Facilitating Positive Health Behaviors and Well-Being to Improve Health Outcomes
Elizabeth A. Beverly, PhD 以 ADA Standards of Care in Diabetes 2026 第 5 章為核心，整理「促進正向健康行為與福祉以改善健康結果」的更新。這一章範圍很廣，涵蓋糖尿病自我管理教育與支持（diabetes self-management education and support, DSMES）、體重管理與營養、行為健康，以及生活型態健康行為。整體訊息非常明確：2026 年 Standards 不只是在提醒臨床團隊「告訴病人該做什麼」，而是更具體要求醫療照護系統提供可執行、具文化與社會脈絡敏感度、能支持長期行為改變的照護。
本段演講對應 ADA 2026 Section 5 的多項建議更新，包括 Rec 5.4、5.5、5.12、5.23、5.32、5.34、5.40、5.45、5.46 與 5.56；主軸從 DSMES 延伸到心理社會照護、減重安全監測、菸草與 vaping、睡眠健康與轉介流程。
DSMES：從知識傳遞走向行為策略
DSMES 的第一個重要更新來自 recommendation 5.4：行為策略現在被明確列為支持 DSMES 與正向健康行為的必要方法。這代表 DSMES 不應只停留在衛教內容、飲食原則或血糖監測技巧，而要把 motivational interviewing、goal setting 與 problem-solving 納入照護流程。
Motivational interviewing 的重點是評估個案目前對改變的準備度，以及對自己能否改變的信心。臨床上不必一開始就提出大量建議，而可以從一個簡單但開放的問題開始，例如：「你覺得現在最實際、最可能做到的改變是什麼？」這種問法把焦點放回病人的生活脈絡與自主性，較能促進真正可持續的行為改變。
目標設定方面，Beverly 特別提醒可使用 SMART goals，也就是 specific、measurable、achievable、relevant、time-bound 的目標。這對糖尿病照護很重要，因為「多運動」、「少吃一點」、「記得吃藥」通常太抽象，難以追蹤，也容易讓病人失敗後產生挫折。相較之下，「晚餐後步行 10 分鐘、每週 4 天」或「每天早餐後用藥盒確認一次藥物」更接近可執行的行為處方。
Problem-solving 則應該在醫療會談中被正常化。若病人漏服藥物，臨床團隊不應只把它解讀成「不配合」，而要一起找出障礙並簡化用藥計畫，使用藥盒、手機 app 或提醒系統。若問題是運動障礙、食物不安全、糖尿病壓力（diabetes distress）或其他自我管理困難，也應用同樣邏輯處理：先辨識障礙，再共同設計可行解法。
實務上可把行為策略嵌入 DSMES：以 motivational interviewing 問「此刻最實際的改變是什麼」，以 SMART goals 把目標具體化，並針對漏藥、運動限制、food insecurity、diabetes distress 等情境建立問題解決清單。這也表示 DSMES 的品質不只取決於衛教內容正確性，更取決於能否讓病人在真實生活中執行。
DSMES 的文化、社會與團隊溝通面向
Recommendation 5.5 進一步強調 DSMES 必須符合文化脈絡、社會處境、個人偏好與實際需求。這不是附加價值，而是糖尿病照護能否被病人採納的核心條件。若衛教內容與病人的語言能力、健康識能、飲食傳統、科技可近性或家庭決策模式不相容，即使建議本身正確，也可能無法轉化成行為。
因此，DSMES 應主動依照語言偏好與健康識能調整。飲食建議要尊重 food traditions，而不是用單一文化飲食模型套用到所有人。科技工具也要考慮個案是否能穩定使用網路、智慧型手機、app、CGM 或病人入口網站。家庭參與同樣重要，因為許多人的飲食採買、備餐、用藥提醒與就醫安排並非個人單獨完成。
社會需求會直接影響 DSMES 參與度與糖尿病自我管理。交通、住房、網路使用、食物安全、保險給付、醫療支出與社會支持，都可能決定病人是否能參加課程、取得藥物、回診追蹤或落實飲食與活動建議。這些因素若未被問及，就會被誤認為病人缺乏動機。
DSMES 也必須與糖尿病照護團隊有效溝通。教育內容、共同設定的目標與後續追蹤計畫需要記錄於 EHR，並分享給照護團隊。若 DSMES 與門診醫師、護理師、營養師、藥師、行為健康專業人員各自分離，病人會收到不一致或重複的訊息，照護也難以延續。
2026 更新把 DSMES 參與與團隊溝通連在一起：DSMES 不應成為孤立課程，而應在 EHR 中留下可追蹤紀錄，包含個人化目標、社會需求、轉介結果與 follow-up 計畫。對臨床系統而言，這意味著要建立 DSMES referral pathway 與回饋機制，而不是只在門診口頭建議病人去上課。
體重管理：5-7% 目標與去污名化溝通
接著 Beverly 轉向體重管理。Recommendation 5.12 的更新指出，過重或肥胖的糖尿病患者應接受營養支持、身體活動支持與行為健康支持。這與 Section 8 的體重管理內容相互呼應，也反映體重管理本身高度困難，不能只靠一句「少吃多動」完成。
ADA 2026 建議的體重下降目標是至少較基準體重減少 5-7%。這個目標的臨床意義在於，它足以帶來多面向健康效益，卻比極端或不切實際的減重目標更容易被病人理解與執行。臨床溝通時應強調：小而可持續的改變很重要，而且可以改善 A1C、血壓、血脂、活動能力與心理社會福祉。
Beverly 特別提醒避免 all-or-nothing messaging 與不切實際期待。例如，若病人需要減少相當多體重，直接說「你需要減 100 磅」通常沒有幫助，甚至可能造成羞恥感與退縮。臨床建議也不應過度泛化，例如「多吃蔬菜」雖然正確，但對許多病人而言不夠具體，無法處理預算、烹調、家庭飲食、工作時間與食物取得等問題。
體重污名（weight stigma）是另一個必須被正視的臨床風險。肥胖相關指引已明確指出，體重污名會造成傷害。醫療人員需要辨識自身偏見，避免在語言、表情、診間流程或治療討論中複製污名。以 person-first language 與 shared decision-making 討論體重，能降低防衛性與羞恥感，也更符合長期照護關係。
體重管理的實務訊息是：提供營養、活動與行為健康三面向支持；把 5-7% 減重作為可討論、可追蹤的初始目標；向病人說明這樣的減重幅度可改善血糖、血壓、脂質、行動功能與 psychosocial well-being；避免「全有全無」、不切實際期待、籠統飲食建議與 weight stigma。
減重期間的營養安全監測
Recommendation 5.23 強調，減重過程中必須有營養諮詢與規律監測，以確保足夠營養攝取。這項更新在 2026 年尤其重要，因為 GLP-1 receptor agonists 與 dual incretin therapies 的使用日益普遍，部分病人也可能採用 very-low-calorie diets 或 restrictive eating plans。
這些治療與飲食策略能帶來顯著體重下降，但同時要求臨床團隊更主動監測蛋白質不足、微量營養素缺乏、疲倦、肌肉量保存與 disordered eating behaviors。Beverly 的重點不是反對有效減重，而是提醒臨床上不能只看體重數字下降，還要看下降過程是否安全、是否維持功能與營養狀態。
對使用 GLP-1 receptor agonists 或 dual incretin therapies 的病人，若食慾大幅下降、進食量明顯減少或體重快速下降，應評估蛋白質攝取與肌肉量保存。對採取低熱量或限制性飲食者，應留意微量營養素與飲食行為模式。若出現營養不足、疲倦、過度限制、暴食補償或對食物與體重的病態焦慮，應考慮轉介 registered dietitian nutritionist 或 behavioral health professional。
臨床 implication 是，體重治療的品質指標不應只包含體重、BMI 或 A1C，也應包含 protein intake、muscle mass preservation、fatigue、micronutrient deficiency 與 disordered eating screening。特別是在 incretin-based therapies 迅速普及後，營養安全監測應成為例行照護的一部分。
宗教性禁食：Ramadan fasting 的風險分層與教育
Section 5 對 Ramadan fasting 有一段簡短但具臨床重要性的更新。Recommendation 5.32 指出，應使用更新後的 comprehensive prefasting risk assessment，為宗教性禁食期間的安全性產生 risk score。Beverly 提醒臨床人員應回到該章節查看評估工具，因為禁食安全不是單靠糖尿病診斷或用藥種類判斷。
禁食前風險評估應涵蓋低血糖病史、嚴重高血糖、DKA 病史、用藥計畫、CGM 可近性與共病。對使用胰島素、sulfonylureas、曾有 severe hypoglycemia 或 DKA、或血糖波動大的病人，禁食期間的風險顯然不同。臨床團隊需要在禁食前完成共同決策，而不是等到禁食期間發生低血糖或脫水才處理。
教育內容則要具體，包括何時需要中止禁食、如何監測血糖、如何調整藥物，以及如何維持水分。對病人而言，「可以禁食或不可以禁食」往往牽涉宗教、家庭與文化意義；醫療溝通應尊重其價值，同時清楚說明安全邊界。
實務上可把 Ramadan fasting 視為一個預先規劃的高風險照護情境：禁食前完成 risk score，確認 hypoglycemia、severe hyperglycemia、DKA、medication plan、CGM access 與 comorbidities；禁食中提供 break-the-fast rules、glucose monitoring、medication adjustment 與 hydration 教育。
身體活動：從「多運動」改成可持續的活動處方
Recommendation 5.34 更新了身體活動建議，強調提高 physical activity levels，並朝 guideline-based activity goals 前進。Beverly 也指出，敘述內容特別更新了肥胖治療期間的身體活動，因為在體重管理過程中維持肌肉量與預防 sarcopenia 很重要。
臨床上應聚焦 progress, not perfection。對許多糖尿病患者而言，要求立即達到完整運動指引可能太困難，尤其當病人有疼痛、肥胖、周邊神經病變、心肺功能限制、工作時間限制或過去運動挫敗經驗時。比起「你需要多運動」，更有幫助的問法是：「你喜歡或覺得舒服的活動是哪一種？」這能讓運動建議從命令轉為共同探索。
可行策略包括餐後步行 10 分鐘、減少久坐時間、阻力訓練、movement snacks，以及依功能能力調整活動。Movement snacks 的概念是把活動拆成短而可行的片段，例如每小時起身走動、做幾次深蹲或進行短暫伸展。對血糖、肌肉功能與久坐行為而言，這些小片段也可能累積臨床效益。
身體活動的 ADA 2026 實務重點是：以 guideline-based goals 作為方向，但用個案可做到的活動開始；特別在減重治療中加入 resistance training 與肌肉量保存概念；把餐後走路、減少 sedentary time、movement snacks 與功能能力調整納入行為處方。
菸草、電子菸與 vaping：每次就診都應評估
Recommendation 5.40 的更新聚焦於 tobacco use、e-cigarette use 與 vaping。ADA 2026 建議臨床團隊應例行評估並鼓勵避免這些暴露，同時提供 counseling、pharmacologic therapy 與 combination treatment approaches。
Beverly 強調實務上應在每次就診詢問，而不是只在初診或年度評估時問一次。詢問範圍也不能只限於傳統香菸，還應包括 vaping、nicotine pouches 與 dual use。許多病人可能不把 vaping 或尼古丁袋視為「吸菸」，若問題問得太窄，就會漏掉重要暴露。
治療方面，evidence-based treatments 包括 nicotine replacement therapy、varenicline、bupropion 與 behavioral counseling。對糖尿病患者而言，菸草與尼古丁相關產品不只是一般健康風險，也會牽涉心血管疾病、微血管併發症、傷口癒合與整體代謝風險。Beverly 以一句話總結：「沒有安全的菸草產品，vaping 不是無害。」
臨床流程可設定為 every visit assessment：cigarettes、vaping、nicotine pouches、dual use 都要問；若有使用，提供戒治諮詢與藥物治療選項，包括 nicotine replacement、varenicline、bupropion 與 behavioral counseling。這項更新也提醒醫療團隊不要把 vaping 當作低風險替代品。
Diabetes distress：在一般醫療會談中創造情緒揭露空間
接近演講後段，Beverly 轉向 psychosocial updates。Recommendation 5.45 強調要在 routine medical care 中處理 diabetes distress。這一點非常重要，因為糖尿病不只是身體疾病，也持續影響情緒、家庭、工作、飲食、人際關係與自我效能。
Beverly 提到，嚴重 diabetes distress 在第 2 型糖尿病患者可高達約 60%，在第 1 型糖尿病患者可高達約 70%。同時，現實中沒有足夠的 behavioral health professionals 可以承接所有有 diabetes distress 的病人。因此 ADA 2026 的訊息不是「全部轉介心理專業」，而是要求一般糖尿病照護現場先創造情緒揭露空間、肯認糖尿病的情緒面向，並把情緒與 self-management behaviors 連結起來。
臨床人員可以用非評判式語言問：「照顧糖尿病最讓你累的是哪一部分？」或「最近血糖管理有沒有讓你覺得沮喪或負擔很重？」當病人表達壓力或挫折時，回應不應立刻跳到衛教，而應先 validate，例如承認糖尿病每日自我管理確實很辛苦。接著再一起討論情緒如何影響用藥、飲食、血糖監測、回診或活動。
若 diabetes distress 在醫療會談中無法充分處理，或已嚴重影響功能、自我照護與安全，就應轉介合格的 behavioral health professional。這樣的轉介不是失敗，而是分層照護。
ADA 2026 將 diabetes distress 納入常規照護的 implication 是：診間應有簡短辨識與回應能力，並預先建立 behavioral health referral system。若沒有轉介路徑，篩檢出 distress 反而可能變成無法處理的臨床缺口。
焦慮、低血糖恐懼與憂鬱：以簡短篩檢銜接完整評估
Recommendation 5.46 更新為建議每年篩檢 anxiety。若焦慮處理在醫療人員的 scope of practice 內，應主動處理；若超出能力或資源範圍，則應依需要轉介 behavioral health professionals。Beverly 的說明反映同一個現實：行為健康資源不足，因此糖尿病照護團隊需要具備初步篩檢、支持與分流能力。
Fear of hypoglycemia 也是重要議題。ADA 2026 建議對有需要者每年以及臨床適當時進行篩檢，特別是高風險、曾有 severe hypoglycemia 或 frequent hypoglycemia 的病人。低血糖恐懼可能導致病人刻意維持高血糖、少打胰島素、避免活動或過度進食，最後反而惡化血糖控制與生活品質。辨識後應轉介或提供 evidence-based interventions。
Beverly 雖然未深入講解 depression，但特別提醒 depression 也很重要，Section 5 同樣建議每年篩檢。這些心理社會問題不應被視為「另外的問題」，因為它們會直接影響糖尿病自我管理。
她提出一個可執行的臨床工作流程：使用 DDS-2、PHQ-2 與 GAD-2 作為初步篩檢。這三個工具合計只有六個問題，可以讓病人在 portal、平板、紙本上完成，也可以由臨床人員在門診直接詢問。若初篩陽性，可進一步使用 DDS-17、PHQ-9、GAD-7，或透過臨床對話做 further assessment。
陽性篩檢後應銜接 evidence-based treatments，包括 DSMES、cognitive behavioral therapy、mindfulness、problem-solving and coping skills，以及 collaborative care。這也再次凸顯 DSMES 與心理社會照護之間的連動：DSMES 不只是知識教育，也可作為支持自我效能與情緒負擔的重要介入。
建議工作流可簡化為：DDS-2、PHQ-2、GAD-2 初篩；陽性後進入 DDS-17、PHQ-9、GAD-7 或進一步臨床評估；之後依問題型態連結 DSMES、CBT、mindfulness、problem-solving/coping skills 或 collaborative care。此流程的價值在於用低負擔方式把 diabetes distress、depression 與 anxiety 納入糖尿病例行照護。
睡眠健康：糖尿病照護不可忽略的雙向因子
最後一項更新是 sleep health。Recommendation 5.56 建議篩檢睡眠健康，對象包括 prediabetes、diabetes 以及 at risk for diabetes 的族群。Beverly 強調，雖然臨床上不一定常談睡眠，但睡眠非常重要，且與糖尿病具有 bidirectional relationship。
睡眠會影響 insulin resistance、appetite regulation、blood pressure、psychosocial well-being 與 diabetes self-management。睡眠不足、睡眠品質差、阻塞型睡眠呼吸中止症、輪班工作造成的 circadian rhythm disruption，以及 insomnia，都可能影響血糖、食慾、體重、情緒與白天執行自我管理的能力。
因此，睡眠評估不應只問「睡得好不好」一句話，而應具體詢問睡眠時長、睡眠品質、sleep apnea symptoms、shift work 與 insomnia。若發現睡眠障礙或睡眠品質不佳，應考慮轉介 sleep medicine 或 behavioral health professional。對糖尿病患者而言，改善睡眠可能不是單一生活品質議題，而是代謝、心理與自我管理的共同介入點。
ADA 2026 把 sleep health screening 擴大到 prediabetes、diabetes 與 diabetes risk 族群，代表睡眠已被視為糖尿病預防與照護的一部分。臨床上可把睡眠與 A1C、血壓、體重、情緒負擔、活動量與食慾調節一起討論。
從建議到系統：Section 5 的執行步驟
Beverly 最後把 Section 5 的更新轉化為行動清單。第一，強化 DSMES referral pathways，因為所有糖尿病患者都需要 DSMES。第二，建立 behavioral health referral systems，因為一旦辨識出 diabetes distress、anxiety、depression、fear of hypoglycemia 或睡眠相關問題，就需要有可銜接的照護資源。第三，強化 weight management counseling 與團隊溝通，讓營養、活動、行為健康與藥物治療能彼此協調。
在臨床流程上，應落實 tobacco/vaping assessment、annual anxiety screening、clinically indicated fear of hypoglycemia screening，以及 sleep health screening。這些不是額外行政負擔，而是為了讓糖尿病照護更貼近影響健康結果的真實因素。
最後，Beverly 提醒臨床人員持續練習 motivational interviewing。這是一門需要練習的技藝。使用 person-first language 可降低 stigma，shared decision-making 則提醒我們：糖尿病患者才是照護的中心。Section 5 的精神並不是把更多任務丟給病人，而是要求醫療系統用更實際、更尊重、更可持續的方式支持病人。
整體行動步驟包括：strengthen DSMES referral pathways、behavioral health referral systems、weight management counseling 與 team communication；implement tobacco/vaping assessment、annual anxiety screening、fear of hypoglycemia screening when indicated、sleep health screening；practice motivational interviewing、person-first language 與 shared decision-making。
Take-home Summary
ADA Standards of Care 2026 Section 5 的更新把糖尿病照護從「給建議」推進到「支持行為改變與福祉」。DSMES 應納入 motivational interviewing、SMART goals 與 problem-solving，並依文化、社會需求、健康識能、科技可近性與家庭脈絡調整。
體重管理應以可持續、去污名化的方式進行，初始目標可設定為至少 5-7% 體重下降，同時監測蛋白質、微量營養素、肌肉量、疲倦與 disordered eating，特別是使用 GLP-1 receptor agonists、dual incretin therapies 或限制性飲食者。
行為健康是糖尿病照護核心，不是附屬議題。Diabetes distress、anxiety、depression、fear of hypoglycemia 與 sleep health 都會影響 self-management 與健康結果，臨床系統需要簡短篩檢、初步回應、證據基礎介入與明確轉介路徑。
最終實務方向是建立可執行的照護系統：每次就診評估 tobacco/vaping，按需處理宗教性禁食風險，鼓勵漸進式身體活動與 resistance training，篩檢睡眠健康，並以 person-first language、motivational interviewing 與 shared decision-making 讓糖尿病患者真正位於照護中心。