2025 ESC/EAS 血脂異常指引重點更新：實踐指南 Part 1
Cardiology

2025 ESC/EAS 血脂異常指引重點更新：實踐指南 Part 1

2025-12-01

第一部分：深度案例剖析 — 影像顯示動脈粥樣硬化的患者

1. 患者基本情況與病史

這是一個複雜的臨床案例，主角是一位 55 歲的男性，他是一位已戒菸者、肥胖（身高 198 公分，體重 146 公斤，BMI 高達 37.2 kg/m²）。除了這些，他沒有其他傳統的心血管風險因子。

然而，他的臨床病史相當重要且複雜：

  • 2020年：被診斷出患有意義未明的單株丙種球蛋白病變 (MGUS)，伴隨異常的單株免疫球蛋白 IgA kappa 輕鏈。
  • 2021年：病情進展為多發性骨髓瘤 (Multiple Myeloma)。
    • 他接受了四個週期的化療，藥物包括 Carfilzomib、Lenalidomide 和 Dexamethasone。
    • 後續治療被強化，加入了高劑量的 Melphalan，並接受了自體幹細胞移植，但效果不佳。
  • 2022年：由於持續的化療，他出現了化療相關的擴張型心肌病變，最近一次的心臟超音波顯示其左心室射出分率 (LVEF) 僅為 30%。

目前用藥情況：

  • 心臟衰竭用藥：Sacubitril/Valsartan、Bisoprolol、Eplerenone、Torasemide、Dapagliflozin。
  • 骨髓瘤用藥：Lenalidomide、Zoledronate。
  • 預防性用藥：Aspirin（因為 Lenalidomide 會增加靜脈血栓的風險）。

2. 臨床表現與檢查結果

  • 主訴：勞累時呼吸困難 (dyspnea on exertion)，無胸痛。
  • 理學檢查：
    • 血壓正常 (116/78 mmHg)，心率 79 bpm。
    • 無心臟雜音，無急性心臟衰竭跡象。
  • 心電圖 (EKG)：竇性心律，QRS 電壓和 QT 間期正常。
  • 血液檢查：
    • 血比容 (Ht) 34%，血紅素 (Hb) 11.4 g/dL，顯示貧血，這可能與其骨髓瘤的基礎疾病有關。
    • 腎功能正常 (eGFR 73 mL/min/1.73 m²)，但有明顯的蛋白尿 (285 mg/24h)。
    • NT-proBNP 數值正常 (88 pmol/L)。
    • 血脂分析 (未接受降血脂藥物治療)：
      • 總膽固醇：4.9 mmol/L (185.6 mg/dL)
      • 高密度脂蛋白 (HDL)：1.2 mmol/L (46.4 mg/dL)
      • 低密度脂蛋白 (LDL)：2.8 mmol/L (108.3 mg/dL)
      • 三酸甘油酯：2.1 mmol/L (186 mg/dL)
  • 心臟超音波：
    • 左心室輕度擴大，射出分率 (LVEF) 嚴重下降至 30%。
    • 右心室收縮功能良好。
    • 無二尖瓣逆流。
    • 舒張功能呈現異常鬆弛模式 (abnormal relaxation)。

3. 心血管風險評估：SCORE2 工具及其局限性

第一階段評估：使用 SCORE2 工具

根據 2025 年的最新建議，我們應使用 SCORE2 工具來評估心血管風險。

SCORE2 適用對象 (Class I, Level B 推薦)：

  • 年齡 < 70 歲。
  • 表面上健康 (從動脈粥樣硬化心血管疾病 (ASCVD) 的角度來看) 的個體。
  • 沒有已確診的 ASCVD、糖尿病、慢性腎臟病 (CKD) 或遺傳性血脂/血壓異常。

此工具旨在估算未來 10 年內發生致命性和非致命性心血管疾病的風險。SCORE2 風險預測演算法是基於涵蓋歐洲 13 個國家、約 46 萬人的大型世代研究數據所開發，並在另外 25 個歐洲世代中進行了外部驗證，確保其可靠性。

將這位 55 歲男性的數值（總膽固醇、HDL、LDL、血壓、吸菸狀況、年齡）輸入 SCORE2 計算器，得出的 10 年心血管風險為 4.6%。

風險分類定義

根據 SCORE2 的計算結果以及臨床標準，風險可分為四個等級：

  • 極高風險 (Very High Risk)：
    • 有明確記錄的 ASCVD (臨床上或影像學上)。
      • 臨床 ASCVD 包括：急性冠心症、慢性冠心症、冠狀動脈再灌流、中風、短暫性腦缺血發作 (TIA)、周邊動脈疾病。
      • 影像學上明確的 ASCVD 包括：冠狀動脈血管攝影或 CT 上有顯著斑塊、頸動脈或股動脈超音波有顯著斑塊，或冠狀動脈鈣化指數 (CAC Score) 明顯升高（指引內文建議約 300 作為參考閾值）。
    • 糖尿病合併目標器官損傷。
    • 嚴重慢性腎病 (eGFR < 30 mL/min/1.73 m²)。
    • 計算出的 SCORE2 風險 ≥ 20%。
    • 家族性高膽固醇血症 (FH) 合併 ASCVD 或其他風險因子。
  • 高風險 (High Risk)：
    • 單一風險因子顯著升高（如：總膽固醇 > 8 mmol/L，LDL-C > 4.9 mmol/L，血壓 > 180/110 mmHg）。
    • FH 但無其他主要風險因子。
    • 糖尿病病史 ≥ 10 年但無目標器官損傷。
    • 中度慢性腎病 (eGFR 30-59 mL/min/1.73 m²)。
    • SCORE2 風險介於 10% 到 20% 之間。
  • 中度風險 (Moderate Risk)：
    • 年輕糖尿病患者（第一型 < 35 歲，第二型 < 50 歲），病史 < 10 年且無其他風險因子。
    • SCORE2 風險介於 2% 到 10% 之間。
  • 低風險 (Low Risk)：
    • SCORE2 風險 < 2%。

根據 SCORE2 的 4.6% 結果，這位患者初步被歸類於 中度風險。

第二階段評估：考慮風險修飾因子 (Risk Modifiers)

SCORE2 是一個基礎工具，但我們必須考慮風險修飾因子來進行個體化調整。對於這位患者，以下幾點特別重要：

指引中列出的風險修飾因子包括：

  • 人口統計/臨床狀況：早發性 CVD 家族史、特定種族（如南亞裔）、社會心理壓力、社會剝奪、肥胖、缺乏運動、慢性免疫介導或發炎性疾病、主要精神疾病、過早停經史、妊娠相關疾病（如子癇前症）、HIV 感染、阻塞性睡眠呼吸中止症。
  • 生物標記：持續升高的 hs-CRP (>2 mg/L)、升高的脂蛋白(a) Lp(a) (>50 mg/dL)。

針對此案例，以下修飾因子會顯著提升他的風險等級：

  1. 心理社會壓力：罹患嚴重疾病（多發性骨髓瘤）本身就是巨大的壓力來源。
  2. 肥胖：BMI 37.2，為重度肥胖。
  3. 缺乏運動：患者並無運動習慣。
  4. 慢性發炎性疾病：多發性骨髓瘤本身就是一種慢性免疫介導的發炎狀態。
    • 研究顯示，多發性骨髓瘤患者的早期死亡中，心肌梗塞或中風佔 8%，而心臟衰竭佔 13%。
    • 其所接受的治療，特別是蛋白酶體抑制劑 (Proteasome inhibitors)，會增加心臟衰竭、靜脈血栓和高血壓的風險。

4. 進一步的診斷與風險重新分級

考慮到患者有勞累性呼吸困難的症狀，以及上述的風險修飾因子，下一步的診斷至關重要。

下一步檢查的選擇： 在多種檢查選項中（運動測試、Dobutamine 壓力心臟超音波、壓力心臟磁振造影、冠狀動脈鈣化指數、CT 冠狀動脈血管攝影），最適合的應是影像學檢查以評估冠狀動脈結構。

2025 年指引的更新建議 (Class IIa, Level B)：

  • 對於中度風險或處於治療決策臨界點的個體，建議使用 CT 進行冠狀動脈鈣化指數 (CAC Score) 檢測，以偵測次臨床 (subclinical) 的冠狀動脈粥樣硬化，作為風險修飾因子來改善風險分類。

患者的檢查結果： 我們為患者安排了 CT 檢查，結果顯示：

  • 冠狀動脈鈣化指數 (CAC Score)：高達 655。
  • CT 冠狀動脈血管攝影 (CTCA)：顯示為左優勢冠狀動脈系統，存在多處非阻塞性的鈣化斑塊。

CAC Score 的臨床證據： 近期一項針對超過 5,000 名成年人的研究顯示，即使是在非心電圖門控的常規胸部 CT 中意外發現的冠狀動脈鈣化，也與全因死亡率、心肌梗塞、中風等心血管事件顯著相關。該研究甚至將 CAC > 100 作為一個重要的風險切點。

在心臟腫瘤學的共識文件中，也將 CAC Score ≥ 300 視為中度至重度風險增加的指標。

風險的最終分級： 基於 CAC Score 高達 655 和 CTCA 發現的廣泛斑塊，這位患者的風險被重新分級為 極高風險 (Very High Risk)，因為他符合「影像學上有明確的動脈粥樣硬化證據」的標準。

5. 治療策略與藥物選擇

根據指引的介入策略表，對於一位處於初級預防階段但已被確認為極高風險的患者，應立即採取生活方式調整和藥物合併治療。

治療目標：

  • 對於極高風險患者，LDL-C 的治療目標是：
    1. LDL-C 降至 < 1.4 mmol/L (< 55 mg/dL)
    2. 並且，LDL-C 至少比基線值下降 50%

藥物選擇的考量： 患者的基線 LDL-C 為 2.8 mmol/L。為了達到上述雙重目標，我們需要至少 50% 的降幅。

  • 中等強度 Statin：約降 30%。
  • 高強度 Statin：約降 50%。
  • Ezetimibe：約降 20%。
  • 高強度 Statin + Ezetimibe 組合：平均可降低約 60%。
  • PCSK9 抑制劑單用或合併使用：可提供更強的降幅（60% - 85%），但通常作為二線或三線選擇。

因此，最合理的起始治療方案是高強度 Statin 加上 Ezetimibe。

2025 年指引的藥物治療建議：

  • Class I, Level A 推薦：在初級預防中，對於極高風險且 LDL-C ≥ 1.8 mmol/L (70 mg/dL) 的患者，或高風險且 LDL-C ≥ 2.6 mmol/L (100 mg/dL) 的患者，推薦使用藥物降低 LDL-C。
  • Class IIa, Level A 推薦：在初級預常中，對於極高風險但 LDL-C 介於 1.4 至 1.8 mmol/L 之間的患者，應考慮使用藥物降低 LDL-C。

這位患者的 LDL-C 為 2.8 mmol/L，完全符合第一條 Class I 的強烈推薦標準。

6. 討論與進一步思考 (Q&A 摘要)

  • 關於「已戒菸者」的定義： 戒菸時間的長短非常重要。過去認為戒菸 5 年後風險會下降，但新數據顯示可能需要超過 10 年，心血管風險才能完全恢復到非吸菸者水平。因此，僅標註「已戒菸」是不夠的，應了解戒菸多久以及過去的吸菸量（包-年）。

  • 患者預後 vs. 預防的意義： 有人質疑，對於一位多發性骨髓瘤預後可能不佳（存活期可能不足 10 年）的患者，進行 10 年風險評估和積極降血脂治療是否合理。

    • 回應：這個考量非常重要。然而，我們的目標是防止在他有限的生命中發生災難性的心血管事件。如果他發生心肌梗塞，其 LVEF 可能會從 30% 降至 10%，生活品質將急劇惡化。根據 2022 年心臟腫瘤學指引，積極預防心血管併發症是這類患者照護的標準。Statins 甚至被證明可能對預防化療引起的心臟毒性有保護作用。

  • 多重用藥 (Polypharmacy) 與藥物耐受性： 這位患者已在服用多種藥物，且有貧血。腫瘤科醫師可能會對增加藥物持保留態度，而患者本人也可能將任何不適（如疼痛）歸因於 Statin。

    • 回應：這確實是挑戰。關鍵在於醫病溝通，向患者和跨專科團隊解釋預防心血管事件的重要性，以保護他現有的心臟功能，避免進一步惡化。

  • 為何不優先選擇 GLP-1 受體促效劑 (GLP-1 RA)？ 雖然患者肥胖，但 GLP-1 RA 在此案例中不是首選。

    • 主要原因：患者患有射出分率降低的心臟衰竭 (HFrEF)（LVEF 30%）。近期針對 HFrEF 患者的 LEAF 和 FITE 等試驗並未顯示 GLP-1 RA 的益處，甚至引發了一些安全顧慮。因此，在沒有明確的脂肪激素相關心衰竭表型證據前，不建議在此類患者中使用。
    • 次要原因：藥物給付限制和成本也是實際考量。

  • 新興的風險因子：意義未明的克隆性造血 (CHIP) 對於這樣的血液疾病患者，應考慮檢測是否存在 CHIP。CHIP 已被證明是心臟衰竭和心肌梗塞的獨立高風險因子，這是一個值得關注的新興領域。

2025 ESC/EAS 血脂異常指引重點更新：實踐指南 Part 1