雙側腎上腺腫塊（Bilateral Adrenal Masses）
Endocrinology

雙側腎上腺腫塊（Bilateral Adrenal Masses）

2026-01-09

第一部分：雙側腎上腺腫塊之診斷與處置

1. 流行病學與發現途徑

雙側腎上腺腫塊的發現頻率正逐年增加，主要歸因於影像檢查的普及與細緻化。

  • 偶發瘤（Incidentaloma）為最常見原因：

    • 腎上腺偶發瘤在一般人群中的發生率約為 2-3%。
    • 發生率隨年齡增長而上升，70 歲時約可達 10%。
    • 雙側性比例： 在所有偶發瘤中，約有 10-15% 為雙側性。
    • 臨床提醒： 當發現單側偶發瘤時，務必仔細檢查對側腎上腺。即便對側病灶較小或不如主病灶明顯，仍可能為雙側病變，這會改變診斷與治療策略。

  • 其他發現途徑：

    • 激素過量徵象： 因調查皮質醇（Cortisol）、鹽皮質激素（Mineralocorticoid）或兒茶酚胺（Catecholamine）過量而發現。雖然嗜鉻細胞瘤（Pheochromocytoma）多為單側，但在遺傳性疾病（如 MEN 2, VHL 等）中，雙側發生的可能性需被考慮。
    • 原發性腎上腺功能不全（Primary Adrenal Insufficiency）： 此情況較少見，但在診斷功能不全後進行影像檢查時可能會發現雙側腫塊（通常暗示浸潤性疾病）。

2. 雙側腎上腺偶發瘤的分類與影像學評估 (European Guidelines 2023)

根據 2023 年修訂的歐洲內分泌學會指引，影像學是初步鑑別的關鍵。

A. 四大類臨床情境 (Slide 3 & 4)

  1. 良性腎上腺皮質病變（最常見）：
    • 包括原發性雙側大結節增生（PBMAH）的輕微型式或雙側腺瘤（Bilateral Adenomas）。
    • 影像鑑別困難點：PBMAH 通常預期有多個結節，但輕微時不明顯；腺瘤通常預期結節旁有正常腎上腺組織，但大腺瘤可能使其不明顯。
    • 管理共識： 兩者在臨床管理（尤其是手術決策）上相似，區分兩者的絕對精確性在初步階段並非最關鍵，基因檢測有時可輔助區分。
  2. 疑似惡性病變： 需高度警覺轉移癌（Metastasis）或罕見的雙側腎上腺癌。
  3. 兩側性質不同的病灶： 一側可能是腺瘤，另一側可能是囊腫、髓脂肪瘤（Myelolipoma）或嗜鉻細胞瘤等。
  4. 非皮質性病變： 如嗜鉻細胞瘤、淋巴瘤、感染等。

B. 影像學診斷流程 (CT Analysis)

  • 首要檢查： 未打顯影劑的 CT（Non-injected CT）是判定性質的黃金標準。
  • 判讀標準：
    • 密度 < 10 HU（Hounsfield Unit）且均質： 無論大小，幾乎可確定為良性腎上腺皮質病變（Benign adrenocortical lesion）。
    • 密度 11-20 HU 且小於 4cm： 絕大多數仍為良性，但無法 100% 排除其他可能。建議 12 個月後進行影像追蹤。
    • 密度 > 20 HU 或 不均質 或 大於 4cm： 需高度懷疑惡性或非腺瘤病變（如嗜鉻細胞瘤、轉移癌）。需進入多專科團隊（MDT）討論，考慮進一步影像檢查（如 PET）或手術。
  • 補充觀點： 新版指引較少依賴顯影劑沖刷試驗（Washout），更強調未打顯影劑的密度值。

3. 臨床案例討論

【案例一：原發性雙側大結節增生 PBMAH】

(對應 Textbook Case #2) 病患背景： 68 歲男性 (Slide 10)，因腹痛進行 CT。

  • 影像特徵： 雙側均有多個結節，未打顯影劑密度均 < 10 HU（右側與左側均為低密度）。
    • 解讀： 影像特徵極度支持「良性腎上腺皮質病變」，無需擔心浸潤性疾病或轉移。
  • 臨床共病： 高血壓（15 年，使用 5 種藥物仍控制不佳）、低血鉀（需補充鉀）、向心性肥胖、面部潮紅。BMI 32，血壓 157/92 mmHg。
  • 生化檢查：
    • 1mg Dexamethasone 抑制試驗（DST）： > 50 nmol/L (數值為 106 nmol/L)，顯示皮質醇分泌異常。
    • ACTH： 抑制狀態 (< 2 pmol/L)，證實為腎上腺源性。
    • 24小時尿液游離皮質醇（UFC）： 正常。這在腎上腺偶發瘤引起的輕度皮質醇分泌自主性（MACS）中很常見。
    • 午夜唾液皮質醇： 升高。
  • 診斷： 原發性雙側大結節增生（PBMAH），臨床表現為輕度自主性皮質醇分泌（MACS）。

進階管理與基因檢測：

  • 基因結果： 發現 ARMC5 致病性變異（ARMC5 是腫瘤抑制基因，約解釋 20% 的 PBMAH 病例）。
  • 針對 ARMC5 突變患者的建議：
    1. 腦部 MRI： 強烈建議。研究顯示 ARMC5 突變與腦膜瘤（Meningioma）有關。若發現腦膜瘤，需避免使用黃體酮（Progesterone）類藥物。
    2. 家族篩檢： 對一等親進行基因檢測。若親屬帶有基因突變，則需進一步做腎上腺影像與 1mg DST 檢查；若無突變則無需篩檢。

治療策略：

  • 手術考量： 雖然有雙側腫塊，但若無明顯庫欣氏症候群（Overt Cushing），不建議直接進行雙側腎上腺切除。
  • 單側腎上腺切除術（Unilateral Adrenalectomy）：
    • 適應症： 用於控制共病（高血壓、糖尿病）。研究顯示雙側病變患者的皮質醇水平與共病嚴重度通常高於單側病變者。
    • 預後數據 (Slide 19 & 20)： 文獻回顧 286 例 PBMAH 患者，單側切除後：
      • 緩解率： > 75% 的患者皮質醇恢復正常。
      • 術後腎上腺功能不全： 約 16%（需暫時補充類固醇）。
      • 復發率： 約 29% 的患者在數年後皮質醇再次升高（因為留下的對側腎上腺也是病態的）。
      • 共病改善： 高血壓與糖尿病控制在手術組有顯著改善。

【案例二：非典型雙側腫塊與嗜鉻細胞瘤】

(對應 Textbook Case #1) 病患背景： 73 歲男性 (Slide 19)，因腰痛進行 CT。有中風史、糖尿病、高血壓。

  • 影像特徵：
    • 右側：16mm，密度 12 HU（偏良性特徵）。
    • 左側：25mm，密度 24 HU（> 20 HU，需警惕）。
  • 生化檢查：
    • DST 正常。
    • Metanephrines (MNs)： 處於「灰區（Grey Zone）」。尿液 Metanephrines 約正常值 3 倍，Normetanephrines 不到 2 倍。非典型顯著升高，但不能忽視。
  • 決策關鍵： 由於左側病灶密度 > 20 HU 且 MNs 輕微異常，需鑑別是否為嗜鉻細胞瘤。直接切片是禁忌（可能誘發高血壓危象）。

進階影像選擇：

  • 建議檢查： 18F-FDOPA PET Scan。
    • FDOPA 對嗜鉻細胞瘤具有高特異性與敏感度。
    • 相較之下，FDG PET 對良性嗜鉻細胞瘤也可能呈現陽性，特異性較低；但若懷疑轉移癌時 FDG 較有用。
  • 檢查結果： 左側腎上腺呈現高攝取（High uptake），右側無攝取。
  • 最終診斷： 左側嗜鉻細胞瘤（Pheochromocytoma），右側為無功能腺瘤。
  • 治療： 左側腹腔鏡腎上腺切除術。右側良性腺瘤持續追蹤即可。

【案例三：雙側巨大腫塊與淋巴瘤】

(對應 Textbook Case #3) 病患背景： 69 歲男性 (Slide 22)，體重減輕（5公斤/4個月）、極度疲倦、頭暈。

  • 影像特徵： 雙側巨大且不均質腫塊。
    • 右側：5.6 cm。
    • 左側：12.8 cm。
    • FDG PET： 雙側腎上腺呈現極高攝取（SUV 11-18），無腎上腺外病灶。這排除了肺癌等原發腫瘤轉移至腎上腺的可能性，暗示原發於腎上腺或淋巴瘤。
  • 臨床陷阱： 雖然有低血鈉（131 mmol/L），但醫師常誤以為是利尿劑副作用。
  • 關鍵檢查結果：
    • ACTH： 升高 (42 pmol/L)。
    • Cortisol： 在高壓力（ACTH高）下竟然沒有升高 (Morning: 243 nmol/L; Post-ACTH stimulation: 283 nmol/L)，反應極差。
    • 結論： 原發性腎上腺功能不全（Primary Adrenal Insufficiency）。
    • Metanephrines： 正常（排除嗜鉻細胞瘤，為切片做準備）。

處置流程：

  1. 立即治療： 懷疑腎上腺功能不全時，立即給予糖皮質激素（Glucocorticoids）替代治療，不可等待。選項中「一週後門診開藥」是錯誤的。
  2. 診斷步驟： 排除嗜鉻細胞瘤後，進行腎上腺切片（Adrenal Biopsy）。
    • 切片在腎上腺腫塊評估中角色有限，但對於疑似淋巴瘤、轉移癌或感染且無激素分泌的雙側腫塊是確診關鍵。
  3. 最終診斷： 高惡性度 B 細胞淋巴瘤（High-grade B-cell Lymphoma）。
  4. 預後： 病患接受化療，但因病情兇猛於半年後過世。

4. 總結與關鍵訊息 (Take Home Message)

  1. 影像學是第一步： 嚴格分析 CT 影像，確認雙側病灶是「相似」還是「不同」，並依據密度（HU）進行初步風險分層。
  2. 良性病變最常見： 雙側良性皮質病變（腺瘤或 PBMAH）是雙側腫塊的主因，常伴隨輕度自主性皮質醇分泌（MACS）。
  3. MACS 的管理： 需根據共病（高血壓、糖尿病、骨質疏鬆）及皮質醇分泌程度決定。雙側病變的 MACS 通常比單側病變造成更嚴重的共病。
  4. 警惕腎上腺功能不全： 面對雙側浸潤性、巨大或疑似惡性的腫塊，務必篩檢腎上腺功能不全。這可能是致命的，需在切片或進一步治療前優先處理。
  5. 基因檢測的角色： 對於 PBMAH，基因檢測（如 ARMC5）有助於家族篩檢及併發症（如腦膜瘤）的預防。

第二部分：Slides 延伸詳細內容補充

此部分針對演講中提及但未詳細列出的投影片數據與圖表細節進行補充，作為查閱參考。

S3-S4: 病因詳細列表 (Etiology List)

除了演講提及的重點外，投影片列出了更細的鑑別診斷：

  • 兩側相似病灶（Similar lesions）：
    • ACTH 依賴性： 庫欣氏症（Cushing's disease）、異位 ACTH 症候群、先天性腎上腺增生（CAH，通常導致增生而非單純腫塊）。
    • 兒童/年輕人： 原發性色素性結節狀腎上腺皮質病（PPNAD），常為 Carney Complex 的一部分。
  • 兩側不同或非典型病灶：
    • 感染： 結核病（Tuberculosis）、黴菌感染、組織胞漿菌病。
    • 浸潤性疾病： 類肉瘤病（Sarcoidosis）、澱粉樣變性（Amyloidosis）。
    • 出血（Hemorrhage）： 雙側腎上腺出血（通常有急性病史）。
    • 良性非皮質腫瘤： 血管瘤、神經節神經瘤（Ganglioneuroma）。

S7: 影像處置流程細節 (Imaging Work-up Flowchart)

針對偶發瘤的詳細指引（Fassnacht et al., 2023）：

  • 均質且 < 10 HU： 無需影像追蹤。
  • 均質 11-20 HU 且 > 4cm 或 不均質 或 > 20 HU：
    • 建議進行尿液類固醇代謝物檢查（Urine steroid metabolomics）或考慮其他影像（MRI, PET）。
    • 若懷疑惡性，應儘速進行 MDT 討論。

S16 & S18: MACS 與心血管風險數據

  • 死亡率： MACS 患者的全因死亡率風險比（Hazard Ratio）為 1.54 (95% CI: 1.27–1.81)。
  • 共病風險增加（與無功能者相比）：
    • 高血壓：HR 1.24
    • 糖尿病：HR 1.44
    • 椎體骨折：Odds Ratio 2.2
  • 雙側 vs 單側腫瘤的嚴重度比較 (Prete et al., 2022)：
    • 高血壓患病率：雙側 (78.7%) > 單側 (74.1%)。
    • 血糖異常（Dysglycemia）：雙側 (60.4%) > 單側 (51.4%)。
    • 這支持了對於雙側病變患者應採取更積極管理的論點。

S19: 單側腎上腺切除術治療 PBMAH 數據 (Bertherat et al., 2022)

  • 手術策略： 通常切除「較大」或「影像上看起來較異常」的一側。
  • 長期追蹤： 雖然 77% 初步緩解，但因為保留的對側腎上腺仍有基因缺陷/病變基礎，29% 的復發率提示需終身監測（每年測量 1mg DST, ACTH, UFC）。
  • 最終手段： 約 31% 的患者最終需要進行對側（即第二顆）腎上腺切除，這將導致永久性腎上腺功能不全。

S28: 核子醫學影像選擇

  • 18F-FDG PET/CT：
    • 主要用於鑑別惡性腫瘤（如腎上腺皮質癌 ACC、淋巴瘤、轉移癌）。
    • ACC 的攝取量通常很高（SUV 高）。
    • 缺點：部分良性腺瘤或嗜鉻細胞瘤也可能有攝取。
  • 18F-FDOPA PET/CT：
    • 針對嗜鉻細胞瘤（Pheochromocytoma）與副神經節瘤（Paraganglioma）。
    • 具有極高的特異性，優於 MIBG 掃描。
    • 在本演講的 Case #1 中，是用來確診高密度結節為嗜鉻細胞瘤的關鍵工具。
雙側腎上腺腫塊（Bilateral Adrenal Masses）