶然 CT 發現的 CAC	未提及	COR 1：納入治療決策（含 AI 演算法）	COR 1, LOE B-NR	🆕
藥物基因體學（SLCO1B1）	未提及	COR 2b：考慮用於 SAMS 風險分層	COR 2b, LOE B-NR	🆕

4. 證據與推薦交叉矩陣

關鍵試驗	PMID	影響的推薦變動	涉及章節
PREVENT 方程式開發研究	37947085	PCE → PREVENT（COR 1）；種族移除；閾值重新校準；年齡擴大 30–79 歲	風險分層、特殊族群、生活方式
CTT 2010 meta-analysis	21067804	LDL-C 數值目標恢復；「越低越好」原則；VHR <55 mg/dL 依據	LDL 目標、所有藥物治療
CTT 2012 meta-analysis	22607822	低風險族群 statin 正當性；每 1 mmol/L 降低獲益量化	一級預防、LDL 目標
CTT 肌肉症狀 meta-analysis	36049498	SAMS 多為 nocebo；rechallenge 策略依據	SAMS 管理
FOURIER（evolocumab）	28304224	PCSK9 mAb 在 VHR；HeFH COR 1 依據；Lp(a) 效應確立	PCSK9 藥物、FH、LDL 目標
FOURIER-OLE	36031810	PCSK9 mAb ≥8 年安全性確認；序貫規定廢除依據之一；費用聲明移除	PCSK9 藥物、監測
ODYSSEY OUTCOMES（alirocumab）	30403574	PCSK9 mAb 在 ACS 後；全因死亡獲益；Lp(a) 效應（25% CV 獲益源自 Lp(a) 降低）	PCSK9 藥物、Lp(a)、LDL 目標
IMPROVE-IT（ezetimibe）	26039521	Ezetimibe 在 LDL-C ≥190 升格 COR 1；高風險亞組更大獲益	藥物治療（ezetimibe）、嚴重高膽固醇
CLEAR Outcomes（bempedoic acid）	36876740	Bempedoic acid 全新加入（COR 1–2a）；SAMS 管理 COR 1；一級預防亞組 30% RRR	藥物治療（bempedoic）、SAMS、糖尿病
ORION-10/11（inclisiran）	32187462	Inclisiran COR 2a（二線 PCSK9i）；Q6M 給藥選項	藥物治療（inclisiran）
REDUCE-IT（icosapent ethyl）	30415628	IPE COR 2b；特定適應症：TG 150–499 + LDL-C <100 + statin	藥物治療（TG）、糖尿病
PROMINENT（pemafibrate，陰性）	36342116	Fibrates 不推薦更強確立；TG 降低未降 CV 事件；LDL-C/ApoB 降低優先原則	藥物治療（TG）、LDL 目標概念
REPRIEVE（pitavastatin，HIV）	37486775	HIV PLHIV statin COR 1	特殊族群（HIV）
BALANCE（olezarsen，FCS）	38587247	Olezarsen COR 1 for FCS	藥物治療（TG）、特殊族群（FCS）
CORONA（rosuvastatin，HFrEF，陰性）	17984166	HFrEF statin COR 3: No Benefit	特殊族群（HF）、藥物治療
GISSI-HF（rosuvastatin，HFrEF，陰性）	18757089	HFrEF statin COR 3: No Benefit	特殊族群（HF）、藥物治療
SHARP（simvastatin+ezetimibe，CKD）	21663949	CKD 非透析 COR 1；透析 COR 3: No Benefit	特殊族群（CKD）
SAMSON（nocebo，SAMS）	33196154	Statin nocebo 確認（90% 症狀為安慰劑效應）；「drucebo」概念；rechallenge 策略	SAMS 管理
EAS Lp(a) Consensus 2022	36036785	Lp(a) 全體普篩 COR 1 的主要依據	生物標誌物（Lp(a)）、風險分層
FOURIER Lp(a) 子研究	30586750	PCSK9 mAb 在高 Lp(a) ASCVD 患者 COR 1；Lp(a) 降低 CV 效益量化	Lp(a)、藥物治療（PCSK9）
Martin/Hopkins 方程式驗證	24240933	LDL-C 計算方式升格 COR 1（取代 Friedewald）	監測、LDL 計算
Ference BA MR 研究	23083789	早期介入終生獲益 3 倍；支持 30 年風險框架和 30–39 歲評估	風險分層、年輕族群

5. 臨床決策流程比較

5.1 二級預防（ASCVD）流程

2018 流程——嚴格序貫

已確診 ASCVD
├── 非極高風險（VHR）
│   ├── 年齡 ≤75：高強度 statin（COR 1）
│   │   └── LDL-C ≥70 mg/dL → 可考慮 ezetimibe（COR 2b）
│   └── 年齡 >75：中或高強度 statin（COR 2a）
└── 極高風險（VHR）（≥2 大事件 或 1 事件+多項高風險條件）
    └── 高強度 statin（COR 1）
        └── LDL-C ≥70 mg/dL → 加 ezetimibe（COR 2a）【必須先用！】
            └── LDL-C 仍 ≥70 mg/dL → 加 PCSK9i（COR 2a）
                （ezetimibe 必須在 PCSK9i 之前——COR 1 強制規定）

2026 流程——目標導向，廢除強制序貫

已確診 ASCVD → 評估 VHR 標準（≥2 大事件，或 1 事件 + ≥2 高風險條件）
├── 極高風險（VHR）
│   └── 高強度或最大耐受 statin（COR 1, LOE A）
│       目標：≥50% LDL-C 降幅 + LDL-C <55 mg/dL + Non-HDL-C <85 mg/dL
│       ↓ 若未達目標
│       加 ezetimibe 和/或 PCSK9 mAb【無序貫要求】（COR 1, LOE A）
│       ↓ 若無法取得/耐受 PCSK9 mAb 或偏好每半年給藥
│       加 inclisiran（COR 2a, LOE B-NR）
│       ↓ 若仍未達目標
│       加 bempedoic acid（COR 2a, LOE B-R）
│
└── 非極高風險 ASCVD
    └── 高強度 statin（COR 1, LOE A）
        目標：≥50% 降幅 + LDL-C <70 mg/dL + Non-HDL-C <100 mg/dL
        ↓ 若未達目標
        加 ezetimibe、PCSK9 mAb 或 bempedoic acid（COR 2a, LOE B-R）
        可選：更積極目標 LDL-C <55 mg/dL（COR 2a）

5.2 一級預防流程

2018 流程（PCE 基礎）

成人 40–75 歲，無 ASCVD → 計算 PCE 10 年風險
├── 低風險（<5%）：生活方式；無 statin
├── 邊界風險（5–7.5%）：有風險強化因子可考慮 statin（COR 2b）
│   └── 不確定 → CAC（COR 2a，reasonable）
├── 中等風險（7.5–<20%）：中強度 statin（COR 1, LOE A）
│   └── 不確定 → CAC（COR 2a）
└── 高風險（≥20%）：statin，LDL-C ≥50% 降幅（COR 1）

2026 流程（PREVENT + CPR 框架）

成人 30–79 歲，無 ASCVD → 計算 PREVENT-ASCVD 10 年風險
CPR 框架：Calculate（計算）→ Personalize（個人化）→ Reclassify（重新分層）

├── 低風險（<3%）：生活方式；通常不啟動 statin
│   例外：LDL-C 160–189 mg/dL 或 30 年風險 ≥10%
│       → 考慮中強度 statin（COR 2a, LOE C-LD）
│
├── 邊界風險（3–<5%）：
│   ├── 無強化因子 → 醫病共享決策（可不啟動）
│   ├── 有風險強化因子 → 中強度 statin（COR 2a）
│   └── hsCRP ≥2 mg/L（兩次確認）→ 高強度 statin（COR 2a, LOE B-R）
│
├── 中等風險（5–<10%）：
│   ├── 至少中強度 statin（COR 1, LOE A）
│   │   目標 LDL-C <100 mg/dL + Non-HDL-C <130 mg/dL
│   ├── 決策不確定 → CAC（COR 1，升格）
│   │   ├── CAC = 0 → 暫緩；3–7 年重新評估
│   │   ├── CAC 1–99 → 考慮 statin；目標 LDL-C <100
│   │   ├── CAC ≥100 → 推薦 statin；目標 LDL-C <70
│   │   └── CAC ≥1000 → 目標 LDL-C <55（等同 VHR 強度）
│   └── 偶然 CT 發現 CAC → COR 1 納入治療決策
│
└── 高風險（PREVENT ≥10%）：
    └── 高強度 statin（COR 1）
        目標 LDL-C <70 mg/dL + Non-HDL-C <100 mg/dL（COR 2a）
        ↓ 若未達目標
        加 ezetimibe（COR 2a）；考慮 PCSK9 mAb

5.3 嚴重高膽固醇血症（LDL-C ≥190 mg/dL）流程

2018 流程

LDL-C ≥190 mg/dL → 排除繼發原因 → 高強度 statin（COR 1）
├── LDL-C 仍 ≥100 或降幅 <50%
│   → 加 ezetimibe（COR 2a）
│   → 仍 ≥100 + HeFH：加 PCSK9i（COR 2b）
│   → 仍 ≥130（基線 ≥220）：加 PCSK9i（COR 2b）
└── 無明確 LDL-C 終點目標

2026 流程（大幅升格，三層目標分級）

LDL-C ≥190 mg/dL + 排除繼發原因

【Sub-group 1】無 ASCVD + 無 HeFH + 無額外風險 + 無亞臨床硬化：
    目標 LDL-C <100 mg/dL + Non-HDL-C <130 mg/dL
    → Max statin + ezetimibe + PCSK9 mAb + bempedoic acid（COR 1, LOE A）

【Sub-group 2】有 HeFH 或額外風險因子 或 CAC 亞臨床硬化：
    目標 LDL-C <70 mg/dL + Non-HDL-C <100 mg/dL
    → Max statin + ezetimibe + PCSK9 mAb + bempedoic acid（COR 1, LOE A）

【Sub-group 3】有臨床 ASCVD：
    目標 LDL-C <55 mg/dL + Non-HDL-C <85 mg/dL
    → Max statin + ezetimibe + PCSK9 mAb + bempedoic acid（COR 1, LOE A）

【HoFH 最難治型（LDL-C 仍 ≥100 on max）】：
    → 加 evinacumab（ANGPTL3 抑制劑，COR 2b, LOE B-R）

5.4 高三酸甘油酯血症流程

【共同原則（2026 新增強調）】：
    所有 TG 升高患者，首先確保 LDL-C/ApoB 達標（COR 1）

【TG 150–499 mg/dL（ASCVD 高風險）】：
    LDL-C 先達標後：
    ├── ASCVD（或 DM + ≥1 CVD 危險因素）+ TG 150–499 + LDL-C 41–100 on statin + 年齡 ≥45y（ASCVD）或 ≥50y（DM）：
    │   → IPE 4g/天（COR 2b, LOE B-R）【謹慎；mineral oil 爭議】
    └── 一般 TG 降低：fibrates 不推薦（PROMINENT 確認無 ASCVD 事件獲益）

【TG 500–999 mg/dL（胰臟炎風險）】：
    → Fibrates 或 omega-3（降 TG 以預防胰臟炎，非 ASCVD 預防）

【TG ≥1000 mg/dL（嚴重）】：
    ├── FCS（基因確認，LPL 缺失）：olezarsen 80 mg/月（COR 1, BALANCE trial）
    └── 非 FCS：fibrates + omega-3 + 極低脂飲食（<10–15% 熱量來自脂肪）

6. 重要 Adjudication 案例（代表性範例）

以下保留三個最具教育意義的 adjudication 案例，說明跨領域審查如何糾正或釐清指引解讀上的關鍵分歧。

案例 A：CAC 300–999 AU 的 ApoB 目標——兩層式結構釐清

爭議焦點： CAC 300–999 AU 對應的 ApoB 目標值在初稿中被誤列為單一的 <55 mg/dL，此與指引的兩層式目標結構不一致。

正確值： 2026 指引對 CAC 300–999 AU 採兩層式目標：

風險層級	標準目標	選擇性強化目標
CAC 100–299 AU 或 ≥75th 百分位	LDL-C <70, non-HDL-C <100, ApoB <70 mg/dL	—
CAC 300–999 AU	LDL-C <70, non-HDL-C <100, ApoB <70 mg/dL	LDL-C <55, non-HDL-C <85, ApoB <55 mg/dL（選擇性強化）
CAC ≥1000 AU（VHR 等同）	LDL-C <55, non-HDL-C <85, ApoB <55 mg/dL	—

依據： 2026 指引 Figure 1 及 Section 4.2.7：CAC 300–999 AU 標準目標等同非 VHR 二級預防（LDL-C <70, ApoB <70 mg/dL），但可選擇性強化至 VHR 等級目標（LDL-C <55, ApoB <55 mg/dL）。ApoB <55 mg/dL 作為唯一目標僅適用 VHR ASCVD 或 CAC ≥1000 AU。

案例 B：HFrEF Statin 推薦——依 ASCVD 共病分層

爭議焦點： HFrEF statin 推薦在初稿中列為「COR 2b（維持不變）」，未正確反映 2026 指引依 ASCVD 狀態進行的分層處理。

正確值： 2026 指引對 HFrEF statin 區分 ASCVD 狀態：HFrEF 無 ASCVD：COR 3: No Benefit（LOE B-R）（非 COR 2b）；HFrEF 合併缺血性病因/ASCVD——新啟動：COR 2b（B-R），繼續既有 statin：COR 1（A）。此分層反映 CORONA 和 GISSI-HF 兩大陰性試驗（合計 N=9,642）的一致陰性結果。

案例 C：透析患者——啟動 vs 繼續的區分

爭議焦點： 透析患者 statin 推薦在初稿中未區分「新啟動」與「轉入透析前已在使用者繼續」，導致 COR 描述混淆。

正確值： 新啟動：COR 3: No Benefit（B-R）——不推薦透析患者常規啟動 statin 一級預防（SHARP 透析亞組、4D、AURORA 均陰性）；轉入透析者繼續既有 statin：COR 2b（C-LD）——"it may be reasonable to continue statin therapy"。此區分的臨床意義在於避免對所有透析患者一律停藥。

7. 今天該改變臨床實務的推薦 vs 仍屬未來方向

立即可行動（Tier 1 + Tier 2：指引明文 + RCT 支持）

VHR ASCVD 目標 <55 mg/dL
廢除 ezetimibe-first 序貫
HIV 患者 pitavastatin COR 1
Lp(a) 全體成人篩查一次
HFrEF 無 ASCVD 不啟動 statin
Bempedoic acid 用於 statin 不耐受
CKD 非透析 statin COR 1
改用 PREVENT-ASCVD 方程式
改用 Martin/Hopkins 計算 LDL-C
膳食補充劑無效（COR 3: No Benefit）

建議行動但部分證據為觀察性外推（Tier 1 + Tier 3）

CAC 分層 LDL-C 數值目標（CAC ≥1000 → <55 mg/dL）
高齡者生命預期閾值（<2.5 年避免啟動；<1 年去處方化）
生殖風險標誌擴大至 7 項
30–39 歲早期介入（Mendelian randomization 支持）

仍屬未來方向，現階段不可行動（Tier 4）

Lp(a) 特異性降脂藥物（pelacarsen/olpasiran/lepodisiran — 第三期試驗進行中）
Inclisiran 的 CV 結局數據（ORION-4 待報告）
AI/數位健康（指引承認但無 COR）

8. 證據缺口與未來研究方向

高優先度缺口（關鍵試驗進行中）

1. Lp(a) 特異性療法的 CV 事件降低效益

缺口：無完成的 Lp(a) 特異性療法 CVOT
問題：降低 Lp(a) 本身是否降低 ASCVD 事件？最佳治療閾值？
預期：Lp(a) HORIZON（pelacarsen, N=8,323）→ H1 2026；OCEAN(a)-OUTCOMES（olpasiran, N=7,297）→ 2026–2027

2. Inclisiran 的 CVOT 數據

缺口：ORION-4 及 VICTORION-2P 尚未完成（截至 2026 年 3 月）
問題：Inclisiran 的 MACE 降低效益是否等同 PCSK9 mAb？
預期：ORION-4 → 2026；VICTORION-2P → 2027

3. PCSK9 mAb 在高風險一級預防的 CVOT 數據

缺口：FOURIER/ODYSSEY 均為二級預防試驗
問題：高風險一級預防（高 LDL、高 PREVENT 風險、高 Lp(a)）患者是否獲益？
預期：VESALIUS-CV（evolocumab, N=13,000+）進行中；VICTORION-1 PREVENT（inclisiran）招募中

臨床重要但缺乏 RCT 的缺口

4. CAC 分層 LDL-C 目標的事件降低依據

CAC ≥1000 → LDL-C <55 mg/dL 為觀察性外推（LOE B-NR），無 RCT 以 CAC 分層目標作為設計特徵

5. ApoB 作為主要治療目標的 RCT 驗證

無 RCT 比較「ApoB 導向」vs「LDL-C 導向」策略；ApoB 目標推薦（COR 2a）為外推

6. 年輕成人（30–39 歲）早期 statin 的長期 RCT

Mendelian randomization 支持早期介入效益 3 倍，但無 RCT 直接驗證 30 多歲啟動的硬終點

7. 生殖風險因子作為 LLT 啟動觸發點的 RCT

無 RCT 測試「子癲前症後啟動 statin」是否降低 ASCVD 事件

8. Icosapent Ethyl 的「真實」CV 獲益

礦物油安慰劑爭議未解；STRENGTH（omega-3 carboxylic acid vs 玉米油）陰性

新興及方法論缺口

9. 多基因風險評分（PRS）的臨床應用框架

僅列為「未來可能工具」（無 COR）；缺乏多元族群驗證

10. 跨性別者的脂質風險

性別確認激素療法對脂質代謝和 ASCVD 風險的影響，研究極為有限；2026 指引明確指出此為知識缺口

11. PREVENT-ASCVD 在非美國人群的外部驗證

基於美國 EHR 數據；亞洲、歐洲、非洲人群的校準準確性未知

12. 透析患者的最佳降脂策略

雖然 4D、AURORA 和 SHARP 透析亞組均陰性，但透析族群是否有其他降脂途徑仍未確立

9. 附錄：完整關鍵試驗參考文獻

風險評估

Khan SS, Matsushita K, Sang Y, et al. Development and validation of the American Heart Association's PREVENT equations. Circulation 2024;149:430–449. PMID: 37947085
Ference BA, Yoo W, Alesh I, et al. Effect of long-term exposure to lower LDL-C beginning early in life on risk of CHD. J Am Coll Cardiol 2012;60:2631–2639. PMID: 23083789
Ference BA, Ray KK, Catapano AL, et al. Mendelian randomization study of ACLY and cardiovascular disease. N Engl J Med 2019;380:1033–1042. PMID: 30865797

Statin 療效（CTT）

Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. (CTT). Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: 26 trials, 170,000 participants. Lancet 2010;376:1670–1681. PMID: 21067804
Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, et al. (CTT). Effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in low-risk individuals: 27 trials. Lancet 2012;380:581–590. PMID: 22607822
Cholesterol Treatment Trialists Collaboration. Effect of statin therapy on muscle symptoms. Lancet 2022;400:832–845. PMID: 36049498

LDL-C 計算方式

Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB, et al. Comparison of a novel method vs the Friedewald equation for estimating LDL cholesterol levels. JAMA 2013;310:2061–2068. PMID: 24240933
Sampson M, Ling C, Sun Q, et al. A new equation for the calculation of low-density lipoprotein cholesterol. JAMA Cardiology 2020;5:540–548. PMID: 32101259

Ezetimibe

Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. (IMPROVE-IT). Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387–2397. PMID: 26039521

PCSK9 抑制劑

Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. (FOURIER). Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376:1713–1722. PMID: 28304224
Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. (ODYSSEY OUTCOMES). Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2018;379:2097–2107. PMID: 30403574
O'Donoghue ML, Giugliano RP, Wiviott SD, et al. (FOURIER-OLE). Long-term evolocumab in patients with established ASCVD. Circulation 2022;146:1109–1119. PMID: 36031810

Lp(a) 與 PCSK9 mAb

O'Donoghue ML, Fazio S, Giugliano RP, et al. Lipoprotein(a), PCSK9 inhibition, and cardiovascular risk. Circulation 2019;139:1483–1492. PMID: 30586750
Bittner VA, Szarek M, Aylward PE, et al. Effect of alirocumab on lipoprotein(a) and cardiovascular risk after ACS. J Am Coll Cardiol 2020;75:133–144. PMID: 31948641
Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in ASCVD and aortic stenosis: EAS consensus statement. Eur Heart J 2022;43:3925–3946. PMID: 36036785

Bempedoic Acid

Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, et al. (CLEAR Outcomes). Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. N Engl J Med 2023;388:1353–1364. PMID: 36876740
Nissen SE, Menon V, Nicholls SJ, et al. Bempedoic acid for primary prevention in statin-intolerant patients. JAMA 2023;330:131–140. PMID: 37354546

Inclisiran

Ray KK, Wright RS, Kallend D, et al. (ORION-10 and ORION-11). Two phase 3 trials of inclisiran in patients with elevated LDL cholesterol. N Engl J Med 2020;382:1507–1519. PMID: 32187462

Icosapent Ethyl

Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. (REDUCE-IT). Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019;380:11–22. PMID: 30415628

Fibrates（陰性試驗）

Das Pradhan A, Glynn RJ, Fruchart JC, et al. (PROMINENT). Triglyceride lowering with pemafibrate to reduce cardiovascular risk. N Engl J Med 2022;387:1923–1934. PMID: 36342116

Olezarsen（FCS）

Stroes ESG, Alexander VJ, Karwatowska-Prokopczuk E, et al. (BALANCE). Olezarsen, acute pancreatitis, and familial chylomicronemia syndrome. N Engl J Med 2024;390:1452–1462. PMID: 38587247

Statin 肌肉症狀（Nocebo）

Wood FA, Howard JP, Finegold JA, et al. (SAMSON). N-of-1 trial of a statin, placebo, or no treatment to assess side effects. N Engl J Med 2020;383:2182–2184. PMID: 33196154

HIV

Grinspoon SK, Fitch KV, Zanni MV, et al. (REPRIEVE). Pitavastatin to prevent cardiovascular disease in HIV infection. N Engl J Med 2023;389:687–699. PMID: 37486775

心臟衰竭（陰性試驗）

Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, et al. (CORONA). Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med 2007;357:2248–2261. PMID: 17984166
Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, et al. (GISSI-HF). Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure. Lancet 2008;372:1231–1239. PMID: 18757089

慢性腎臟病

Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. (SHARP). The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease. Lancet 2011;377:2181–2192. PMID: 21663949

心血管結構性研究

Kronenberg F et al. Mendelian randomization studies confirming causal role of Lp(a) in ASCVD. See EAS 2022 Consensus (PMID: 36036785) for systematic review.

2018 vs 2026 ACC/AHA 血脂異常指引：綜合比較報告

2018 vs 2026 ACC/AHA 血脂異常指引：綜合比較報告

目錄

1. 執行摘要

1.1 本次更新的歷史意義

1.2 三大核心典範轉移

1.3 今天臨床醫師需要立即採取的行動

2. 十大改變臨床實務的差異

#1 Bempedoic Acid 正式進入治療框架

#2 Inclisiran（siRNA PCSK9 抑制劑）正式加入指引

#3 廢除 PCSK9 抑制劑「必先用 ezetimibe」的強制序貫規定

#4 LDL-C 治療目標恢復數值目標制——VHR 目標 <55 mg/dL

#5 風險評估工具更換：PCE → PREVENT-ASCVD（去種族化，估算值普降 40–50%）

#6 Lp(a) 全體成人強制一次性篩查（COR 1）

#7 CAC 評分升格為 COR 1，並建立 CAC 分層 LDL-C 目標

#8 HFrEF 無 ASCVD 共病者：Statin 從「可考慮」降格為「不推薦」

#9 HIV 患者（PLHIV）40–75 歲接受 statin 治療升格為 COR 1

#10 Olezarsen（apoC-III ASO）為家族性乳糜血症（FCS）獲 COR 1 推薦

3. 綜合比較表

3.1 風險評估工具對照（PCE vs PREVENT-ASCVD）

3.2 各風險族群 LDL-C/Non-HDL-C/ApoB 目標值

3.3 藥物治療推薦變化（含 COR/LOE）

3.4 特殊族群主要改變

3.5 監測與生物標誌物改變

4. 證據與推薦交叉矩陣

5. 臨床決策流程比較

5.1 二級預防（ASCVD）流程

2018 流程——嚴格序貫

2026 流程——目標導向，廢除強制序貫

5.2 一級預防流程

2018 流程（PCE 基礎）

2026 流程（PREVENT + CPR 框架）

5.3 嚴重高膽固醇血症（LDL-C ≥190 mg/dL）流程

2018 流程

2026 流程（大幅升格，三層目標分級）

5.4 高三酸甘油酯血症流程

6. 重要 Adjudication 案例（代表性範例）

案例 A：CAC 300–999 AU 的 ApoB 目標——兩層式結構釐清

案例 B：HFrEF Statin 推薦——依 ASCVD 共病分層

案例 C：透析患者——啟動 vs 繼續的區分

7. 今天該改變臨床實務的推薦 vs 仍屬未來方向

立即可行動（Tier 1 + Tier 2：指引明文 + RCT 支持）

建議行動但部分證據為觀察性外推（Tier 1 + Tier 3）

仍屬未來方向，現階段不可行動（Tier 4）

8. 證據缺口與未來研究方向

高優先度缺口（關鍵試驗進行中）

臨床重要但缺乏 RCT 的缺口

新興及方法論缺口

9. 附錄：完整關鍵試驗參考文獻

風險評估

Statin 療效（CTT）

LDL-C 計算方式

Ezetimibe

PCSK9 抑制劑

Lp(a) 與 PCSK9 mAb

Bempedoic Acid

Inclisiran

Icosapent Ethyl

Fibrates（陰性試驗）

Olezarsen（FCS）

Statin 肌肉症狀（Nocebo）

HIV

心臟衰竭（陰性試驗）

慢性腎臟病

心血管結構性研究