改善血糖控制與降低糖尿病困擾：一條雙向道路
（前一位講者 Lori 結語） 糖尿病科技確實能夠優化血糖控制，同時全面減輕患者的自我照護負擔，這對於具備一定執行功能（executive function）的患者來說更是如此。但在當前先進科技的時代，我們仍需要持續的研究，來評估最理想的導入方式。對於那些可能有執行功能障礙的個案，我們該如何提供最完善的持續性支持與科技應用指導？我必須說，Corey Hood 博士和我最近剛完成了一批數據收集，正是探討當今先進科技時代下的執行功能表現，我們希望能在明年的會議上發表。此外，Rebecca Vitale 醫師在北卡羅來納大學（UNC）也正在進行非常出色的相關研究。最後，我要感謝參與這項研究的所有人、受試者，當然還有我們的贊助方，包含 NIH/NIDDK、Helmsley 慈善信託基金以及 Breakthrough T1D 等機構。
（主持人接話） 非常感謝 Lori。我們決定將問答時間統一安排在最後進行。接下來的講者是 Katharine D. Barnard-Kelly 博士。她在這個領域以及研究社群中享有極高的知名度。她是一位專精於疾病與長期健康狀況之心理社會影響與管理的專家。她曾領導了唯一一個獲得 FDA 認可的糖尿病患者報告結果指標（patient reported outcome measures）團隊，該計畫被稱為 INSPIRE。此外，她也創立並擔任 FDA 減少自殘與自殺救援合作社群（Rescue Collaboration Community to Reduce Self-Harm and Suicide）的主席。Kath，請開始您的演講。
醫療模式的挑戰與全人健康的追求
非常感謝，感謝主辦單位的邀請，特別是能與這麼多傑出的講者同台，我感到非常榮幸。首先是我的利益衝突聲明：我是 Spotlight-AQ Ltd 的創辦人兼首席科學長，並接受 Abbott、Roche、Novo Nordisk、Dexcom、Lilly 等多間機構的研究贊助與車馬費。
現實情況是，如果沒有最佳的生理、心理與社會層面的幸福感（wellbeing），你就不可能擁有最佳的健康狀態。儘管我們抱持著最美好的願望，目前也擁有最令人驚嘆的科技與設備，而且它們還在不斷進步；但這些科技在帶來好處的同時，也伴隨著負擔與麻煩。例如，透過警報聲響、感測器或身上的穿戴裝置，疾病狀態變得更具「可見性」。
因此，我們必須盡可能減少這些負擔，並將效益最大化。如果我們做不到這一點，我們就永遠無法達到最佳的生活品質，這絕對不是我們所樂見的。若無法在生理與心理健康之間取得平衡，將導致患者參與度下降與預後不佳，其負面後果不僅影響個人，更會波及家庭、社區與整體醫療系統。
我們面臨的問題在於，我們身處於一個以「醫療模式」為主的健康照護體系中。我們所受的訓練，以及我們執業的環境，都將「生理健康」置於其他一切事物之上。我們無法用設計來治療「急性」疾病的工具，來妥善管理「慢性」疾病。這種環境讓臨床醫師在支持患者的心理社會福祉時，面臨極大的挑戰。
正如我長久以來不斷強調的，世界衛生組織（WHO）在七十多年前的創立憲章中也早就明言：健康不僅僅是沒有疾病，而是生理、心理與社會層面皆處於安適的狀態。
驅動行為改變的萬花筒模型
那麼，我們該如何達成這個目標？目前在診間發生的情況是，我們專注於「療程因素」（regimen factors），包含治療方法、設備以及衛教資訊。我們希望這些能賦予患者必要的技能，進而確保他們採取最佳的行為，最終獲得理想的血糖控制。
但事實上，這些因素並不能直接「驅動」行為，它們只是對行為有很強的影響力。在另一端，我們還有「外部因素」，例如年齡、種族、性別、語言、失能狀況與地理位置等社會決定因素（SDOH），以及我們擁有的資源，還有我們在執行這些行為時所獲得的支持程度。我們總能想到某些特例（N of 1），他們儘管缺乏上述種種條件，卻依然達成了極佳的控制。
真正驅動行為的，還包含個人的「內在因素」，也就是個人的價值觀、疾病狀態、決策能力，以及個人的感受與信念。想像這三組因素（療程、外部、內在）就像萬花筒一樣，隨時都在交錯變化。所有的碎片都在那裡，但很少會停留在同一個位置。這正是 2014 年發表於《Diabetic Medicine》的「糖尿病照護萬花筒模型」（Kaleidoscope Model of Diabetes Care）的核心概念。
身為臨床醫師，我們的挑戰就是要管理這一切複雜的變數，將其轉化為患者的動機與行為，並使其變得可接受且可持續（acceptable and sustainable）。
數位工具的現況與心理支持資源的匱乏
這無疑是個挑戰，但幸運的是，我們現在有數位工具了，對吧？我們可以打開應用程式商店，找到上百萬種解決方案。
但多數這類工具的問題在於：它們要不是把一堆數據湊在一起就稱之為「洞見」（insights）——雖然有時確實有啟發性，但多半只是把沒有脈絡的數據放在同一個地方罷了；要不就是過度聚焦於「動機」（motivation）。這其實出於一個非常糟糕的誤解，因為它預設了人們「沒有動機」去過長壽、健康、快樂的生活。
如果大家聽過美國傑出心理學家 Bill Polonsky 的演講，他常說：他至今還沒遇過哪位患者是「沒有動機」想活得長壽、健康又快樂的。
我們真正需要做的，是將患者的需求維持在心理需求金字塔的底層（一般性的應對困難或輕度問題）。因為一旦患者的心理問題攀升到金字塔頂端（如嚴重心理問題或複雜精神疾病），不僅他們的生活品質會急遽惡化，醫療資源也會變得極度稀缺且非常昂貴。在多數的醫療中心，要掛號看精神科醫師或心理師是非常困難的。
然而，心理社會共病（psychosocial morbidity）的盛行率卻絲毫沒有改善的跡象。在一項針對 478 位糖尿病患者的調查中，高達 328 人有焦慮問題、313 人有憂鬱傾向、294 人害怕低血糖，另有 257 人面臨糖尿病相關的困擾（Diabetes Distress）。這顯示我們必須在早期提供快速且有效的心理支持，以防病情惡化，並將珍貴的資源留給最需要的重症患者。
實用的心理與行為支持資源
目前確實有一些工具可以幫上忙。美國糖尿病學會（ADA）的網站上有一些非常棒的行為健康資源（Behavioral Health Resources）與工作手冊，我強烈建議大家去看看，這些資源對臨床醫師和糖尿病患者都適用。同樣地，ADCES 衛教師網站也提供了非常實用的資源，能支持患者的行為健康與心理福祉。
前面 Lori 提到的史丹佛大學 Corey Hood 教授及其團隊，建立了一個非常出色的網站叫 Diabetes Wise。它能幫助你了解各種不同的科技與設備，並評估它們是否適合你。這是一個龐大的資源庫，我絕對推薦大家將患者轉介過去。
另外還有 Taking Care of Your Diabetes (TCOYD)。Steve Edelman 和他的團隊做了一個非常有趣、資訊豐富且實用的資源網站，因為每個人學習行為管理的方式不同，這裡提供了多元的傳遞模式。
將心理社會支持融入常規看診：Spotlight-AQ
雖然有這些資源，但我經常被問到：「這聽起來很棒，但這對我每天面對每一位患者的『常規看診』有什麼實質幫助？」
確實有專門為此設計的工具。因為當你在候診室發放紙本問卷時，你必須考慮到一個現實挑戰：誰來計分？什麼時候計分？如果發現患者有需求，你有什麼資源可以提供給他們？不幸的是，通常發生的情況是，我們讓患者填了問卷，卻從未在他們看診時完成計分，所以我們根本無法在當下幫助他們。
為此，我們開發了一套線上問卷系統（Spotlight-AQ）。它涵蓋了第一型糖尿病的兒童與家長（因為我們知道家長和孩子的優先考量往往不同）、第二型糖尿病，甚至包含肥胖、心血管疾病，未來也將擴展至慢性腎臟病（CKD）與高血壓的評估。
運作方式是：糖尿病患者可以在看診前在家中完成，或在候診室用 iPad 掃描 QR Code，只需花大約 3 分鐘就能完成調查。系統會立即呈現結果，以泡泡圖顯示——泡泡越大，代表問題越嚴重。評估基於疾病管理的四個核心領域：心理健康、社會環境、治療接受度，以及技能缺口。
同時，你還可以加入連續葡萄糖監測（CGM）的指標，包含高於目標範圍時間（>250 mg/dL 及 181-250 mg/dL）、目標範圍內時間（70-180 mg/dL）等 14 天的動態葡萄糖圖譜（AGP）總結。這能幫助你看清哪裡出了問題、發生在何時，以及為什麼。
當患者填完後，臨床醫師也能立即看到結果。看診結束後，患者會收到一份他們在診間與醫師討論過後達成的「照護計畫」。例如在社交層面，患者可能覺得「同事不理解糖尿病的需求」或「家人過於強勢而非提供協助」；在心理層面，則可能「擔心併發症」或「感到悲傷與不知所措」。針對這些優先問題，照護計畫會提供具體的應對策略，例如正念放鬆技巧、同儕支持連結，或是教導如何與家人進行建設性溝通的工具。
對臨床醫師而言，他們會看到自己的門診名單。清單上顯示的不是客觀的「風險分數」，而是「患者自己認為問題有多嚴重」的優先層級（以綠、黃、橘、紅等顏色標示嚴重度，並包含 PHQ2 憂鬱症篩檢分數）。這樣一來，身為臨床醫師的你就能提前準備好面對患者潛在的困擾程度，並且知道何時該轉介給社工等其他服務機構。
醫師看到的泡泡圖與患者相同，但系統會額外提供兩個著重於心理社會支持的「討論要點」，讓醫師能引導出高度個人化的對話。點擊討論要點後，會出現一個下拉選單，裡面包含了對應患者問卷中每一個未滿足需求的相關資源。
目前已有大量的臨床研究、真實世界研究與經驗證明這套系統確實有效。臨床實證顯示，這套工具能縮短 20% 的看診時間，將時間還給醫師，並顯著降低醫療人員的倦怠感；同時讓第一型與第二型糖尿病成人的 HbA1c 平均改善 1.4%，糖尿病困擾分數（Diabetes Distress Scores）降低 38.5%，患者的服藥順從性與滿意度皆顯著提升。根據 UKPDS 的分析，HbA1c 的降低甚至能帶來 30% 的心臟病與中風風險降低。
人工智慧在心理支持上的應用與限制
我們經常被問到一個問題：「我們難道不能直接用 AI 嗎？不能讓 AI 直接解決這些問題嗎？」
平心而論，不完全行得通。
如果這個 AI 是基於實證醫學與心理/行為理論基礎的，那完全可以。 如果它是值得信賴的，而且我們能明確看出它的可信度，那完全可以。 如果它具備足夠的彈性，並且擁有「人類介入監督」（human-in-the-loop）的功能，那絕對值得一試。 如果它能持續、嚴格且明確地證明其安全性，那好，我們可以考慮。
但是，除非你能帶著充足的證據，自信地對上述所有問題回答「是」，否則我的建議是：最好不要。因為它可能缺乏效用、信任度或人性，且可能出現校準錯誤（Mis-calibration），導致「垃圾進，垃圾出」（Garbage in = garbage out）。原則上，如果你無法確定該 AI 工具預期的健康效益，就絕對不要使用它。千萬不要叫 ChatGPT 幫你寫作業，因為結果可能會錯得非常、非常離譜。
結論：提供多元選擇，落實全人照護
說到底，這一切都與「選擇」（choice）有關。我們現在已經有非常好的、基於實證與理論驅動的資源，可以從心理社會的角度來支持糖尿病患者，並協助臨床醫師在每一次看診的當下，有效地支持他們的患者。
因為優先事項會隨著時間與不同患者而改變，這是一定的。我 55 歲時的優先考量，絕對和 20 歲時大不相同；我作為一個 26 歲年輕人的母親，和作為一個 4 歲幼童的母親，優先考量也截然不同。這就是為什麼人生就像萬花筒，這也是為什麼我們必須提供多元的選擇（Horses for Courses）。如果不提供選擇，我們就無法真正實現個人化的糖尿病支持。
人們很容易拿「我沒有時間」當作藉口：「如果我有時間，我會更關注心理社會層面。但我的看診時間太短了，我沒空。」但你可以看到，透過事前的準備，你實際上可以讓看診時間變得更短——是具備實質意義的縮短。這樣一來，你不僅能以個人化、精準醫療的方式，將完整的注意力給予每一位患者；你還能在迎接下一位患者前稍微喘息，然後再次以個人化的方式給予他們全神貫注的照護。
如果我們不提供選擇，我們就無法真正幫助患者應對人生不同階段的各種處境。繼續做我們一直以來在做的事，顯然已經行不通了，因為我們仍持續看到非常糟糕的心理社會預後。而糟糕的心理社會預後，必然導致糟糕的血糖控制預後。這從生活品質的角度來看是無法接受的，從醫療系統與社區的角度來看也是無法接受的，這對任何人都沒有好處。我們必須大聲呼籲：將常規照護轉變為「全人照護」（Whole Person Care）。非常感謝大家。
Q&A 與下場演講介紹
（主持人接話） 非常感謝 Kath。我想提醒現場觀眾，您可以使用大會的應用程式提問，最後也可以到麥克風前發問。線上參加的會眾也可以使用你們的系統提問，我們會在這邊的 iPad 上看到這些問題。謝謝。