Diabetes Self-Management Education and Hospital Admission Rates in Adults with Type 2 Diabetes in England：英格蘭第二型糖尿病成人之流行病學分析

Session opening：Empowering Populations—Diabetes Self-Management Education and Practice

本場 session 由 Eileen Falls 主持。她是 OSU College of Nursing 的 assistant professor，同時也是 nurse practitioner。本場主題聚焦於 empowering populations、diabetes self-management education and practice，安排五位講者，所有問題集中於演講結束後進行共同 Q&A。

第一位講者為 Gemma Lewis。她的臨床背景是 podiatry，過去曾任 medical education senior lecturer，目前是 Mersey and West Lancashire Teaching Hospitals NHS Trust 的 diabetes clinical research fellow，並正在攻讀 PhD。其博士研究聚焦於 diabetes self-management education（DSME），特別是參與 DSME 與 hospital admissions、mortality、patient-reported outcomes 在第二型糖尿病族群中的關聯。

本研究題名為「Diabetes Self-Management Education and Hospital Admission Rates in Adults with Type 2 Diabetes in England: an Epidemiological Analysis」，作者群包括 G. Lewis、D. Hughes、G. Irving、J. Wilding、K. Hardy，研究單位包含 University of Liverpool 與 Mersey and West Lancashire Teaching Hospitals NHS Trust。

研究背景：DSME 被國際建議，但參與率與完成率仍非常低

本研究報告的是一項大型流行病學分析，探討 成人第二型糖尿病患者參與 diabetes self-management education（DSME）與住院之間的關聯，特別是 all-cause hospitalization 與 cause-specific hospitalization。

全球糖尿病盛行率極高，目前約有 5.89 億人 受到糖尿病影響；在美國，糖尿病約影響 12% 的人口。對於第二型糖尿病患者而言，DSME 是國際指南建議的重要照護組成，目的包括改善血糖控制、提升自我管理能力，並預防糖尿病相關併發症，尤其是微血管與大血管併發症。

然而，儘管 DSME 的療效已有相當證據支持，實際參與與完成率仍偏低。英國目前只有約 9% 的人會開始參與糖尿病教育；美國在診斷後第一年內參與 DSME 的比例約 7–10%，而若是多堂課程形式，能真正完成者又更少。這形成了明顯落差：臨床與政策上都知道 DSME 重要，但實際進入與完成教育的人數並不多。

目前許多研究已經報告 DSME 對短期指標的好處，例如 HbA1c 改善、自我管理技巧提升、health-related quality of life 改善、diabetes distress 降低。但 DSME 對更長期臨床結果的影響，尤其是 hospital admissions 與 mortality，過去研究相對不足。很多研究即使有報告住院或死亡，也常只是次要或附帶結果，而非主要研究終點。

講者團隊在 2025 年完成一項 scoping review，發現相關文獻的方法學品質差異很大，研究多來自高收入國家。該 review 顯示，接受糖尿病教育後 mortality 風險可能降低約 45%；但對 all-cause hospital admission 的影響則只有非顯著的 9% reduction。

延伸補充：該 scoping review and meta-analysis 發表於 Diabetes, Obesity and Metabolism，題名為「Diabetes self-management education and its association with hospital admissions and premature mortality」，第一作者為 Gemma A. Lewis，首次線上發表日期為 2025 年 11 月 24 日。住院率的 pooled estimate 為 RR 0.91，95% CI 0.76–1.10，p=0.34，表示整體方向偏向降低住院，但統計上未達顯著。

值得注意的是，當聚焦於真正把住院作為 primary outcome 的研究時，只有 5 篇 符合條件。這正是本研究的出發點：需要利用更大規模、真實世界、長期追蹤的資料，評估 DSME 參與是否與住院率下降相關。

研究目標與資料來源：以 CPRD 連結多項英格蘭健康資料庫

本研究使用英國 Clinical Practice Research Database（CPRD） 的 primary care data，並連結 mortality records、hospital admission data、patient-level deprivation deciles 與 ethnicity datasets，分析 2011 年 3 月至 2023 年 3 月期間，登錄於英格蘭 general practitioner（GP）或 primary care practice 的成人第二型糖尿病患者。

研究目標是評估：

DSME attendance 與 all-cause hospitalization 的關聯
DSME attendance 與 cause-specific hospitalization 的關聯
住院事件包含整體住院率，也包含首次住院事件風險

CPRD 是英國重要的 primary care 研究資料庫，約有 2,400 間 primary care practices 定期上傳資料。這些資料每日更新，包含完整編碼的臨床紀錄，例如診斷、轉介、處方等，累積超過 4,000 萬名患者 的資料，是大型真實世界研究的重要工具。

資料連結包含 Office for National Statistics（ONS）mortality records、Hospital Episode Statistics（HES）Admitted Patient Care（APC）records、patient-level Index of Multiple Deprivation（IMD）deciles，以及 ethnicity data。

研究族群與暴露定義：ever received DSME vs never received DSME

研究共納入 364,589 名成人第二型糖尿病患者。研究者依照 1:4 matching ratio 進行配對，配對變項包括：

性別
年齡 ±1.5 年
診斷糖尿病時年齡 ±1.5 年
糖尿病病程 duration

這些變項皆是第二型糖尿病患者一年死亡率的重要預測因子。

整體 cohort 分為兩組：

Ever received DSME：約 75,000 人
Never received DSME：約 289,000 人

精確人數為 ever received DSME：75,318 人；never received DSME：289,271 人。

研究採用 intention-to-treat analysis。也就是說，個案一旦被分到原始 exposure group，就持續在該組中貢獻資料，不因後續教育時間點或其他變化而改變分組。這樣做可避免因時間變動暴露造成的偏差，但也意味著研究解讀上仍須謹慎。

為了允許患者有足夠時間接受 DSME，研究排除了診斷後前 12 個月 內發生的住院事件。這是因為 DSME 通常會在診斷後第一年內提供。對於 never attended education 的患者，其 cohort entry time 則設定為與其 matched-ever participant 相同的時間點，以維持比較公平。

缺失資料方面，研究使用 MICE（multiple imputation by chained equations） 處理 HbA1c、systolic blood pressure、total cholesterol 與 BMI 的 missing values。

住院原因分類與統計方法

所有 all-cause 與 cause-specific admissions 使用 ICD-10 與 OPCS-4 codes 進行分類。研究依據 Pearson-Stuttard 等人在 2022 年 Lancet Diabetes & Endocrinology 發表的分類架構，將住院原因分為 70 個 mutually exclusive categories。

這些住院分類包含：

Ischaemic heart disease
Stroke
Acute myocardial infarction（acute MI）
Diabetes-specific admissions
Hyperglycaemic crisis
Cancers
- diabetes-related cancers
- non-diabetes-related cancers
Skin and bone infections
Major amputations
Minor amputations
Respiratory infections
Kidney infections
Sepsis
Renal disease
End-stage renal disease
Liver disease
Respiratory disease

延伸補充：此分類架構參考 Jonathan Pearson-Stuttard 等人於 Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(1):46–57 發表的研究「Trends in leading causes of hospitalisation of adults with diabetes in England from 2003 to 2018」，該研究同樣使用 linked primary care records 分析糖尿病成人住院原因趨勢。

統計分析包含兩個主要部分：

Multivariable Poisson models
用於估計住院率的 incidence rate ratios（IRR），並以 person-years of follow-up 作為 offset。
Cox proportional hazards regression
用於估計首次住院事件的 hazard ratios（HR）。

模型調整多項潛在 confounders，包括但不限於：

年齡
性別
ethnicity
deprivation
HbA1c
systolic blood pressure
BMI
total cholesterol
Charlson Comorbidity Index（CCI）
pre-existing atherosclerotic cardiovascular disease（ASCVD）
health-seeking behaviour

延伸補充：模型亦調整 region 與 smoking status；住院率模型若不符合 Poisson assumptions、出現 overdispersion，則改用 negative binomial regression。

基線特徵：兩組大致相似，但教育組健康行為參與度較高

整體 cohort 的平均年齡約 70 歲，平均糖尿病病程約 5.5 年。約 55% 為男性，約四分之三患者自我認定為 White British / White ethnicity。平均 BMI 約 31 kg/m²，約 20% 在 baseline 已有 established atherosclerotic cardiovascular disease（ASCVD）。

更精確地看，ever DSME 組平均年齡為 69.31±13.11 歲，never DSME 組為 70.11±13.56 歲；診斷年齡分別為 57.11±12.83 與 56.49±13.22 歲；糖尿病病程分別為 4.94±6.21 與 5.65±6.50 年。

兩組大多數 baseline measures 的 standardized mean differences 都很小，代表配對與調整後兩組在多數特徵上相當接近。較例外的是 HbA1c 與 systolic blood pressure，兩者仍可見 modest clinical differences。

接受 DSME 者的 HbA1c 較低，但兩組整體血糖控制都不理想：

DSME 組 HbA1c 約 9.3%
非 DSME 組 HbA1c 約 10.1%

以 mmol/mol 呈現，ever DSME 組 HbA1c 為 78.54±38.48，never DSME 組為 87.20±41.11；標準化差異約 -0.21，屬 small to moderate。

收縮壓方面，DSME 組也略低：

ever DSME 組 SBP 為 131.91±14.71 mmHg，never DSME 組為 133.62±16.32 mmHg；標準化差異約 -0.11，屬 small difference。

其他基線指標也相近：

total cholesterol 分別為 4.46±1.09 與 4.49±1.12 mmol/L；BMI 分別為 31.63±6.61 與 31.30±6.71；CCI score 分別為 1.73±1.57 與 1.65±1.61。

值得注意的是，接受 DSME 的患者有較佳的 health-seeking behaviour scores，尤其是 preventive behaviour 與 screening uptake 較高，代表這群人本來就可能較常參與預防性照護與健康篩檢。這並不令人意外，但也提示研究必須嚴格調整健康行為差異，否則可能高估 DSME 的效果。

health-seeking behaviour 中，preventive behaviour score 在 DSME 組為 0.65±0.24、never DSME 組為 0.54±0.30；screening score 分別為 0.52±0.37 與 0.42±0.37，顯示 DSME 組在預防性健康行為與篩檢參與上更活躍。

所有 baseline covariates 都被納入 multivariable Poisson 與 Cox regression models 中調整，以盡量降低 confounding 的影響。

主要結果一：DSME 與 all-cause admission rate 顯著降低相關

2011 至 2023 年期間，研究 cohort 累積近 1,200 萬次住院事件，其中：

接受 DSME 者：約 200 多萬次住院
未接受 DSME 者：約 1,000 萬次住院

總追蹤時間超過 200 萬 person-years，因此這是一項非常大規模的 population-based analysis。

精確數字為 11,971,462 次 hospital admissions，總追蹤 2,042,430 person-years。ever DSME 組有 2,087,076 次住院、415,720.5 person-years，住院率為每 1,000 person-years 5,020.4 次；never DSME 組有 9,884,386 次住院、1,626,710 person-years，住院率為每 1,000 person-years 6,076.3 次。

經 multivariable adjustment 後，接受 DSME 與 all-cause admission rate 降低 20% 顯著相關。

all-cause admission IRR 為 0.80，95% CI 0.79–0.81，p<0.001。

這個結果表示，在控制年齡、性別、種族、剝奪程度、HbA1c、血壓、BMI、膽固醇、共病、ASCVD、smoking status、health-seeking behaviour 等因素後，曾接受 DSME 的第二型糖尿病成人，其整體住院率仍顯著較低。

主要結果二：多數 cause-specific admissions 方向一致下降

DSME 與住院率下降的關聯並不只出現在 all-cause admissions，在多數 cause-specific admissions 中方向也一致，支持 DSME 可能與整體健康照護參與、疾病管理與併發症減少有廣泛關聯。

較明顯的下降包括：

Non-diabetes-related cancers：住院率降低約 26%
Liver disease：降低約 23%
Respiratory disease：降低約 17%
Stroke：降低約 15%
Diabetes-specific admissions：降低約 15%
Skin and bone infections：降低約 14%

精確 IRR 包括：non-diabetes-related cancers 0.74（95% CI 0.71–0.76）、liver disease 0.78（95% CI 0.74–0.81）、respiratory disease 0.83（95% CI 0.82–0.85）、stroke 0.85（95% CI 0.82–0.88）、diabetes admissions 0.85（約 95% CI 0.84–0.86）、skin and bone infections 0.86（95% CI 0.82–0.89）。

其他方向一致下降的住院原因包括：

ischaemic heart disease IRR 0.89（95% CI 0.87–0.91）、acute MI IRR 0.95（95% CI 0.91–0.99）、hyperglycaemic crisis IRR 0.90（95% CI 0.83–0.98）、diabetes-related cancers IRR 0.87（95% CI 0.82–0.92）、minor amputations IRR 0.89（95% CI 0.81–0.98）、respiratory infections IRR 0.87（95% CI 0.85–0.89）、kidney infections IRR 0.87（95% CI 0.84–0.89）、sepsis IRR 0.89（95% CI 0.86–0.92）。

不過並非所有住院類別都顯示顯著下降。例外包括：

Renal disease
End-stage renal disease
Major amputations

renal disease IRR 為 0.95（95% CI 0.87–1.03），未達顯著；end-stage renal disease IRR 為 1.19（95% CI 0.77–1.82），信賴區間寬；major amputations IRR 為 1.00（95% CI 0.85–1.17）。

整體而言，結果顯示 DSME attendance 與多數主要住院原因之住院率降低存在廣泛而一致的關聯。

性別分層分析：男女皆受益，女性降幅略大

研究進一步進行 sex-stratified analysis。結果顯示，DSME attendance 與住院率降低的關聯在男性與女性中都存在。

女性的 all-cause admission rate reduction 約為 22%，男性約為 19%。也就是說，兩性方向一致，但女性的降幅稍大。

模型估計時，部分 outcome 不完全符合 Poisson regression assumptions；若 overdispersion parameter 超過 1.5，研究改用 negative binomial regression。此外，在 end-stage renal disease 與 major amputations 的部分模型中，因事件數較少，尤其是某些 ethnicity categories 中的女性個案數偏少，使模型較難穩定估計，信賴區間較寬，IRR 也較不穩定。

這些細節提醒我們：大型資料庫能提供強大的統計能力，但在少見事件或細分 subgroup 中，估計仍可能受到事件數不足與模型穩定性的限制。

Frailty post-hoc subgroup analysis：衰弱程度不足以解釋主要結果

研究團隊也進行了 post-hoc subgroup analysis，使用 electronic frailty index 作為 cumulative health deficit burden 的指標，評估 frailty 是否可能解釋 DSME 與住院率下降的關聯。

不過，整體 cohort 中只有約 11%、約 40,000 名患者 有記錄 frailty score，因此 frailty 無法納入主要 regression models 作為全體 covariate。於 subgroup 中調整 frailty 後，DSME 與住院率降低的關聯確實稍微減弱，但仍維持顯著。

調整 frailty 後，DSME attendance 仍與 all-cause admission rate 降低 15% 相關。這表示 frailty 雖可能解釋部分差異，但不足以完全解釋主分析中觀察到的 substantial reduction in hospital admissions。

首次住院事件分析：DSME 與 first hospitalization hazard 降低相關

除了 repeated admissions 的 admission rate 分析外，研究也分析首次住院事件，也就是 first event hospitalizations。

2011 至 2023 年期間，共有超過 235,000 次 first-event all-cause hospitalizations：

接受 DSME 者：約 47,000 次
未接受 DSME 者：約 188,000 次

精確數字為 235,595 次 first-event all-cause hospitalizations。

經 adjustment 後，接受 structured education 的患者，其首次 all-cause hospitalization hazard 較低，降幅約 4%。

adjusted HR 為 0.96，95% CI 0.95–0.97，p<0.001。

雖然 4% 的 hazard reduction 看似比 admission rate 的 20% reduction 小，但兩者衡量的概念不同：IRR 反映整體住院率與重複住院負擔，而 Cox model 的 HR 聚焦於首次住院事件。若 DSME 對反覆住院、疾病管理與再入院較有影響，則 admission rate 的差異可能比 first-event hazard 更明顯。

cause-specific first hospitalization hazards 也呈現一致下降方向，包含 vascular disease、diabetes-related admissions、cancers、infections 等類別。

降幅最大的 first-event outcomes 包括：

Minor amputations：hazard 降低約 13%
Hyperglycaemic crisis：hazard 降低約 13%
Sepsis：hazard 降低約 11%
Kidney infections：hazard 降低約 11%
Skin and bone infections：hazard 降低約 11%

在 adjusted HR 中，hyperglycaemic crisis 約為 0.87，minor amputations 約為 0.87；skin and bone infections、kidney infections、sepsis 約為 0.89。liver disease 與 respiratory disease 的 adjusted HR 也約為 0.93，顯示首次住院風險方向上同樣降低。

這些結果支持 DSME 可能不只是改善血糖數字，也可能與感染、代謝失衡、截肢相關事件及多系統住院風險下降有關。不過仍須強調，本研究是 observational design，不能證明因果。

整體討論：大型真實世界證據支持 DSME 與長期住院負擔下降相關

本研究納入 364,589 名第二型糖尿病成人，中位追蹤約 5.1 年，累積超過 200 萬 person-years。研究發現 DSME attendance 與：

all-cause admission rates 降低 20%
多數主要住院原因呈方向一致降低
first all-cause hospitalization hazard 降低 4%
部分 cause-specific first hospitalization hazard 降幅可達約 13%

整體 discussion 重點可概括為：N=364,589，2,042,430 person-years follow-up，median follow-up 5.1 years；all-cause admission IRR 0.80（95% CI 0.79–0.81）；all-cause first hospitalization HR 0.96（95% CI 0.95–0.97）。

這些結果補足過去文獻不足之處。過去已有大量證據支持 DSME 對短期 HbA1c、自我管理、生活品質與 diabetes distress 的好處，但對長期 hard outcomes，尤其是住院與死亡，證據相對有限。本研究提供 population-level evidence，顯示 DSME attendance 與 adult type 2 diabetes 中 substantial reductions in all-cause and cause-specific hospitalizations 有關。

然而，研究限制也必須清楚說明：

觀察性研究不能確認因果關係
即使做了 extensive adjustment，仍不能排除 residual confounding。
health-seeking behaviour selection bias 可能存在
參與 DSME 的患者本來就可能更積極參與預防照護、篩檢與疾病管理。
reverse causation 仍可能存在
臨床狀態較佳、較有能力參與課程的人，可能也較少住院。
coding accuracy 有限制
ICD-10 與 OPCS-4 codes 的準確性可能因疾病類別與臨床情境而異。

延伸補充：研究者明確指出 reverse causation remains possible，且 ICD-10 / OPCS-4 code accuracy may vary；即使模型已調整多種臨床與行為變項，residual confounding 仍可能存在。

儘管有這些限制，研究仍強烈支持 structured education programmes 在臨床實務中的重要性，並支持英國與全球持續投資 DSME implementation，以改善參與率與完成率。

Q&A：DSME 如何被辨識？劑量、完成度與英國課程形式

如何判定患者「接受過 DSME」？需要多少劑量才算？

第一個問題聚焦於 DSME exposure 的定義：研究如何偵測患者接受過 DSME？是否有 threshold 或 dose？英國典型 DSME modality、課程堂數與形式為何？

英國與國際間的 diabetes education 形式差異很大，沒有真正的 one-size-fits-all。英國 NICE guidance 建議第二型糖尿病患者參與 education，而 primary care practitioners 也受到 incentivization，鼓勵轉介患者參與教育。

在資料庫中，患者參與 education 會作為 clinical care 的一部分被編碼，並上傳到 national database on diabetes outcomes。因此研究能夠透過臨床代碼辨識誰曾有「attended education」的紀錄。

但重要的是：這些代碼只能表示患者曾經出席或被記錄為接受教育，不代表一定完成課程。completion codes 在臨床與研究資料中記錄品質很差。研究團隊曾嘗試做 subgroup analysis，比較 completed education 與 attended education，但結果「完全不合理」：完成者反而看起來有較差 outcomes。進一步檢視後，問題很可能在於 completion coding 非常不完整、比例很低，導致結果不可靠。

過去另一項 scoping review 顯示，完整參與全部教育課程者，相較於只接受少量教育者，通常有更好的 outcome；而少量教育未必足以對患者產生明顯影響。因此，從臨床角度看，dose 與 completion 很重要，但在目前英國資料編碼中，completed vs attended codes 並不足以可靠區分。

因此本研究採取較穩健的做法：只要患者在第一個第二型糖尿病診斷代碼之後，曾有任何 education code，就被納入 ever DSME cohort。這也凸顯未來需要改善 DSME coding，使研究能更精確分析 dose-response 與 completion effect。

Q&A：研究結果對糖尿病照護實務有何意義？

第二個問題詢問這項研究在糖尿病領域的適用性：它是否會改變 diabetes practice 或臨床上接近患者的方式？

在場許多人很可能已經支持 education，也相信 DSME 有益，但這種觀點未必在整個 diabetes community 中被同等重視。原因之一是 DSME programmes 的形式差異極大：有些可能只有一堂課，有些則多達 24 sessions；有些只有幾小時，有些可能長達一年。

因此，除了證明 DSME 有益外，更重要的是未來需要更好的 consistency 與 standardisation：到底什麼樣的教育形式、內容、頻率與劑量，才能對患者產生 meaningful outcomes？

本研究的重要性在於，它提供了過去較缺乏的 population-wide evidence，顯示 DSME 與長期 outcomes，尤其是 hospitalization reduction，存在顯著關聯。研究團隊也進行了類似的 mortality analysis，並以 poster presentation 形式呈現。

對未來研究與臨床實務而言，trial 階段就應該更清楚報告 education dose、attendance、completion 與 dose-response。許多研究使用 intention-to-treat analysis，但若沒有補充 per-protocol 或 dose-response 分析，就很難知道「真正完成足量教育」的效果。

Q&A：community health workers 與 peer-to-peer support 的角色

第三個問題詢問教育如何提供，特別是 community health workers 是否參與，以及是否有 peer-to-peer support 的經驗。

英國目前通常沒有像美國那樣的 community health worker model。講者所在的 secondary care hospital 中，患者通常會來參加一個約 6–7 小時 的課程，然後課程結束後不一定有後續追蹤。

理想上，peer support 會是很有價值的模式，但目前並不是英國常規服務模式。部分 programmes 可能提供 peer support，但並不一致。因此，英國與國際上都還需要更多工作來提升 DSME 的服務模式，包括後續支持、同儕支持與更持續性的照護連結。

Q&A：教育時間點與診斷時間的關係

最後一個問題聚焦於 DSME 發生在糖尿病診斷後的時間點。

研究排除了診斷後前 12 個月 發生的住院與死亡事件，目的就是給予 exposure 足夠時間發生。大多數 DSME 會在診斷後第一年內提供，這也符合臨床期待：診斷後初期是最適合介入與促進行為改變的關鍵時期，是讓患者建立自我管理能力的重要窗口。

Take-home Summary

DSME 是第二型糖尿病照護中被國際建議的重要介入，但實際參與率與完成率仍很低。
過去 DSME 研究多聚焦 HbA1c、自我管理、生活品質與 diabetes distress；住院與死亡等長期 outcomes 證據不足。
本研究使用英格蘭 CPRD linked data，納入 364,589 名成人第二型糖尿病患者，追蹤 2011–2023 年，分析 DSME attendance 與住院的關聯。
DSME attendance 與 all-cause admission rate 降低 20% 顯著相關，且多數 cause-specific admissions 方向一致下降。
首次 all-cause hospitalization hazard 下降幅度較小但仍顯著，約 4%；部分首次事件如 hyperglycaemic crisis、minor amputation、infection-related admissions 降幅更大。
女性與男性皆見住院率下降，女性降幅略大。frailty subgroup analysis 顯示 frailty 不足以解釋主要結果。
研究為 observational design，不能證明因果；residual confounding、health-seeking behaviour bias、reverse causation 與 coding accuracy 仍是限制。
臨床與政策意涵是：應持續投資並改善 structured diabetes education programmes，同時提升 referral、attendance、completion、coding quality，以及未來研究中的 dose-response reporting。