綜合問答與討論 (Q&A)

演講非常精彩，謝謝兩位講者。現在我們有時間進行一些提問。請 Florenza 醫師和 Jennifer Sher 博士加入我們，現在開放對這兩場演講進行提問。

閉環系統的病患選擇考量

讓我先開始提問。Jennifer Sher 博士，您展示了所有的閉環系統 (Closed-loop systems)，您提到病患會說：「我想要這個系統。」那麼，吸引他們的原因是什麼？是什麼驅使他們做出選擇？是因為顏色、形狀嗎？他們在選擇前會自己去查閱文獻嗎？

我認為很大一部分在於外觀設計 (Form factor)，特別是有無管線的差異。此外，至少在我的執業地區，當人們被診斷出糖尿病時，立刻會有許多熱心的人提供建議。因為許多小兒科病患可能已經在使用特定的系統，這些人就會直接告訴新病患：「這就是你必須選擇的系統。」這時候，我通常會請他們先退一步，先聽我說明一下，因為我希望確保他們能了解所有的資訊。我最大的原則是，我想支持病患的選擇，但我希望他們清楚知道市面上有哪些選項。

當被問及病患是否能聽進去這些建議時，我認為他們最終還是會自己做決定，而我也會讓他們自己選。許多人都對自己的選擇感到非常滿意，而最終，我們的目標就是幫助病患做到最好。

高濃度與速效胰島素的臨床應用

來自卡加利的內分泌科醫師 Amita 提問：我處理很多妊娠糖尿病的案例，也經常在孕期使用自動胰島素遞送系統 (AID, Automated Insulin Delivery)。你們的演講非常棒。我對速效胰島素 (Rapid-acting insulin) 非常感興趣，但在加拿大，我們短期內還無法取得這些新型胰島素。因此，我最近在少數病患身上使用了 U-200 胰島素，想請教講者對此是否有任何經驗或看法？

這是一個很好的問題。使用高濃度胰島素 (Concentrated insulins) 是我們最近經常討論的話題。在 AID 系統中使用 U-200 Humalog 的主要疑慮在於，它的作用速度稍慢，且更容易產生自我沾黏 (self-sticky)。因此，如果病患的胰島素阻抗程度足以需要使用到它，他們可能就不太會注意到動力學上的延遲。

關於 Arrokore 胰島素，令人振奮的是，他們的高濃度胰島素實際上比目前市面上的超速效胰島素 (Ultra rapid-acting insulins) 還要快。這讓我對這些產品的潛力感到非常興奮，因為它們可以同時具備高濃度與更快的吸收速度。

我們確實有病患在仿單標示外 (Off-label) 使用 U-200 胰島素，而且效果很好。他們並沒有報告理論上應該會出現的那種挫折感。對許多病患來說，這是能讓 Omnipod 使用超過一天，或者讓 Control-IQ 或 780G 系統撐過一天半的唯一方法。所以我們確實會使用它，儘管這是仿單標示外的用法。我知道 FDA 對此感到非常擔憂；當我代表業界發言時，我必須發誓不討論這個話題。但我認為，一旦我們能說服監管機構，證明有足夠多的人需要它且正在進行仿單外使用，我們就應該對它進行適當的研究，讓它在未來成為一種獲得商業核准的正規療法。

提問醫師補充：我發現它非常有效。有時候，僅僅是切換到更高濃度的胰島素，在沒有改變劑量的情況下，我就能看到目標範圍內時間 (Time in Range, TIR) 改善了 8% 到 10%。

新型胰島素的成本考量

現場觀眾提問：關於這些新型胰島素的成本，相較於它們在 Time in Range 上帶來的邊際效益提升，是否有經過考量？特別是在資源匱乏的環境，或是針對無法負擔這些費用的病患？

這是一個關於超速效胰島素成本的好問題。在美國，情況非常奇怪。胰島素的定價完全不合常理，一切都取決於合約。因此，我們現在的許多病患，因為藥廠和保險公司只想簽訂單一合約，他們取得超速效胰島素的成本，實際上與其他胰島素相同，甚至更低，因為它是保險計畫中的首選胰島素。

如果有人問我：「我可以自費 20 美元買 Humalog，或者自費 150 美元買 Lyumjev，我應該花這筆差價嗎？」在這個假設的情境下，我會說「不」。但考量到美國的定價機制毫無理性可言，我們經常看到成本相同甚至更低，這純粹是因為一些不合理的因素所談判出來的結果。

速效胰島素在閉環系統中的潛在風險

主持人向 Greg 提問：我有兩個問題。第一，確實有建議指出，更快的胰島素對閉環系統有好處，因為它可以更快地涵蓋餐後血糖。但這其中可能隱藏著一個問題：在這種情況下，如果發生管線阻塞 (Occlusions) 或輸注套管失效 (Insulin set failure) 會怎麼樣？ 因為你使用的是作用非常快的胰島素，它的作用也會非常快地消退，這會不會導致血糖急速飆升？你認為這是一個問題嗎？

這是一個很棒的問題。我認為每次我們取得進展時，都會發現新的問題，這就是一個很好的例子。首先，我認為尾隨效應 (Tail effect) 可以稍微減緩這個問題，因為賦形劑 (Excipient) 的清除速度比胰島素快。因此，雖然胰島素的作用高峰會向左偏移 10 到 20 分鐘，但右側的尾部作用仍然相當類似。

其次，即使這種情況真的發生了，我們也可以透過衛教訓練 (Training) 來減輕其影響，而在這部分，我們有世界級的專家 Sher 博士可以協助。此外，我認為即時血酮偵測 (Real-time ketone detection) 也能幫助減輕這個問題的風險。因此，當我們面臨這個新問題時，我希望我們能幸運地擁有輔助工具來將其影響降到最低。

輸注套管老化與吸收速度的矛盾

主持人繼續提問：關於速效胰島素的作用，我還有一個問題。實際上，速效胰島素有一個自然發生的現象，也就是所謂的彈跳效應 (Trampoline effect)。我們知道，當胰島素輸注套管植入到第五、第六天時，胰島素的吸收會變得快很多，但我們在第五天和第六天看到的臨床結果卻更差。對於「胰島素吸收變快，但結果卻變差」這個現象，您有什麼看法？

我目前還沒有機會親自觀察到這個現象。但我認為，這正是我們進行科學研究、進行測試並尋求最佳結果的原因。我們目前的進展還不足以斷定「這絕對是應該採取的做法」，但已經足以讓我們說：「這絕對是我們應該深入研究的課題。」 我們應該學習下一步該怎麼做，找出我們可以提供實質益處的地方，並確認在哪些情況下，我們需要額外的工具來克服新發現的障礙。

好的，我想我們的時間到了。感謝大家的參與，祝各位在接下來的會議中收穫滿滿。