幫助兒科患者選擇最適合的糖尿病科技與圍手術期的應用挑戰
第一部分：為兒科患者量身打造的糖尿病科技選擇與支持 (Devorah Shapiro)
在談論糖尿病科技的支持系統時，我們必須問：「在日常生活中，是誰在幫助你？」或者「你對科技的熟悉程度有多高？」我們也需要評估，在所有糖尿病科技的選項中，哪一個能為你提供最好的支持？這可能涉及到保險給付、門診的專業知識，或是當地社群的資源。
針對不同發展階段的量身定制必須與孩童的不同年齡相匹配。當我們面對蹣跚學步的幼兒和學齡前兒童時，主要的考量點在於照顧者的管理能力以及對低血糖的恐懼。當治療學齡兒童時，我們必須考慮到他們日益增長的自主性，以及如何與學校老師進行協調。對於青少年，關鍵的考量則變成了身體意象、獨立性以及同儕的影響。
因此，在與病患共同做出決定時，請提供兩到三個符合現實的選項。使用示範設備和影片，向他們展示這些設備。讓他們親自觸摸這些設備，甚至讓他們在門診見見其他病患，看看這些設備在身體上的外觀、感覺和實際呈現。客觀且透明地討論優缺點，如果可能的話，鼓勵他們進行試用期。在我們的國家，當選擇一種糖尿病科技時，病患必須承諾使用四年才能轉換到不同的科技，且這一切都是由政府補貼的。當然，別忘了記錄家庭的優先考量。
在進行糖尿病科技的後續追蹤時，我們必須考慮到全面的培訓，包含設備植入、警報設定、應用程式使用以及數據分享。教導病患如何解決技術性的問題。在每次回診時與病患一起回顧數據，並且每六到十二個月，以及在經歷重大生命轉換期時，重新評估設備的適配性 (fit)。
這裡有一個 Noa 的案例：她是一個 13 歲的女孩，是一位活躍的足球運動員，她非常不喜歡管線。她拒絕使用任何有管線的幫浦。她的父母則對夜間低血糖感到焦慮。最終的解決方案是使用無管線的自動胰島素給藥系統 (AID)，她獲得了 Omnipod 5 搭配連續血糖監測儀 (CGM) 以及遠端警報功能。
當選擇糖尿病科技時，我們必須考慮到成本和取得的障礙。有些 AID 在某些國家是無法取得的。我們必須考量當地的政策、健康保險，當然還有文化和語言的因素。針對醫療專業人員，這裡提供一些實用的工具：美國糖尿病協會 (ADA) 的衛教檢查清單、國際青少年糖尿病學會 (ISPAD) 的教學資源、當地的科技比較圖表，以及我個人極力推薦的兩個主要資源：ADA 的消費者指南 (https://consumerguide.diabetes.org)，以及 Panther 計畫的 CARES 範例 (https://www.pantherprogram.org)。
總結來說，只有當糖尿病科技適合病患和其家庭時，它才能真正改善治療結果。 共同決策能建立信任和依從性。將設備的功能與孩童的生活方式和發展階段相匹配。定期重新審視選擇，對科技抱持切實際的期望，並且最重要的是，賦權並肯定他們的成就 (Empower achievements)。 賦權家庭，肯定孩童所付出的努力，而不僅僅是依賴設備。正確的選擇，就是他們自己選擇、喜愛，或者至少能夠忍受並願意每天使用的那個設備。
非常感謝大家的聆聽，也感謝組織委員會。
第二部分：穿戴還是不穿戴——在手術室中支持糖尿病科技的應用 (Shevy Serhofer)
(主持人交接：大家晚安。接下來是 Shevy Serhofer 的演講，她將探討「穿戴還是不穿戴：在手術室中支持糖尿病科技」。)
大家好。非常感謝大家在週五傍晚的來到這裡。我是 Shevy Serhofer，我代表我的共同作者——來自威爾康奈爾醫學院 (Weill Cornell Medicine) 的 Jane Seley 博士 (DNP, MPH, MSN, BC-ADM, CDCES)，以及來自薩特醫療系統米爾斯半島醫療中心 (Mills-Peninsula Medical Center, Sutter Health) 的 David C. Klonoff 醫師 (MD)——來發表我們的海報，題目是**「為圍手術期的成功做準備：挑戰與可能的解決方案」**(Prepping for Success in the Perioperative Period: Challenges and Possible Solutions)。我沒有任何需要揭露的利益衝突。
為了讓大家了解背景，我想先介紹一下我自己。首先，我罹患第一型糖尿病已經超過 35 年了。我使用每日多次注射 (MDI) 大約 10 年，並在 2001 年開始使用胰島素幫浦。我也在 2008 年開始使用連續血糖監測儀 (CGM)。自 2005 年起，我就是一名註冊護理師 (RN)。在 2021 年，我獲得了護理實務博士學位 (DNP, RN, CRNA)，並開始擔任認證的註冊護理麻醉師 (CRNA)。所以從 2021 年開始，我專門在手術室和處置區工作。
圍手術期糖尿病科技的知識落差與臨床挑戰
在我的求學過程中，我意識到在圍手術期領域，對於糖尿病科技存在著嚴重的知識落差。**需要麻醉的外科手術對使用自動胰島素給藥系統 (AID) 的患者來說是一項挑戰。對於希望在整個圍手術期間繼續佩戴設備的人，需要提前進行規劃。因為圍手術期區域有著 AID 使用者及其糖尿病照護團隊不熟悉的特定規範。**我指的是像介入性放射科處置、需要全身麻醉的手術，甚至包括 MRI 和 CT 掃描等影像學檢查。人們不知道該如何處理這些設備。對於什麼東西可以帶進影像掃描儀（如 CT 掃描和 X 光），存在著非常多的困惑和混亂。因此，我將博士研究的重點放在這些知識落差上。現在我進入了這個領域工作，我的重點變成了推廣在圍手術期安全且有效地使用這些科技。
當然，身為學生時我找出了這些落差，但在我擔任 CRNA 的第一年，我就親身體驗到了現實狀況。我們醫院裡和我共事的一位醫師助理需要動手術。她患有第一型糖尿病，並佩戴著幫浦。我其實之前並不知道，儘管我們已經共事過很多次。她顯然對在手術室中的糖尿病管理感到非常擔憂和焦慮，她也直接向麻醉醫師和主治醫師表達了這一點。他們知道我對這個領域有興趣，所以謝天謝地，他們把我們配對在一起。
我平時會把我的科技設備外露，所以我原本不知道她有糖尿病，但她注意到了我佩戴的設備。手術當天早晨，我一走進病房，就能看到她臉上如釋重負的表情，她甚至說：「感謝上帝，來的是妳。」我們討論了我會為她做些什麼，一切都進展得很順利。我們進了手術室，她很平靜、放鬆。我們為她進行了全身麻醉，她順利入睡，一切都很好。
在此之前，我已經和她討論過，並獲得了她的許可，如果需要的話，我可以操作她的幫浦。我問她：「如果發生狀況，我可以幫妳打追加劑量 (bolus) 嗎？我可以看妳的設定嗎？」她說：「我信任妳，因為我知道妳懂這個科技。做妳需要做的事。」
一開始一切順利，我不斷檢查她的幫浦、感測器和血糖。她使用的是 AID。突然之間，她的血糖稍微升高了一些，這是我們通常在麻醉誘導後會預期到的狀況。但接著她突然飆到了 150 幾，並且出現兩個向上的箭頭。我想：「發生了什麼事？」我進行了一些故障排除，設備看起來都很正常。
然後我意識到問題所在：我曾在醫療系統內的多個不同地點工作過。在我主要工作的地點，也是我們曾一起工作的地方，我們會拿到小瓶裝的抗生素，然後將其混合在生理食鹽水或其他稀釋液中，直接透過靜脈注射 (IV) 給藥。但我們當時所在的這家醫院，是一家比較小、很不錯的社區醫院，他們的藥局非常貼心，送來了預先混合好的抗生素輸注袋。然而，他們使用的稀釋液是葡萄糖 (Dextrose)。 因此，她剛剛透過靜脈注射打進了一袋 50 cc 的葡萄糖，基本上就等於喝了一盒鋁箔包果汁，這導致她的血糖飆到 150 幾，且出現雙箭頭上升。
幸好，我能夠在她的幫浦上查看她的碳水化合物敏感度 (carb sensitivity)，我給了她一個小劑量的 bolus。雙箭頭上升的趨勢趨緩了，血糖逐漸平穩下來。她醒來時血糖大約在 170 幾，這對我們雙方來說都是可以接受的結果。但這是一個我在遇到第一位使用糖尿病科技的 T1D 病患之前，從未考慮過的問題。 隨著我職業生涯的發展，還有其他一些問題和擔憂浮現，我意識到這些都需要被解決。
病患自我倡議的困境與不當指引帶來的風險
大約在過去一年裡，我自己也接受了外科手術。這是我第一次需要全身麻醉。大家可以想像，我把所有的準備步驟都做對了。我提前要求了麻醉會診。手術前幾天，一位麻醉科住院醫師打電話給我。我們在電話裡聊了一個小時。他想做各種處置，他說：「嗯，妳有第一型糖尿病。我們要放一條動脈導管 (A-line)，這樣我們就可以每小時檢查一次妳的血糖。」我說：「那不是目前的管理標準。那已經不在政策規定裡了。真的沒有必要這麼做。」他說：「這是在我們的政策裡。」但我非常確定，因為我已經查過我要動手術的那家醫院的政策，那確實不是政策要求。於是我請他去查閱他自己的政策，我們進行了長時間的對話。到了談話結束時，我非常高興我們將會遵循正確的指引。
然而，到了手術當天早上我出現時，麻醉科主治醫師卻說：「妳不能把那個帶進手術室。妳必須把所有的科技設備都拆下來。」所以我又把整個理由講了一遍，我說：「不，我是第一型糖尿病。我們要把它帶進去。這是一個少於 4 到 6 小時的短時間手術，所以指引說我可以把它帶進去。」但她完全聽不進去。最後她說：「好吧，在妳的房間裡會有一位護理麻醉師 (CRNA) 和妳一起工作。如果她願意處理，妳就可以戴著幫浦。」那位 CRNA 出來後，我和她討論了這件事。她說：「當然，我以前做過這個。我看過幫浦。既然妳的 AID 基本上是『設定好就可以不用管它 (set it and forget it)』的，那我很樂意讓妳帶著它進手術室。」
這件事發生在我身上——一個消息靈通、在該領域工作，且非常善於為自己發聲 (advocate) 的人身上。想像一下，如果是那些不那麼善於為自己發聲的病患，會發生什麼事？
我還有另一個例子想告訴大家。有一位 26 歲的病患來進行心臟消融手術。前一天晚上，護理師告訴她必須停止注射胰島素。他們說：「妳需要禁食禁水 (NPO)，所以不能打胰島素。」她說：「可是我是第一型糖尿病。」但他們堅持她不能打胰島素。她因為害怕如果不聽話手術就會被取消，所以她妥協了，停掉了她的幫浦。她當時佩戴的是 Omnipod 5。
當她到達醫院時，因為她有糖尿病，他們幫她測了血糖，結果高達 400，她感覺非常不舒服。於是醫療團隊想要進行我所謂的「取消切除術 (cancelectomy)」——也就是取消這個手術程序。我和與她一起工作的麻醉醫師聽說了這件事，我說：「這樣不行。這是我們對她造成的。我們不能取消她的手術。她 26 歲，請了假。她的媽媽和妹妹也請了假。她禁食了，也做好了準備。我們不能這樣做。」
所以我們告訴她恢復基礎胰島素，並給了一個保守的追加劑量。我們等了兩個小時，她的身體反應完全符合預期。她的血糖立刻有了反應，感覺也變好了。血糖降回了當時那家醫院的標準值（我記得是 250）。我們確實讓她帶著科技設備進入了手術室，她表現得非常好。同樣地，我徵求了她的同意，取得了她 PDM 的密碼，讓我在整個過程中能給予小劑量的 bolus，她做得非常棒。
圍手術期糖尿病科技的系統性準備與檢查清單
顯然，我對這些設備非常熟悉，這些是我在手術室裡能做的事。但我們不能期望所有的麻醉醫師都知道如何管理市面上所有不同的科技設備。我們能做的是提前準備，確保當人們帶著 AID，甚至是使用 MDI 且控制良好的糖尿病病患進來時，我們已經設定好並做好準備，從而不需要進行大量的干預。 就像那句俗話說的：「一分預防勝過十分治療。」
因此，Jane 和我進行了大量的討論，結合我在手術室的親身經歷，我們創造出了大家在海報上看到的這個時間表和檢查清單。我認為它是一個非常好的指引，可以用來防範那些不明顯的潛在問題。為解決上述諸多挑戰，例如釐清在有電腦斷層掃描 (CT) 或螢光透視引導的情況下使用 AID 的不確定性、決定停止 AID 時的替代胰島素給藥模式、釐清胰島素等耗材來源，以及決定何時使用自有 CGM 或醫院設備等問題，建立一個按關鍵時間點組織的檢查清單是必要的。這支持了建立全面醫院政策的重要性，確保重要步驟不被遺漏，從而提高安全性、血糖結果和照護滿意度。
這雖然主要聚焦於使用 AID 和科技設備的人，但其實對所有即將接受處置的 T1D 病患都是相關的：
【術前 7 到 10 天 (7-10 days preprocedure)】
【術前 24 到 48 小時 (24-48 hours pre-procedure)】
【術前準備階段 (Immediately pre-op)】
【術中階段 (Intra-procedure)】
【術後階段 (Post-op to 72 hours post-op)】