Cardiovascular Disease and Risk Management

講者：Dave L. Dixon, PharmD, FACC, FCCP, FAHA, FNLA, BCACP, CLS
場次：ADA2026 Standards of Care in Diabetes 2026 Updates，Clinical Diabetes/Therapeutics

糖尿病心血管預防的總體框架：多因子風險降低是核心

Dave Dixon 醫師以 American College of Cardiology 代表、Section 10「Cardiovascular Disease and Risk Management」委員的角度，整理 2026 年 ADA Standards 在心血管疾病與風險管理上的主要更新。他開場強調，糖尿病患者的 cardiovascular disease prevention 重要性無法被低估。糖尿病族群的心血管疾病風險至少是一般族群的兩倍，且包括 atherosclerotic cardiovascular disease（ASCVD）與 heart failure（HF）。心血管疾病仍是糖尿病患者 morbidity 與 mortality 的主要原因。

糖尿病本身是心血管疾病的 independent risk factor，而且患者常出現多重風險因子聚集，包括 obesity、dyslipidemia、hypertension 與 chronic kidney disease（CKD）。因此，降低風險不能只靠單一藥物或單一指標，而必須採取multifactorial risk reduction。

Slides 延伸補充：Section 10 以「Multifactorial Approach to Reduction in Risk of Diabetes Complications」作為架構：在 lifestyle modification and diabetes education 的基礎上，同時處理 glycemic management、blood pressure management、lipid management，並優先使用具 cardiovascular and kidney benefit 的藥物類別。這個圖像化框架說明，心血管預防不只是 cardiology 議題，而是糖尿病整體照護的一部分。

高血壓診斷與治療目標：多數患者 <130/80，高心腎風險者鼓勵 SBP <120

2026 年 Standards 延續高血壓診斷門檻：systolic blood pressure（SBP）>=130 mmHg 或 diastolic blood pressure（DBP）>=80 mmHg。多數糖尿病患者的標準血壓目標仍為 <130/80 mmHg。

重要更新在 Recommendation 10.4。基於兩項新臨床試驗，2026 年加入語言：對 cardiovascular 或 kidney risk 較高的個體，應鼓勵 SBP goal <120 mmHg。這不是對所有患者一律套用更低血壓，而是針對高心腎風險者，在可耐受與安全監測下追求更嚴格的收縮壓控制。

支持這項更新的兩項研究為 ESPIRIT 與 BPROAD。ESPIRIT 是在中國進行的 open-label randomized trial，納入 11,255 名至少 50 歲、收縮壓升高且心血管風險高的患者，包含有與沒有第二型糖尿病者；主要複合結果包括 stroke、myocardial infarction、heart failure、cardiovascular death 與 revascularization，中位追蹤 3.4 年。BPROAD 是 parallel-design randomized trial，納入 12,821 名至少 50 歲、第二型糖尿病、收縮壓升高且心血管風險增加的患者；主要複合結果包括 stroke、MI、hospitalization for heart failure 與 cardiovascular death，中位追蹤 4.2 年。

Slides 延伸補充：ESPIRIT intensive treatment 相較 standard treatment 的主要複合結果 hazard ratio 為 0.88（95% CI 0.78-0.99，p=0.028），約 12% 相對風險降低。Dixon 醫師指出曲線約在 12-24 個月開始分離。BPROAD 在第二型糖尿病族群中顯示約 21% 風險降低，曲線約在第一年開始分離。ESPIRIT 的獲益在有無糖尿病者中均可見。

臨床上，這項更新提醒醫師不能把糖尿病患者的血壓控制停在「接近 130」就視為完成。對心血管或腎臟風險高者，更低 SBP 目標可能帶來額外事件降低；但這仍需結合患者耐受性、低血壓、跌倒、腎功能變化、電解質與多重用藥風險做個別化判斷。

脂質管理：不建議在 statin 上加 fibrate、niacin 或 dietary supplement 以求心血管效益

脂質部分 2026 年只有一項主要新增建議，但 Dixon 醫師指出，有時候 Standards 也需要清楚告訴臨床醫師「不要做什麼」。新建議反對在 statin therapy 上加用 fibrate、niacin 或 dietary supplement 來追求 cardiovascular benefit，原因是多項 randomized controlled trials 結果為陰性，缺乏心血管效益。

Slides 延伸補充：投影片列出的 negative RCTs 包括 AIM-HIGH、HPS2-THRIVE、ACCORD-LIPID 與 PROMINENT。這些研究共同支持，不應把這些藥物或補充品當作 statin 之外的常規 ASCVD 風險降低策略。

這項建議並不代表 fibrate 完全沒有角色。Dixon 醫師特別澄清，若患者有 severe hypertriglyceridemia，使用 fibrate 降低 triglycerides 以減少 pancreatitis 風險仍然可以；但若目標是額外降低 cardiovascular events，證據不足。因此，臨床上應區分「降低三酸甘油脂以預防胰臟炎」與「在 statin 上加藥以降低心血管事件」兩種完全不同的治療目的。

GLP-1 receptor agonist：從 ASCVD 風險降低擴展到 CKD 與心衰竭預防

Section 10 最大的一組更新是 GLP-1 based therapies 在心血管風險降低、心衰竭預防與 HFpEF 管理中的角色。Recommendation 10.40c 修改後，納入第二型糖尿病合併 CKD 的患者，建議使用具有 cardiovascular benefit 證據的 GLP-1 receptor agonist，以降低 cardiovascular events。

Recommendation 10.44c 則更新為：對第二型糖尿病且有 asymptomatic 或 stage B heart failure、同時具有高心血管風險或已建立 CVD 的患者，建議使用具 heart failure prevention benefit 的 GLP-1 receptor agonist。這表示 GLP-1 RA 不只是在既有 ASCVD 或體重管理中使用，也被納入心衰竭預防策略。

這些改變部分來自 FLOW trial 的 pre-specified analysis。FLOW 的整體結果顯示 semaglutide 對心衰竭相關結果與 cardiovascular death 有益；依 baseline heart failure status 分層後，semaglutide 的獲益在有或沒有 baseline HF 的患者中都可見。這支持 semaglutide 的效益不是只侷限於已有心衰竭者，也可能在高風險但尚未有症狀的族群中扮演預防角色。

Slides 延伸補充：FLOW trial 分析中，HF including CV death 的整體事件率為 semaglutide 3.8 per 100 patient-years、placebo 5.1 per 100 patient-years，HR 0.73（95% CI 0.62-0.87，P=0.0005）。HF events alone 的整體 HR 為 0.73（95% CI 0.58-0.92，P=0.0068）。依 baseline HF status 分層時，有 HF 者 HF including CV death 的 HR 0.73（95% CI 0.54-0.98，P=0.0338），無 HF 者 HR 0.72（95% CI 0.58-0.89，P=0.0028）。HF events alone 在無 baseline HF 者 HR 0.68（95% CI 0.50-0.91，P=0.0113），在有 baseline HF 者 HR 0.78（95% CI 0.55-1.10，P=0.1506）。

臨床解讀上，糖尿病合併 CKD 或高心血管風險者使用 GLP-1 RA 的理由更加多元：不只是降血糖、減重或 ASCVD 事件降低，也包括 heart failure prevention。這也呼應 ADA 近年將藥物選擇從 A1C-centered 轉為 cardiorenal-metabolic-centered 的方向。

第二型糖尿病、肥胖與 symptomatic HFpEF：GLP-1 RA 與 dual GIP/GLP-1 RA 的心衰竭症狀與事件效益

Recommendations 10.44d 與 10.44e 針對第二型糖尿病、肥胖且 symptomatic HFpEF 的成人進行修訂與新增，建議使用具有證實效益的 dual GIP and GLP-1 receptor agonist 或 GLP-1 receptor agonist，以降低 heart failure events 與改善 heart failure symptoms。

Dixon 醫師指出，HFpEF 在糖尿病患者中很常見，尤其是合併肥胖者。長期以來，HFpEF 在心血管領域相當難治；因此現在終於有藥物在這個族群中顯示症狀或事件改善，是非常重要的進展。

支持此更新的主要研究包括 STEP-HFpEF 與 SUMMIT。STEP-HFpEF 評估 once-weekly semaglutide，顯示可改善 heart failure-related symptoms，症狀以 Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire（KCCQ）評估。Dixon 醫師強調，雖然該試驗主要結果著重症狀，但這對 HFpEF 患者非常重要，因為這些患者即使接受 guideline-directed medical therapy，仍常有持續症狀。

Slides 延伸補充：STEP-HFpEF 中，semaglutide 相較 placebo 在 KCCQ clinical summary score 的 estimated difference 為 7.3 points（95% CI 4.1-10.4，P<0.001）。臨床上 KCCQ 約 5 分以上通常被視為有意義改變，因此 7.3 分的差異具臨床重要性。

SUMMIT 則評估 once-weekly tirzepatide，顯示可降低 cardiovascular death 或 worsening heart failure 的風險。對 HFpEF 族群而言，這代表從症狀改善進一步走向事件降低。

Slides 延伸補充：SUMMIT 圖中 tirzepatide 相較 placebo 的 cardiovascular death 或 worsening HF hazard ratio 為 0.62（95% CI 0.41-0.95，P=0.026）。Dixon 醫師稱這是 significant trial，因為它證明 HFpEF 患者終於有能改善結果的藥物選擇。

Nonsteroidal MRA：finerenone 類藥物納入 EF >40% symptomatic stage C HF

除了 GLP-1 based therapies，Section 10 也新增 nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist（nsMRA）在心衰竭中的建議。Recommendation 10.44h 建議，對糖尿病且 symptomatic stage C heart failure、ejection fraction >40% 的患者，使用具有降低 worsening heart failure events 證據的 nsMRA。

這項建議來自 FINEARTS trial。Dixon 醫師指出，試驗顯示 worsening heart failure 與 deaths 的複合結果有顯著降低；雖然 cardiovascular death 本身沒有達統計顯著，但在 heart failure population 中，能降低 worsening heart failure events 仍是重要進展。

Slides 延伸補充：FINEARTS 中，worsening heart failure and deaths 的 rate ratio 為 0.84（95% CI 0.74-0.95，P=0.007），finerenone 組事件數 1083、placebo 組 1283。Cardiovascular death 的 HR 為 0.93（95% CI 0.78-1.11），未顯著；死亡數 finerenone 242、placebo 260。

這項更新使 EF >40% 的 symptomatic HF 管理更具體。過去 HFrEF 有較完整的四大基石治療，但 HFmrEF/HFpEF 治療選擇較有限；現在 SGLT2 inhibitor、GLP-1 based therapy（特別是肥胖者）與 nsMRA 都被納入可考慮的 evidence-based strategy。

糖尿病合併 symptomatic heart failure：先分 EF，再依 HFrEF 或 HFmrEF/HFpEF 選擇治療

為了整合多項更新，2026 年 Standards 新增或更新了圖表。對糖尿病且有 symptomatic heart failure 的患者，第一步是確認 ejection fraction。

若 EF <=40%，即 HFrEF，應轉介 cardiology，並依傳統 guideline-directed medical therapy（GDMT）處理，包括具有證實效益的 SGLT2 inhibitor 或 SGLT1/2 inhibitor、ARNI；若 ARNI 不耐受則 ACE inhibitor 或 ARB；具有證實效益的 beta-blocker；以及具有證實效益的 MRA。這反映 HFrEF 治療已有成熟且事件降低明確的核心藥物架構。

若 EF >40%，即 HFmrEF/HFpEF，亦應轉介 cardiology，並使用具有證實效益的 SGLT2 inhibitor 或 SGLT1/2 inhibitor。若患者合併 obesity，則 GLP-1 RA 或 dual GIP/GLP-1 RA with demonstrated benefit 進入治療考量。若有 hypertension、prior MI 或 CKD，則使用 ACE inhibitor 或 ARB。nsMRA 也被納入 EF >40% symptomatic HF 的治療選項。

Slides 延伸補充：這張 symptomatic HF 圖的價值在於把「EF <=40%」與「EF >40%」分成兩條路徑，並明確把肥胖 HFpEF 的 GLP-1/GIP-GLP-1 方案放在 EF >40% 分支，而不是把所有心衰竭患者混為同一種藥物策略。

糖尿病但尚無心衰竭症狀：篩檢、TTE、BNP/NT-proBNP 與預防策略

Dixon 醫師接著談到沒有 heart failure symptoms 的糖尿病患者，重點是 screening、早期辨識與 heart failure prevention。如果 transthoracic echocardiogram（TTE）不可得，Standards 建議可考慮 BNP 或 NT-proBNP screening。若 BNP 或 NT-proBNP 升高，應進一步考慮 echocardiogram 並轉介 cardiology；若未升高，則聚焦於預防策略。

Slides 延伸補充：圖中 BNP 門檻為 >=50 pg/mL，NT-proBNP 門檻為 >=125 pg/mL。若達門檻，建議 consider echocardiogram 並 refer to cardiology；若 TTE 可得，則依 EF <=40% 或 EF >40% 進一步分流。

對無症狀患者，heart failure prevention strategies 包括 SGLT2 inhibitor 與 GLP-1 RA。若有 CKD，則考慮 nsMRA 與具證實效益的 SGLT1/2 inhibitor。若 TTE 顯示 EF <=40%，即使尚無症狀，也要考慮具有證實效益的 beta-blocker 與 ACE inhibitor 或 ARB；若 EF >40%，則在 hypertension 或 CKD 時考慮 ACE inhibitor 或 ARB。

這一段的重要性在於，糖尿病心衰竭照護不應等到患者住院或有明顯症狀才開始。藉由 biomarker、echocardiography 與風險因子管理，可提早辨識 stage B HF 或高風險狀態，並使用已證實可降低風險的藥物。

第二型糖尿病 ASCVD 預防：先判斷既有 ASCVD，再依風險選擇 statin、GLP-1 RA、SGLT2 inhibitor 與抗血栓策略

最後一張整合圖聚焦於第二型糖尿病的 ASCVD prevention。所有患者都應以 nutrition and lifestyle 與 BP management 作為基礎。接著第一個問題是：是否已有 established ASCVD？

若已有 established ASCVD，應使用 high-intensity statin，且 Dixon 醫師補充不只是「有開 statin」，還要真正達到 LDL goals。此族群也應考慮 GLP-1 RA 與 SGLT2 inhibitor，以降低心血管與心腎風險。

若患者有 ASCVD 且病變涉及至少兩個 vascular beds，或一個 vascular bed 且年齡 >65 歲，則可考慮 aspirin 81 mg daily 加 rivaroxaban 2.5 mg twice daily，前提是不需要 systemic anticoagulation 或 dual antiplatelet therapy，且沒有其他禁忌。若不符合此高風險多血管條件，則使用 aspirin 81 mg once daily 或 clopidogrel 75 mg once daily。

若沒有 established ASCVD，則評估是否為 high ASCVD risk。若高風險，策略包括 high-intensity statin、GLP-1 RA 與 SGLT2 inhibitor。若非高風險，則可建議 moderate- or high-intensity statin。這個流程把 lipid、glucose-lowering agents with CV benefit 與 antithrombotic strategy 結合，使 ASCVD 預防更系統化。

Take-home Summary

2026 年 ADA Section 10 的核心訊息是：糖尿病患者的心血管風險至少倍增，ASCVD 與 heart failure 仍是主要 morbidity 與 mortality 來源，因此必須進行多因子風險降低。血壓方面，多數患者目標仍為 <130/80 mmHg，但高 cardiovascular 或 kidney risk 者應鼓勵 SBP <120 mmHg，依 ESPIRIT 與 BPROAD 等試驗支持。脂質方面，不建議在 statin 上加 fibrate、niacin 或 dietary supplement 追求心血管效益；fibrate 仍可用於 severe hypertriglyceridemia 的 pancreatitis 風險降低。

GLP-1 RA 的角色明顯擴大，納入第二型糖尿病合併 CKD 的 cardiovascular event reduction，以及 stage B HF 或高 CVD 風險者的 heart failure prevention。對第二型糖尿病、肥胖與 symptomatic HFpEF，semaglutide 可改善 HF 相關症狀，tirzepatide 可降低 cardiovascular death 或 worsening HF；nsMRA 則新增於糖尿病且 EF >40% symptomatic stage C HF 的 worsening HF event reduction。整體而言，糖尿病心血管風險管理已從單純血糖控制，轉向以血壓、脂質、心腎代謝藥物與早期心衰竭預防共同構成的整合照護。