What Works? Outcomes of Behavioral Intervention Trials in Type 1, Type 2, and Gestational Diabetes：HAPPY-T1D 介入在血糖與心理社會收益上的差異

場次開場與講者介紹

本場 session 題為 “What Works? Outcomes of Behavioral Intervention Trials in Type 1, Type 2, and Gestational Diabetes”，聚焦於不同糖尿病族群中，行為介入試驗到底能帶來哪些可測量的結果。每位講者約 10 分鐘報告，之後安排約 5 分鐘 Q&A，聽眾可至麥克風提問。

第一位講者是 Jessie Wong, PhD，Stanford University clinical assistant professor。她報告的主題為 “Differences in Glycemic and Psychosocial Gains: Effects of the HAPPY-T1D Intervention”，也就是分析 HAPPY-T1D 行為介入在第 1 型糖尿病青少年與年輕成人中，對血糖指標與心理社會結果的差異性影響。主持人也特別宣布，Jessie Wong 的 abstract 由 Youth Strategies Committee 選為 special recognition，並於現場頒發證書。

完整研究團隊包括 Jessie J. Wong, PhD；Atif Adam, MB, MS, PhD；Sarah J. Hanes, BS；Liane J. Tinsley, MPH；Persis V. Commissariat, PhD, CDCES；Lisa K. Volkening, MA；Lori M. Laffel, MD, MPH；Korey K. Hood, PhD。研究機構涵蓋 Stanford University School of Medicine / Stanford Diabetes Research Center，以及 Joslin Diabetes Center, Harvard Medical School affiliate。

Jessie Wong 開場時說明，她沒有任何利益衝突需要揭露，並請現場不要拍照。

背景：為何 AYA 第 1 型糖尿病需要同時處理血糖與心理社會負擔？

這項研究的對象是 adolescents and young adults（AYAs，青少年與年輕成人），也就是約 14–25 歲、正處於青春期到成年早期轉銜階段的第 1 型糖尿病族群。這個族群的挑戰不只是血糖控制本身，而是血糖、自我管理、心理發展與生活壓力交織在一起。

AYA 族群面臨的困難包括：

生理成長與心理社會發展帶來的血糖與生活變動。
從依賴父母逐步轉向更高自主性的過程。
學業、社交與職涯／工作壓力增加。
社會支持與糖尿病支持可能變動、減少或不穩定。
糖尿病自我管理需求高，但生活優先順序也快速改變。
容易出現 diabetes distress（糖尿病困擾）、疲憊感與 burnout。

HAPPY-T1D 全名為 Healthy And Positive Pathways for Young People with Type 1 Diabetes，設計目的正是支持這些正處於發展挑戰與生活轉銜中的年輕人，試圖同時改善血糖結果與心理社會健康。

在本次分析之前，HAPPY-T1D 的主要試驗結果已由 Dr. Lori Laffel 報告過：此介入在 6 個月與 9 個月追蹤時，能顯著改善 percent time in range（TIR） 與 time above range（TAR）；在 6 個月時也改善 HbA1c；但對 time below range（TBR） 沒有顯著效果。

本研究使用的 CGM 指標定義包括：TIR 為 70–180 mg/dL（3.9–10.0 mmol/L）；TBR 為 <70 mg/dL（<3.9 mmol/L），其中 <54 mg/dL（<3.0 mmol/L）屬更嚴重低血糖區間；本次分析特別關注的 TAR 是 >250 mg/dL（>13.9 mmol/L）的嚴重高血糖時間，而非僅 >180 mg/dL 的一般高血糖時間。

本次報告的核心問題是：介入效果是否會依據參與者基線血糖狀態不同而不同？ 換句話說，HAPPY-T1D 是否對一開始血糖較差的年輕人與一開始血糖相對較佳的年輕人，帶來不同類型的收益？

HAPPY-T1D 介入設計：12 次遠距、個別化、結合 distress 與 CGM 解讀的行為介入

HAPPY-T1D 是一個結構化、完全遠距執行的行為介入，共包含：

12 次每月一次的 session
每次約 30 分鐘
完全以 virtual delivery 進行
由受訓 interventionists 執行
由 licensed psychologists 督導

內容分為兩大類：

1. 8 次聚焦於 diabetes distress 與 coping skills

其中 8 次 session 主要處理糖尿病困擾與因應策略，包括：

糖尿病困擾的 psychoeducation。
說明血糖、糖尿病自我管理與情緒壓力之間的連結。
協助參與者辨識糖尿病管理中讓自己感到挫折、疲憊或 overwhelmed 的情境。
建立 coping strategies，以減少或預防 diabetes distress。

介入概念中有一個「distress 與 A1c／血糖控制循環」：不可預測或超出目標範圍的血糖，會讓人對糖尿病感到挫折與不堪負荷；生活中其他優先事項又會擠壓糖尿病管理；投入糖尿病管理的時間與能量下降後，血糖更容易失控，進一步強化 distress cycle。

2. 4 次聚焦於 glucose data interpretation 與 self-management

另外 4 次 session 則聚焦在 CGM 資料解讀與糖尿病自我管理策略，包括：

協助參與者理解自己的 glucose data。
從 CGM 中找出血糖趨勢。
辨識 insulin dosing 的障礙。
討論如何處理漏打、延遲 bolus、劑量調整困難、生活作息變動等實際問題。
將 CGM 資訊轉化為可執行的 self-management 行動。

這些 session 不只是一般建議，而是與參與者個人資料高度連結。後續 Q&A 中也進一步說明，glycemic intervention 是 tailored / personalized 的：介入者會在 session 前與 healthcare professionals 一起解讀 CGM data；因為實際執行介入的人員不一定具備獨立解讀 CGM 的臨床資格，因此會先取得專業解讀重點，再於一對一 session 中與參與者討論，並在 session 內直接檢視參與者的 CGM 資料。

本次分析問題：基線血糖是否調節 HAPPY-T1D 的介入效果？

這次分析使用基線 CGM 資料來檢視：初始 glycemia 是否會影響介入效果？

研究團隊一開始先檢驗 baseline TIR 是否會調節介入效果，但沒有發現顯著 moderation effect。接著，他們轉向檢視 baseline percent time above range，特別是 >250 mg/dL 的嚴重高血糖時間。

選擇 >250 mg/dL 作為 cut-off 的理由是：

這代表 severe hyperglycemia。
長時間處於此區間與嚴重健康風險相關。
ADA 建議 time above 250 mg/dL 應低於 5%。

CGM 目標通常包含：>250 mg/dL 的時間目標 <5%；>180 mg/dL 的時間目標 <25%；TIR 70–180 mg/dL 目標 >70%；<70 mg/dL 目標 <4%；<54 mg/dL 目標 <1%。

在這個樣本中，基線 TAR 的平均大約是 25%。研究團隊進一步以平均值上下 1 個標準差來 probing moderation：

Low baseline TAR：約 7.5%
High baseline TAR：約 42%

基線 TAR（>250 mg/dL）分布的更精確數值為：平均 24.9%，中位數 19.1%，標準差 17.3%，最小值 0.5%，最大值 89.3%。Low baseline TAR 定義點為 7.5%，High baseline TAR 定義點為 42.2%。

值得注意的是，這個樣本的 baseline TAR 中位數只比另一個相近年齡同儕樣本略低，顯示 AYA 第 1 型糖尿病族群中，嚴重高血糖時間偏高是相當普遍的問題。

研究設計與樣本特徵

本研究納入 191 位 第 1 型糖尿病 AYA，年齡 14–25 歲，平均年齡接近 20 歲。樣本性別分布大致平衡，多數為 non-Hispanic White。平均糖尿病病程約 11 年，平均 HbA1c 約 8%。

完整樣本特徵為：N=191；年齡 14–25 歲；50% female；78% non-Hispanic White；平均年齡 19.8 歲（SD 3.41）；平均糖尿病病程 11.4 年（SD 5.40）；平均 HbA1c 8.0%（SD 1.22）。

資料收集包含 baseline 與 12-month follow-up，收集項目包括：

Continuous glucose monitoring（CGM）
Psychosocial surveys
- Diabetes Distress Scale（DDS）
- PROMIS general health
- PROMIS mental health
HbA1c

研究採用 randomized controlled design。完成 baseline 資料收集後，參與者以 1:1 隨機分派至：

HAPPY-T1D intervention group
Waitlisted control group

waitlisted control 的參與者在完成 12 個月追蹤資料收集後，才會被提供介入。

統計分析策略：主效應與 moderation effect

分析使用 regression models，同時檢驗：

Main intervention effect
也就是 intervention vs waitlisted control 是否在整體樣本中造成 12 個月結果差異。
Interaction between condition assignment and baseline TAR
也就是 baseline TAR 是否會調節介入效果；若交互作用顯著，代表 intervention effect 可能依據一開始 severe hyperglycemia 的程度而不同。

12 個月 outcome 包括：

TIR
TBR
TAR
General health
Diabetes distress
Mental health

迴歸模型中的 predictors 包括 condition assignment，以及 condition assignment × baseline TAR interaction。Covariates 包括 baseline TAR、baseline age、gender、diabetes duration，以及對應 outcome 的 baseline level。

統計邏輯是：如果 interaction term 顯著，就需要進一步 probing，在 low baseline TAR 與 high baseline TAR 的不同水準下，分別估計介入效果。

主要結果：整體 12 個月主效應不顯著，但 baseline TAR 區分了不同收益型態

在整體樣本的 12 個月 outcome 中，regression analyses 並沒有發現顯著 main intervention effects。也就是說，若不考慮基線 severe hyperglycemia 的程度，HAPPY-T1D 在 12 個月時對 TIR、TAR、TBR、general health、diabetes distress、mental health 並未呈現一致的整體主效應。

但關鍵發現是：有 4 個 outcome 出現顯著 interaction effect，代表介入反應會依 baseline TAR 不同而不同。這 4 個 outcome 包括：

TAR
General health
Diabetes distress
Mental health

換言之，HAPPY-T1D 的效益不是所有人都以同樣形式出現，而是依照參與者一開始是否有較多嚴重高血糖時間而分化。

標準化迴歸係數的補充統計細節如下：

12 個月 outcome	Main intervention effect	Condition × baseline TAR moderated effect
TIR	B = 0.07, p = .255	B = 0.12, p = .165
TAR	B = -0.10, p = .101	B = -0.21, p = .013
TBR	B = 0.02, p = .788	B = -0.21, p = .060
General health	B = 0.05, p = .416	B = -0.22, p = .008
Diabetes distress	B = -0.02, p = .672	B = 0.67, p = .014
Mental health	B = 0.05, p = .408	B = -0.20, p = .012

TBR 的 moderated effect 接近但未達顯著（p=.060），因此主要解讀仍集中於 TAR、general health、diabetes distress、mental health。

Low baseline TAR：血糖已相對較少嚴重高血糖者，心理社會收益最明顯

在 baseline TAR 較低的 AYA，也就是一開始 severe hyperglycemia 時間相對少的人，HAPPY-T1D 在 12 個月時帶來明顯心理社會效益：

General health 改善
Diabetes distress 降低
Mental health 改善

但在這一組，12 個月 TAR 並沒有顯著改善。這也合理：若一開始 >250 mg/dL 的時間已相對較低，能再下降的空間有限，血糖端可能較難看到顯著改善；但他們仍然可能承受相當高的心理負荷，而介入中的 distress、coping 與 general/mental health 支持，可能正好能回應這類需求。

在 low baseline TAR 約 7.5% 的 probing 結果中，12 個月 TAR 無顯著介入效果（B = 0.060, p = .480）；general health 改善（B = 0.20, p = .045）；diabetes distress 降低（B = -0.16, p = .013）；mental health 改善（B = 0.19, p = .016）。

這個結果凸顯一個重要概念：血糖表現相對較佳並不代表不需要支持。對於能維持較低 severe hyperglycemia 的 AYA，糖尿病管理往往需要大量注意力、努力與能量，這種投入可能以生活品質、情緒健康或心理負擔為代價。若這些議題平常沒有被充分討論，針對 diabetes distress 與 mental health 的介入就可能幫助他們維持長期自我管理，避免因 burnout 而失去原本已達成的血糖成果。

High baseline TAR：嚴重高血糖時間較高者，主要收益是 TAR 降低

在 baseline TAR 較高的 AYA，也就是一開始有大量時間處於 >250 mg/dL severe hyperglycemia 的人，HAPPY-T1D 在 12 個月時帶來的主要效益是：

TAR 顯著下降

但在這一組中，沒有看到 general health、diabetes distress 或 mental health 的顯著改善。

這個結果提示：對於 glycemic risk 最高的 AYA，介入中的 glucose-focused content 可能最先發揮效果。也就是說，當一個人長時間處於嚴重高血糖時，當務之急可能是先透過 CGM 解讀、insulin dosing barrier identification、自我管理策略與個別化血糖資料回饋，降低 severe hyperglycemia。心理社會層面的改善，可能需要在血糖負擔降低後才更容易出現。

這也與後續 Q&A 中的解釋一致：若血糖長時間處在 severe hyperglycemia，個體可能正在經歷高血糖症狀與相關負擔，此時要直接處理 coping strategies、general health 或 mental health 會更困難。血糖、情緒與 well-being 之間存在 reciprocal interaction；若血糖持續很高，心理支持的效果可能受到限制。研究者預期，若有更長期 follow-up，可能會看到 severe hyperglycemia 降低之後，diabetes distress、general health 與 mental health 才隨後改善。

臨床解讀：HAPPY-T1D 的效益不是單一方向，而是依照起始風險分層

HAPPY-T1D 在這個樣本中同時展現了 glycemic 與 psychosocial outcomes 的潛力，但不同人得到的收益不同：

高 baseline TAR 者：主要改善 severe hyperglycemia。
低 baseline TAR 者：主要改善 general health、mental health，並降低 diabetes distress。

這種結果支持一個更精準的行為介入觀點：AYA 第 1 型糖尿病不是單一需求族群，而是可能需要依據起始血糖風險與心理社會狀態，調整介入重點。

尤其值得注意的是，多數樣本在 baseline 並沒有達到 ADA 建議的 <5% time above 250 mg/dL。這表示即使在研究樣本中，嚴重高血糖時間偏高仍非常常見，也凸顯 AYA 族群仍有顯著 glycemic improvement 的需求。

HAPPY-T1D 的結果支持以下臨床方向：

需要 multifaceted / comprehensive approach
AYA 面對的挑戰同時涉及血糖、自我管理、情緒負擔、家庭支持轉變、學業／工作壓力與生活自主性，因此介入不應只處理單一面向。
高 glycemic risk 者可能最需要 glycemic-focused content
對 baseline TAR 很高的人，先降低 severe hyperglycemia 可能是最立即且最可測量的收益。
血糖相對較穩者仍可能需要 psychosocial support
較低 severe hyperglycemia 的 AYA 可能投入大量心力維持血糖，若不處理 distress 與 mental health，長期可能導致 burnout。
遠距、結構化、由非專業人員執行的模式具可擴展性
這項介入完全遠距執行，由受訓 interventionists 提供，並由 licensed psychologists 督導；這種設計可能讓介入更容易擴大到更多 AYA。

Q&A：高 TAR 組為何先改善血糖，而不是 distress？低 TAR 組為何反而有心理社會收益？

高 baseline TAR 組為何沒有同步改善 diabetes distress 或 well-being？

來自 Roche 的提問者詢問：在 high baseline TAR 組中，為何介入雖能降低 severe hyperglycemia，卻沒有改善 diabetes distress 或 overall well-being？

回答的核心是：這其實可能是大家原本會期待發生的心理社會改善，但在 severe hyperglycemia 持續存在時，要改善 distress、general health 或 mental health 可能很困難。若一個人長時間處於高血糖狀態，身體症狀、疲倦、擔憂與潛在併發症焦慮本身就會壓縮心理調適空間。

因此，血糖與情緒不是單向關係，而是彼此交互影響。若能先降低 severe hyperglycemia，之後也許才會逐步看到 diabetes distress、general health 與 mental health 改善。換句話說，glycemic improvement 可能是 psychosocial improvement 的前置條件之一，尤其是在 baseline TAR 很高的人。

high TAR 組是否是一群有特殊限制或不同挑戰的人？

進一步追問 high TAR 組是否可能有不同的挑戰或限制，導致 mental health intervention 無法產生效果。回答強調，並不一定把他們視為截然不同的人群；更重要的是，當 severe hyperglycemia 占據很大比例時，很難期待個體有足夠能量去處理 coping strategies 或其他心理健康議題。

如果一個人正在承受高血糖症狀與其影響，就很難同時處理更廣泛的健康與情緒問題。這不是說心理介入不重要，而是可能需要順序：先讓 severe hyperglycemia 降下來，後續才有機會產生更廣泛的心理社會改善。

為何 low baseline TAR 組反而看到 psychosocial benefit？

另一個相關問題聚焦在 baseline TAR 較低、較常處於 range 的人：為什麼他們會出現較多 psychosocial improvement？

這組人雖然血糖端較不常處於 severe hyperglycemia，但糖尿病管理仍然需要大量注意力、努力與能量。長期維持血糖成果本身可能伴隨代價，例如生活品質下降、mental health 壓力增加，或糖尿病困擾累積。許多這類心理社會議題在一般醫療情境中不一定被充分討論。

因此，當介入提供 mental health、general health 與 diabetes distress support 時，可能正好幫助這些人抵消管理負擔。對 AYA 特別重要的是：即使他們目前能投入很多能量維持血糖，若 distress 或 mental health 問題持續存在，最後可能導致 burnout，進而無法維持原本達成的 glycemic level。

Q&A：介入的可行性、retention、誘因與個別化程度

12 個月 retention 如何維持？

來自 Morehouse School of Medicine 的 Danielle Duverne 詢問研究 12 個月後 retention rate，以及研究團隊做了什麼來維持 retention。

雖然現場沒有提供精確 retention rate，但回答指出，印象中 retention 非常強。可能原因包括：

每月一次的介入安排，頻率固定但不過度密集。
session 之間有 email reminders 與簡短溝通。
資料收集流程本身也協助維持參與。
對 AYA 這個正在經歷人生轉銜與壓力的族群，持續、輕量但穩定的接觸很重要。

是否有 monetary incentives？是否完全 virtual？

介入是 完全 virtual。金錢誘因只提供給 data collection，而不是參加 intervention sessions 本身。即便如此，intervention sessions 的出席仍相當好，這被視為一個很有希望的可行性訊號。

是 group intervention 還是 individual intervention？

介入是 individual basis，不是團體形式。

glycemic intervention 是否個別化？

血糖相關內容高度個別化。研究團隊會先與 healthcare professionals 一起解讀 CGM data，再將重點提供給 interventionists。介入者在 session 中會與參與者討論這些 CGM interpretation，也會直接回顧參與者自己的 CGM data，因此不是泛泛地提醒「記得打 bolus」，而是基於個人資料、個人趨勢與個人障礙進行討論。

insulin pump 與 MDI 是否有差異？

現場沒有提供正式 subgroup result。回答中提到，印象中多數參與者使用 insulin pump，且絕大多數使用 CGM。

致謝與研究支持

研究者感謝 PI Dr. Lori Laffel 與 Dr. Korey Hood 允許她報告這些資料，也感謝所有研究參與者、研究團隊與 NIDDK 的支持。

研究支持來自 NIH/NIDDK grant R01DK129479，授予 Drs. Korey Hood 與 Lori Laffel；臨床試驗登錄為 NCT05413239。

研究團隊致謝名單包括 Aika Schneider-Utaka、Selma Alamarie、Brenden Morrissey、Grace Orloff、Marilyn Ritholz、Sando Ojukwu、Ananta Addala、Chris Herndon、Caroline Raso 等。

Take-home Summary

HAPPY-T1D 是針對第 1 型糖尿病青少年與年輕成人的 12 個月、完全遠距、每月 30 分鐘行為介入，結合 diabetes distress coping 與 CGM-based self-management。
先前主要結果已顯示，HAPPY-T1D 可改善 6 與 9 個月 TIR/TAR，以及 6 個月 HbA1c，但不增加或改善 TBR 的顯著效果。
本次分析重點在於：baseline glycemia 是否調節 12 個月介入收益。
Baseline TIR 並未顯著調節介入效果；但 baseline TAR（>250 mg/dL severe hyperglycemia）顯著區分了不同收益型態。
整體樣本在 12 個月沒有顯著 main intervention effect，但 condition × baseline TAR interaction 在 TAR、general health、diabetes distress、mental health 上顯著。
High baseline TAR 的 AYA 主要獲得 glycemic benefit：12 個月 severe hyperglycemia time 下降。
Low baseline TAR 的 AYA 主要獲得 psychosocial benefit：general health 與 mental health 改善，diabetes distress 下降。
對 high glycemic risk 者，可能需要先聚焦於 glucose data interpretation、insulin dosing barriers 與 severe hyperglycemia reduction；心理社會改善可能在血糖負擔下降後才逐步顯現。
對血糖較不常處於 severe hyperglycemia 的 AYA，psychosocial support 仍然關鍵，因為維持良好血糖本身可能消耗大量能量並增加 burnout 風險。
結論上，AYA 第 1 型糖尿病需要 multifaceted、comprehensive、可擴展 的介入模式；HAPPY-T1D 的遠距、結構化、由受訓非專業人員執行並受心理師督導的設計，提供了一個可推廣的模型。