齋戒月期間使用自動胰島素傳輸系統（AID）的管理與證據

開場與講者介紹

大家早安。我們將準時按照瑞士時間開始。感謝各位在早晨前來參與這個場次，並在 ATTD 堅持到週六的最後一天。我是 Roman Hovorka，我將與 Andreas Kormusa 教授共同主持這個場次。我們的任務是帶領大家了解自動胰島素傳輸系統（Automated Insulin Delivery, AID）的最新進展。我們都知道，AID 一直是推動第一型糖尿病管理發展與進步的核心動力，因此我們非常期待聽到相關的最新進展。

由於中東地區目前發生的局勢問題，前兩位講者無法親自前來參加 ATTD。不過，他們已經預先錄製了簡報，因此我們將以影片的方式播放。遺憾的是，他們無法在現場回答問題。如果您有任何疑問，簡報底部或結尾處會提供電子郵件地址，您可以透過該信箱向講者提問。

第一場預錄演講由 Mohammed Al-Sofiani 醫師主講，他將探討使用 AID 系統在齋戒月期間面臨的挑戰、實行方式以及臨床經驗。請播放影片，謝謝。

什麼是齋戒月間歇性斷食？

大家早安。首先，我必須表達我的遺憾，因為我無法親自前往美麗的巴塞隆納與各位相聚。不幸的是，由於中東目前的局勢，旅行並不安全。我要感謝主辦單位和 ATTD 的誠摯邀請，並允許我透過虛擬方式參與。今天，我將與大家分享我們團隊在過去六年中所經歷的一段旅程，我們致力於研究糖尿病管理中最複雜的真實世界挑戰之一：第一型糖尿病患者在齋戒月（Ramadan）期間的斷食問題。

在演講中，我將遵循「是什麼（What）」、「為什麼（Why）」、「如何做（How）」以及「接下來呢（Then what）」的結構來進行。我會先從生理學角度定義齋戒月間歇性斷食的實際意義；接著說明為什麼這個議題對全球超過 1.16 億名患有糖尿病的穆斯林如此重要；然後，我會展示我們的一些研究成果，這些研究探索了文獻中的空白，並解答了過去未解的問題，進而為臨床實踐指引提供參考；最後，我將簡短預告我們下一階段的研究方向。

齋戒月斷食代表了全球規模最大的間歇性斷食自然實驗之一。每年約有 1.16 億名糖尿病患者嘗試進行齋戒，事實上，全球約有 1.48 億名穆斯林糖尿病患者，其中高達 78.4% 的人會嘗試齋戒；在某些國家，甚至有高達 85% 的第一型糖尿病患者會參與齋戒。然而，歷史上的大多數證據和臨床指引都不建議第一型糖尿病患者進行齋戒。

在齋戒月期間，穆斯林必須在連續 29 到 30 天內，從黎明到日落期間禁食禁水。在典型的一天中，通常會有兩頓主餐：一頓是封齋飯（Suhoor），這是在黎明前食用的餐點，為斷食做準備；另一頓是開齋飯（Iftar），這是在日落時分用來打破斷食的餐點。從黎明到日落的這段時間就是斷食期，人們必須克制飲食和飲水，持續時間大約在 12 到 18 或 19 小時之間，具體取決於個人所在的地理位置。

齋戒月期間的斷食不僅僅是限制食物攝取，它還伴隨著睡眠模式、進餐時間與食物組成，以及身體活動量發生突然且大幅度的改變。

齋戒月對第一型糖尿病患者的生理與血糖影響

這些生活型態上突然且巨大的改變，創造了一個獨特的代謝環境和複雜的挑戰。因此，當我說糖尿病患者在齋戒月期間斷食會增加相關風險時，大家應該不會感到意外。這些風險包含了低血糖（Hypoglycemia）、高血糖（Hyperglycemia）、糖尿病酮酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）以及脫水（Dehydration）。

事實上，我們過去幾年彙整的連續血糖監測（CGM）數據顯示，在齋戒月期間斷食的糖尿病患者，會出現兩個可預測的血糖高峰：第一個高峰出現在傍晚的開齋飯（Iftar）之後，第二個高峰則出現在清晨的封齋飯（Suhoor）之後。這些 CGM 數據來自第一型糖尿病患者，其中大多數人使用的是每日多次胰島素注射（MDI）。數據也顯示，在齋戒月的斷食期間（白天），平均血糖相對高於我們通常設定的空腹血糖目標。

當第一型糖尿病患者嘗試在齋戒月斷食時，各種 CGM 指標會發生變化。根據 2020 至 2022 年連續三年的數據分析顯示，患者在齋戒月期間的高於目標範圍時間（Time Above Range, TAR）確實會增加；而低於目標範圍時間（Time Below Range, TBR）則傾向於保持穩定，在某些情況下，與齋戒月前後相比甚至會顯著下降（例如 TBR <54 mg/dL 顯著減少）。

我們覺得這個現象非常有趣，因為直覺上，人們可能會認為在齋戒月和長時間斷食期間，低血糖的發生率會增加。但從這份橫跨連續三年的數據分析可以看出，情況並非如此。事實上，在這些個體中，反而是**高血糖（Hyperglycemia）**在齋戒月期間增加了。

害怕低血糖：導致高血糖的主因與胰島素調整

我們認為，齋戒月期間高血糖增加的模式主要是由兩個因素驅動的。

第一個因素與糖尿病患者在齋戒月期間對**低血糖的極度恐懼（Fear of hypoglycemia）**有關。研究發現，特別是那些使用非自動胰島素傳輸系統（如 MDI 搭配 CGM）的患者，在「行為子量表（Behavior Subscale）」中表現出顯著較高的低血糖恐懼分數。他們採取了各種行為來盡可能避免低血糖，這自然就解釋了為什麼他們在齋戒月期間的 TAR 和高血糖比例會增加。

另一個潛在的解釋是，我們地區的糖尿病患者在嘗試齋戒時，傾向於主動減少胰島素劑量，這同樣是為了將低血糖風險降至最低。我們的研究發現，第一型糖尿病患者在齋戒月期間，平均的基礎胰島素（Basal insulin）和短效胰島素（Short-acting insulin）劑量都有所減少。具體而言，患者在齋戒月期間的每日總胰島素劑量（TDD）及短效胰島素劑量均有明顯下降的趨勢。

這不僅僅是患者自發的行為，也與臨床醫師的建議有關。醫師們遵循了國際糖尿病聯盟與糖尿病和齋戒月聯盟（IDF-DAR）等臨床實踐指引。這些指引強烈強調齋戒月期間的低血糖風險，並反映在其建議中：例如建議在齋戒月期間將基礎胰島素劑量減少 15% 到 30%，並將短效胰島素劑量（特別是黎明前的封齋飯）減少 25% 到 50%。

基於我們的數據以及其他同行的研究發現，我認為我們需要重新思考在齋戒月期間對低血糖風險的強調程度。我們不應僅僅依賴經驗法則來進行齋戒月前的胰島素劑量調整，而應該朝著更加個體化和個人化的策略邁進。

傳統臨床指引的限制與未解之謎

不僅如此，直到今年為止，IDF-DAR 的風險評估表將 MDI 使用者與胰島素幫浦使用者分配了相同的風險分數。此外，所有類型的胰島素幫浦在這個風險評估表中都被一視同仁：無論患者使用的是 AID 系統、感測器擴增幫浦（SAP），還是感測器與幫浦未整合的開環系統（Open loop），所有這些人都會得到相同的風險分數。更甚者，這個風險評估表完全沒有提到 CGM 的使用。

在傳統的 IDF-DAR 風險評估表中，第一型糖尿病直接計為 1 分，若使用基礎-餐前胰島素（Basal bolus）或胰島素幫浦則計為 2.5 分。結果就是，根據這個風險評估表，任何第一型糖尿病患者都會自動獲得 3.5 分或更高的分數，因此，由於風險過高，這些患者都會被建議不要在齋戒月期間斷食。

然而，我們地區的大多數糖尿病患者仍會違背臨床醫師的建議，嘗試在齋戒月斷食。事實上，在我執業的沙烏地阿拉伯，每年有 90% 的第一型糖尿病患者會在違背醫療建議的情況下嘗試齋戒。

因此，六年前當我完成研究員訓練回到沙烏地阿拉伯時，我非常清楚地意識到，在糖尿病與齋戒月斷食的領域中，還有許多重要的問題尚未得到解答。這促使我們啟動了一項研究計畫，旨在填補這些空白，並產生能更好指導臨床實踐的證據。

我們開始著手解決的一些關鍵問題包括：

使用胰島素幫浦的患者和使用 MDI 的患者，是否應該像 IDF-DAR 風險評估表所建議的那樣，被分配相等的風險分數？
所有類型的胰島素幫浦（AID、SAP、開環等）是否應該被分配相同的風險分數？
血糖監測方式呢？使用自我血糖監測（SMBG）與使用 CGM 的患者，是否應該被分配相等的風險分數？
最後一個問題：整個齋戒月風險評估的過程，能否被簡化並針對個別使用者進行量身定制？

自動胰島素傳輸系統 (AID) 在齋戒月的真實世界表現

大約兩三年前，我們在《Diabetes Care》上發表了一篇早期的前瞻性多中心研究論文，評估了沙烏地阿拉伯第一型糖尿病不同治療模式與斷食經驗之間的關聯。該研究涵蓋了 4 個醫學中心、共 294 位第一型糖尿病患者。

長話短說，我們發現，使用 AID 系統並嘗試在齋戒月斷食的第一型糖尿病患者，因為糖尿病原因而中斷斷食的次數最少。數據顯示，AID 使用者因糖尿病相關原因、低血糖或高血糖而中斷齋戒的天數中位數為各組最低（高血糖中斷天數甚至為 0 天）。因此，與使用 MDI、未整合感測器的幫浦或其他治療模式的使用者相比，他們能夠斷食更多天。

不僅如此，我們還發現，與其他治療模式的使用者相比，AID 使用者在齋戒月期間擁有最高的目標範圍內時間（TIR）、最低的低於目標範圍時間（TBR）以及最低的高於目標範圍時間（TAR）。在 CGM 指標上，AID 使用者的 TIR 達 73.12%，顯著優於傳統 MDI 的 51.88%。

MiniMed 780G 系統在齋戒月期間的適應性

接著，我們進一步研究了 AID 在齋戒月期間的真實世界表現，以更深入了解 T1D 患者在斷食期間血糖和胰島素濃度的變化。我們納入了超過 440 位在阿拉伯灣地區使用 780G 系統的用戶數據，這些用戶在 2022 年的齋戒月期間進行了斷食。

我們在那項研究中的發現非常有趣。首先，如果你比較齋戒月前、期間和之後的數據，780G 用戶的整體 TIR 保持相對穩定。然而，如果你觀察這些個體在日間的 TIR，你會發現最佳的日間 TIR 實際上出現在齋戒月期間（這正是斷食的時段，日間 TIR 提升至 79.9%）。相反地，如果你比較這些個體的夜間 TIR，你會發現最低的 TIR 實際上出現在齋戒月的夜間（夜間 TIR 降至 60.4%），且夜間的 TAR 也隨之增加。

因此，齋戒月期間日間的 TIR 最佳，夜間的 TIR 最低，代價是高血糖的增加。

另一個有趣的發現是這些個體的胰島素劑量發生了什麼變化。雖然齋戒月前、期間到之後的整體每日總胰島素劑量（TDD）保持穩定，但真正改變的是齋戒月夜間與日間的基礎胰島素與餐前胰島素（Bolus）的比例。

在齋戒月的白天，幫浦輸送的大部分胰島素是基礎胰島素；而在夜間，幫浦輸送的大部分胰島素則是餐前胰島素。這非常合理，因為患者在白天斷食，在夜間進食。具體而言，夜間的餐前劑量從齋戒月前的 8.8 U 大幅增加至 14.7 U。如果你觀察自動校正劑量（Automated correction doses），它們在齋戒月夜間的量是日間的兩倍（從日間的 2.7 U 增加到夜間的 4.3 U）。這顯示 AID 系統成功適應了這些個體在齋戒月期間生活型態和飲食習慣的巨大改變。

不同胰島素幫浦與治療模式的療效比較

上週，我們發表了最新的研究，檢驗了不同類型胰島素幫浦在齋戒月期間的療效和安全性，重點關注血糖和患者報告結果（PROM）。這是沙烏地阿拉伯在參與中心數量上最大的一項研究，我們納入了來自 5 個城市的患者，招募了超過 500 名第一型糖尿病患者。

在這項研究中，我們看到了四種治療模式在 TIR 上呈現出清晰的劑量反應模式（Dose-response pattern）：

AID 使用者在齋戒月期間擁有最高的 TIR 和最低的 TAR（TIR 達 73.4%）。
其次是使用具備預測性低血糖暫停（Predictive low glucose suspend, PLGS）功能的感測器擴增幫浦（SAP-PLGS）使用者（TIR 為 65.5%）。
接著是使用感測器與幫浦未整合系統（SUP）的使用者（TIR 為 54.5%）。
最低的 TIR 和最高的 TAR 則出現在使用**每日多次注射（MDI）**的組別（TIR 僅 47.4%）。

此外，我們評估了達成斷食「雙重目標（Double target）」的第一型糖尿病患者比例。這個雙重目標被定義為：在齋戒月期間因故中斷斷食的天數少於兩天，同時維持 TIR 高於 70%。我們再次看到，AID 使用者達成這項雙重目標的比例最高，高達 46% 的 AID 使用者成功達標，遠高於 MDI 組的 7%。

臨床指引的更新與個人化風險評估的未來

因此，我們非常高興看到美國糖尿病學會（ADA）在最新的臨床照護標準中，更新了他們的風險評估表。在即將發布的 ADA 2026 臨床指引中，他們為自動胰島素傳輸（AID）系統的使用者分配了較低的風險分數（降至 1 分，低於傳統幫浦的 1.5 分及 MDI 的 2 分），並且開始區分不同類型的胰島素幫浦。他們也為計畫在齋戒月斷食的 CGM 使用者分配了較低的分數。

最後一個我想強調的問題，也是我們過去幾個月一直在努力的方向，與風險評估表的簡化有關：齋戒月風險評估表能否被簡化並針對個別使用者量身定制？

我認為答案是肯定的。我這麼說是因為我們最近發表的一些數據顯示，齋戒月前的 CGM 數據可以幫助預測糖尿病患者的斷食經驗。

我們比較了能夠達成斷食雙重目標的患者與未能達成雙重目標的患者在齋戒月前的 CGM 輪廓。你可以看到這兩組在齋戒月前的 CGM 指標上有顯著的差異。事實上，根據我們之前的研究，我們已經確定了某些齋戒月前的 CGM 指標，是第一型糖尿病患者嘗試在齋戒月斷食經驗的強烈預測因子。例如：血糖變異度 CV ≤36%、TIR >70%、GRI ≤20 等指標，都與成功齋戒高度相關。即使在調整了潛在的干擾因素（包括糖尿病治療模式）之後，這些齋戒月前的 CGM 指標仍然是強烈的預測因子。

就我們的下一步而言，我們提議從目前的方法——使用極好且全面，但在繁忙門診中（特別是在齋戒月前）可能耗時且不切實際的 IDF-DAR 風險評估表——轉向我稱之為基於機器學習（Machine learning-based）的預測模型，該模型將利用齋戒月前的 CGM 指標來進行評估。

我將在這裡暫停，並請大家密切關注我們即將在紐奧良舉行的 ADA 會議上展示與此主題相關的研究結果。我要感謝大家的聆聽，感謝所有參與我們研究的糖尿病患者，感謝我們的臨床和研究團隊，以及使我們的工作成為可能的區域和國際合作夥伴。

我在簡報上留下了我的電子郵件地址（Moh.alsofiani@gmail.com），我非常樂意聽取您的回饋、意見或您可能有的任何問題。祝大家平安健康。