併發症 S10-S12 — ADA Standards of Care 2025 vs 2026
2026 ADA

併發症 S10-S12 — ADA Standards of Care 2025 vs 2026

2026-03-07

ADA Standards of Care 2025 vs 2026 — 併發症比較分析報告 S10-S12

涵蓋章節：S10 心血管疾病・S11 慢性腎臟病・S12 視網膜/神經/足部

分類符號：🆕 全新 | ✏️ 措辭 | 🔬 病理生理 | 📊 證據等級 | 🔄 流程 | ➕ 擴大 | 🔀 定位 | ❌ 移除

目錄

  1. 第一部分：S10 心血管疾病與風險管理（~33 項變更）
  2. 第二部分：S11 慢性腎臟病（~25 項變更）
  3. 第三部分：S12 視網膜/神經/足部（~10 項變更）
  4. 第四部分：跨章節深入分析
  5. 第五部分：Cardiorenal 藥物生態系統
  6. 第六部分：方法學警示
  7. 第七部分：變動統計
  8. 第八部分：文獻清單

第一部分：S10 心血管疾病與風險管理

總覽

2026 年 S10 是三個併發症章節中變動最大的，建議數從 10.1–10.48 縮減為 10.1–10.46（淨減 2 條），但心衰竭段大幅擴展（從 8 條增至 11 條）。三大結構性主軸：(1) 妊娠血壓建議移至 S15 引發全面重編號；(2) 血壓目標分層化（SBP <120 mmHg）；(3) 心衰竭管理從單一路徑擴展為多靶點。2026 年 S10 新引用的核心大型 RCT 包括 BPROAD、ESPRIT、SUMMIT、FINEARTS-HF、FLOW、SOUL，使支持文字新增約 2,500 字。Figure 10.5 和 10.6 全面重新設計。

變動 S10-1 🔀🔄 妊娠血壓建議移至 S15，觸發全面重編號

■ 變動說明

ADA 自 2020 年代初期即將妊娠血壓管理置於 S10，但隨著 CHAP 試驗（2022）與 CHIPS 試驗的持續影響，妊娠血壓管理的複雜度已超越 S10 心血管章節的涵蓋範圍。2025 年 Rec 10.5 為一段完整的妊娠血壓建議，內含三層推薦（血壓閾值 A、下限 E、目標 A）。2026 年此建議完整移至 S15（妊娠管理章節），S10 僅保留一句「Please refer to section 15」的交叉引用（位於 Pregnancy and Antihypertensive Medications 段落）。移除後，原 Rec 10.6→10.5、10.7→10.6，依此類推，所有後續建議編號前移一位。此外，心衰竭區塊因新增 3 條推薦而導致編號進一步調整（10.42→10.40、10.43→10.41、10.46→10.44）。整體而言，2026 S10 的編號系統與 2025 完全不可直接對應，臨床指引引用和電子系統必須全面更新。此變動的語氣為純結構性整理，不影響臨床內容，但 ADA 選擇在此版本完成此整理，體現指引架構邏輯化的長期趨勢。

■ 關鍵文獻介紹

無（結構性變動，非證據驅動）

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目20252026變動類型
妊娠 BP 建議Rec 10.5（三層推薦，A/E/A）移至 S15；S10 僅留交叉引用🔀
後續編號影響10.6–10.4810.5–10.46（全部前移 1–2 位）🔄
妊娠藥物段落完整保留（約 500 字）精簡為 1 段（約 200 字）+ 引用 S15❌

變動 S10-2 📊🆕 血壓目標分層化：SBP <120 mmHg 鼓勵用於高 CV/腎風險

■ 變動說明

此為 2026 年 S10 最具臨床意義的單一變動。歷史上，ADA 對糖尿病血壓目標的立場經歷了複雜演變：2010 年 ACCORD-BP 未達主要終點後，ADA 長期維持保守的 <130/80 mmHg 單一目標，拒絕採納 <120 mmHg，並明確寫入「treatment goals should not be set to achieve <120/80 mmHg」。2015 年 SPRINT 雖證明 <120 mmHg 的效益（MACE HR 0.75），但因排除糖尿病患者而無法直接外推。2025 年 Rec 10.4 仍為單一目標：「The on-treatment blood pressure goal is <130/80 mmHg, if it can be safely attained. A」。2026 年 Rec 10.4 進行根本性重寫：「If it can be safely attained, the on-treatment blood pressure goal is <130/80 mmHg; a systolic blood pressure goal <120 mmHg should be encouraged in individuals with high cardiovascular or kidney risk. A」。此雙軌目標的建立，主要依據 2024–2025 年發表的 BPROAD（n=12,821, 100% T2D）和 ESPRIT（n=11,255, 39% T2D）兩項大型 RCT。值得注意的是，2026 年支持文字中「strongest evidence」的指向也從 SPRINT 改為 BPROAD，標誌著 ADA 對糖尿病降壓證據基礎的重新定錨。語氣分析上，「should be encouraged」弱於「is recommended」，提供個人化決策空間。證據等級維持 A，但適用族群為條件式（「high cardiovascular or kidney risk」），未給出量化定義。此變動的趨勢意義在於：ADA 從「T2D 不適合積極降壓」的二十年立場轉向「T2D 高風險者應積極降壓」，BPROAD 的發表直接解決了 ACCORD-BP 留下的歷史爭議。

■ 關鍵文獻介紹

BPROAD (Bi Y et al., N Engl J Med 2025;392:1155-1167, PMID 39555827) BPROAD 是一項開放標籤、盲化結局評估（PROBE 設計）的多中心 RCT，在中國 145 家醫院納入 12,821 名 T2D 合併高 CV 風險患者。高風險定義包括 CVD 病史、亞臨床 CVD、≥2 項 CV 風險因子、或 CKD（eGFR 30–<60）。隨機分配至 SBP <120 mmHg（intensive）或 <140 mmHg（standard）。中位追蹤 4.2 年，達到 SBP 121.6 vs 133.2 mmHg（差距 11.6 mmHg）。主要複合終點（非致死性卒中、非致死性 MI、心衰住院/治療、CV 死亡）HR 0.79（95% CI 0.69–0.90, P<0.001），NNT≈77/年。心衰住院/治療 HR 0.76（95% CI 0.55–1.06，趨勢未達顯著）。安全性：症狀性低血壓 0.1% vs <0.1%（8 vs 1 例），高血鉀（K+ >5.5）2.8% vs 2.0%（P=0.003），嚴重不良事件兩組相似。此為史上最大的 T2D 專屬降壓 RCT，直接回答了 ACCORD-BP 的歷史爭議。主要限制：開放標籤設計（可能有 ascertainment bias）、100% 中國人群（外推需謹慎，但台灣適用性高）、排除 eGFR<30。

ESPRIT (Liu J et al., Lancet 2024;404:245-255, PMID 38945140) ESPRIT 在中國 116 家醫院隨機化 11,255 名高 CV 風險個體（確診 CVD 或 ≥2 風險因子），其中 39% 有 T2D，比較 SBP <120 vs <140 mmHg。主要複合終點（MI、血管重建、心衰住院、卒中、CV 死亡）HR 0.88（95% CI 0.78–0.99）。重要次要終點：CV 死亡 HR 0.61（0.44–0.84, P=0.003）、全因死亡 HR 0.79（0.64–0.97, P=0.025）均顯著。T2D 亞組 HR 0.91（0.77–1.08, NS），無交互作用。安全性信號：暈厥增加（0.4% vs 0.1%, HR 3.00）、腎複合終點 HR 1.70（1.33–2.17）呈腎損傷風險。此試驗在更廣泛族群中確認積極降壓效益，且 CV 死亡效益強於 BPROAD。同為中國人群、PROBE 設計。

ACCORD-BP 再解讀 (Cushman WC et al., N Engl J Med 2010;362:1575-85, PMID 20228401) ACCORD-BP（n=4,733, 100% T2D）當年主要複合終點 NS（HR 0.88, 95% CI 0.73–1.06），但預設次要終點中風顯著降低 41%（HR 0.59）。2026 年 ADA 引用時明確指出 ACCORD-BP 被視為 underpowered，且 BPROAD 已在更大樣本量中驗證了其方向性結論。

SPRINT (Wright JT et al., N Engl J Med 2015;373:2103-16, PMID 26551272) n=9,361，高 CV 風險（排除 T2D），SBP <120 vs <140，MACE HR 0.75（0.64–0.89），全因死亡 HR 0.73（0.60–0.90）。雖排除 T2D，但結果方向與 BPROAD 一致。2026 ADA 將其定位為「supporting evidence」而非「strongest evidence」（後者已讓位給 BPROAD）。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 10.42026 Rec 10.4變動類型
推薦文字"The on-treatment blood pressure goal is <130/80 mmHg, if it can be safely attained.""If it can be safely attained, the on-treatment blood pressure goal is <130/80 mmHg; a systolic blood pressure goal <120 mmHg should be encouraged in individuals with high cardiovascular or kidney risk."🆕📊
證據等級AA—
目標結構單一目標分層目標（基本 + 高風險）🆕
用語強度"goal is"（肯定）"should be encouraged"（鼓勵）✏️
Strongest evidenceSPRINTBPROAD✏️
2025 禁止語句"treatment goals should not be set to achieve <120/80 mmHg"移除❌

變動 S10-3 ✏️ 生活方式：酒精措辭趨嚴 + 鉀攝取移除 + 措辭現代化

■ 變動說明

ADA 對糖尿病合併高血壓患者的生活方式建議（Rec 10.6→10.5）進行三項措辭修改，反映國際公衛界共識轉變。歷史上，ADA 與多數指引一致建議「適量飲酒」，此用語沿用超過十年。2025 年 Rec 10.6 措辭為「moderation of alcohol intake」，2026 年 Rec 10.5 改為「limiting or avoiding alcohol consumption」。此改變與 2023 年 WHO「酒精無安全劑量」立場聲明一致，也呼應近期 meta-analysis 顯示即使少量飲酒亦增加高血壓風險。第二項改變為移除「increasing potassium intake」，此舉可能考慮到 CKD 合併使用 MRA/finerenone/RAAS 阻斷劑的高鉀血症風險日益受到重視。第三項改變為措辭現代化：「intervention consists of」→「advise lifestyle behaviors including」，與 2025 ACC/AHA 指南措辭一致化。三項修改的語氣均為漸進式收緊而非重大政策轉向。證據等級維持 A。

■ 關鍵文獻介紹

無（措辭修改，驅動因素為公衛立場轉變而非單一 RCT）

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 10.62026 Rec 10.5變動類型
酒精"moderation of alcohol intake""limiting or avoiding alcohol consumption"✏️
鉀攝取"including reducing sodium and increasing potassium intake""including reducing sodium"（移除鉀）❌
措辭框架"intervention consists of""advise lifestyle behaviors including"✏️
乳製品"low-fat dairy products""low-fat dairy products or nondairy alternatives"✏️

變動 S10-4 ✏️ 藥物治療目標：固定值→個人化

■ 變動說明

此變動與 S10-2 直接連動。2025 年 Rec 10.7 指定藥物治療目標為「the recommended blood pressure goal of <130/80 mmHg」，2026 年 Rec 10.6 改為「their individualized blood pressure goal」，使臨床醫師能依據 Rec 10.4 的分層策略設定 <130/80 或 <120 mmHg 目標。此改變從「one-size-fits-all」轉向「precision medicine」，反映個人化醫療的長期趨勢。措辭簡潔但影響深遠——它正式確立了血壓管理的雙軌制度。證據等級維持 A。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 10.72026 Rec 10.6變動類型
目標描述"the recommended blood pressure goal of <130/80 mmHg""their individualized blood pressure goal"✏️
連動推薦獨立需搭配 Rec 10.4 解讀—

變動 S10-5 ✏️➕ ACEi/ARB 適應症：新增 eGFR <60 + nonpregnant + KDIGO 用語

■ 變動說明

ACEi/ARB 在糖尿病合併高血壓的一線治療推薦（Rec 10.11→10.10）進行三項重要修改。歷史上，S10 的 ACEi/ARB 適應症僅限於白蛋白尿患者，eGFR <60 作為獨立適應症僅在 S11 中出現（2025 Rec 11.4a）。2026 年 S10 正式納入 eGFR <60 mL/min/1.73 m² 作為 A 級獨立適應症（不需合併白蛋白尿），本質上是 S10 與 S11 的跨章節統一（harmonization）。2025 原文：「An ACE inhibitor or ARB...is the recommended first-line treatment for hypertension in people with diabetes and urinary albumin-to-creatinine ratio ≥300 mg/g creatinine A or 30–299 mg/g creatinine. B」；2026 改為：「In nonpregnant people with diabetes and hypertension, either an ACE inhibitor or ARB is recommended for those with moderately increased albuminuria (UACR 30–299 mg/g creatinine) B and is strongly recommended for those with severely increased albuminuria (UACR ≥300 mg/g creatinine) and/or estimated glomerular filtration rate (eGFR) <60 mL/min/1.73 m² A」。新增「nonpregnant」限定詞呼應妊娠內容移至 S15 的結構調整。白蛋白尿描述從數值改為 KDIGO 標準化用語（moderately/severely increased）。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 10.112026 Rec 10.10變動類型
eGFR <60 適應症未提及（僅在 S11）新增為 A 級獨立適應症➕
妊娠限定無"nonpregnant"✏️
白蛋白尿用語數值（30–299, ≥300）KDIGO 分級（moderately/severely increased）✏️

變動 S10-6 ➕ 降脂：妊娠例外條款擴展

■ 變動說明

妊娠期停用降脂藥的建議（Rec 10.26→10.25）在 2026 年擴展例外條款。2025 原文：「In some circumstances (e.g., for individuals with familial hypercholesterolemia or prior ASCVD event), statin therapy may be continued when the benefits outweigh risks. E」；2026 改為：「In some circumstances (e.g., familial hypercholesterolemia, familial hypertriglyceridemia, prior ASCVD event, or history of pancreatitis), lipid-lowering therapy may be continued when the benefits outweigh risks. E」。新增「familial hypertriglyceridemia」和「history of pancreatitis」為例外，並將「statin therapy」泛化為「lipid-lowering therapy」（涵蓋 fibrate 等非 statin 藥物）。此修改承認某些高風險妊娠患者停藥的風險可能超過用藥風險，例外條款仍為 E 級（專家意見），反映缺乏高品質 RCT 但臨床實務需要。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 10.262026 Rec 10.25變動類型
例外疾病FH, prior ASCVDFH, familial HTG, prior ASCVD, pancreatitis➕
藥物範圍statin therapylipid-lowering therapy➕

變動 S10-7 ✏️ Rivaroxaban 劑量明確化

■ 變動說明

抗凝血/抗血小板合併治療推薦（Rec 10.37→10.35）將 2025 年的「aspirin plus low-dose rivaroxaban」明確化為 2026 年的「81 mg aspirin daily plus 2.5 mg rivaroxaban twice daily」。此為 COMPASS trial 的標準劑量方案，提高臨床可操作性而不改變臨床決策。語氣分析：從模糊劑量轉為精確處方，降低臨床解釋差異。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 10.372026 Rec 10.35變動類型
劑量"aspirin plus low-dose rivaroxaban""81 mg aspirin daily plus 2.5 mg rivaroxaban twice daily"✏️

變動 S10-8 ✏️ PCSK9 用語簡化 + 降脂合併治療整合

■ 變動說明

PCSK9 intolerance alternatives（Rec 10.29b→10.28b）從「PCSK9 inhibitor therapy with monoclonal antibody treatment」簡化為「PCSK9 monoclonal antibody therapy」。此外，2025 年分別列出 fibrate（Rec 10.33）和 niacin（Rec 10.34）兩條不推薦的合併治療，2026 年合併為單一 Rec 10.32，並新增 dietary supplements containing n-3 fatty acids。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目20252026變動類型
PCSK9 用語"PCSK9 inhibitor therapy with monoclonal antibody treatment""PCSK9 monoclonal antibody therapy"✏️
Fibrate/NiacinRec 10.33 + Rec 10.34（分列）Rec 10.32（合併 + 新增 n-3 FA）✏️🔄

變動 S10-9 ✏️ SGLT2i/GLP-1 RA 適應症：「established kidney disease」→「CKD」+ CKD 納入 GLP-1 RA

■ 變動說明

ASCVD/CKD 患者的 SGLT2i/GLP-1 RA 推薦（Rec 10.42→10.40）中，「established kidney disease」統一改為「chronic kidney disease (CKD)」。CKD 的定義比「established kidney disease」更廣泛（涵蓋 eGFR 60–89 + albuminuria 的早期 CKD），可能實質擴大適用範圍。更關鍵的是，2025 年 Rec 10.42b 的 GLP-1 RA 適應症僅列「established ASCVD or multiple risk factors for ASCVD」，2026 年 Rec 10.40c 新增「or CKD」，首次在 S10 層級正式將 CKD 列為 GLP-1 RA 的獨立適應症（呼應 FLOW 試驗）。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目20252026變動類型
腎臟用語（10.40a）"established kidney disease""chronic kidney disease (CKD)"✏️
GLP-1 RA CKD（10.40c）ASCVD/多重風險（無 CKD）ASCVD/多重風險/or CKD➕
SGLT2i 措辭（10.40b）"major adverse cardiovascular events and/or heart failure hospitalization""cardiovascular events"（簡化）✏️

變動 S10-10 🔬 SGLT2i + GLP-1 RA 聯合治療：A→B 降級

■ 變動說明

2025 年 Rec 10.42c 建議 SGLT2i + GLP-1 RA 聯合治療「may be considered for additive reduction of the risk of adverse cardiovascular and kidney events」，證據等級 A。2026 年 Rec 10.40d 同樣措辭但證據等級降為 B。此降級是 2026 S10 中唯一的證據等級下修，反映 ADA 對聯合治療證據基礎的重新評估。現有支持聯合治療的數據主要來自觀察性研究、事後分析和 meta-analysis，缺乏專門設計的大型 RCT 直接驗證聯合使用的增量效益。此降級的趨勢意義在於：ADA 對證據層級的嚴謹態度——即便臨床實務中聯合使用已普遍，若缺乏專屬 RCT 則不予最高評等。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 10.42c2026 Rec 10.40d變動類型
證據等級AB🔬
措辭"may be considered""may be considered"（不變）—

變動 S10-11 🆕 SGLT2i 心衰 QoL 獨立推薦（Rec 10.41b）

■ 變動說明

2025 年 Rec 10.43b 將 SGLT2i 的心衰效益合併為「improve symptoms, physical limitations, and quality of life」。2026 年 Rec 10.41b 從中拆分出 QoL 改善作為獨立推薦（A 級），措辭精簡為「improve quality of life」。此獨立化標誌 ADA 對 patient-reported outcomes 的日益重視，基於 EMPEROR 系列和 DELIVER 試驗中 KCCQ 評分的顯著改善數據。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 10.43b2026 Rec 10.41b變動類型
終點"symptoms, physical limitations, and quality of life""quality of life"✏️
獨立性合併於其他效益獨立推薦🆕

變動 S10-12 🆕📊 HFpEF 治療：Tirzepatide A 級 + GLP-1 RA 降為 B + 終點分層

■ 變動說明

此為 S10 最重大且最具爭議的變動。2025 年 Rec 10.46d 僅建議 GLP-1 RA（semaglutide）用於 T2DM+肥胖+HFpEF 的「heart failure–related symptoms, physical limitations, and exercise function」改善（A 級）。2026 年進行三大結構性改變：(1) 新增 dual GIP/GLP-1 RA（tirzepatide）為 A 級首選（Rec 10.44d）；(2) GLP-1 RA（semaglutide）在事件終點降為 B 級；(3) 治療終點從「symptoms/limitations」升級為「heart failure events」（硬終點），症狀改善拆分為獨立 Rec 10.44e（兩者均 A 級）。此變動的驅動力是 SUMMIT 試驗的發表。然而，SUMMIT 中 CV 死亡在 tirzepatide 組呈相反方向（HR ~1.58），此安全信號雖未達統計意義但值得最高度關注。2026 ADA 將 tirzepatide 列為 A 級首選的決定主要基於 composite endpoint 的顯著性，但 CV death 信號需更大規模長期安全性數據確認。趨勢上，此變動代表 ADA 對 HFpEF 治療從「症狀管理」轉向「事件預防」的策略升級。

■ 關鍵文獻介紹

SUMMIT (Kosiborod MN et al., N Engl J Med 2024) SUMMIT 是一項隨機雙盲安慰劑對照試驗，在全球 14 國 96 家機構納入 731 名 ≥40 歲、BMI ≥30、HFpEF（EF >40%）患者（約 70% 有 T2D），中位追蹤 104 週。隨機接受 tirzepatide（最高 15 mg 每週一次）或安慰劑。共同主要終點：(1) CV 死亡或心衰惡化事件之複合；(2) KCCQ-CSS 變化。心衰惡化/CV 死亡複合：tirzepatide 9.9% vs placebo 15.3%，HR 0.62（95% CI 0.41–0.95, P=0.026）。分解各組成分：worsening HF events HR 0.46（0.27–0.78）為主要驅動力；CV death HR ~1.58（方向相反，統計不顯著）。KCCQ-CSS 改善 +6.8 分（vs placebo）。體重降低約 12%（-13.9% vs -2.2%）。GI 副作用最常見但多為輕中度。樣本量偏小（n=731）使 CV death 的 CI 極寬，此信號不應被忽視，需更大規模 RCT 驗證。

STEP-HFpEF DM (Kosiborod MN et al., N Engl J Med 2024;390:1394-1407, PMID 38587238) 評估 semaglutide 2.4 mg/week 在 616 名 T2D + 肥胖 + HFpEF 患者中的療效。Dual primary endpoint：KCCQ-CSS 改善（+7.3 vs +1.8, diff 5.6, P<0.001）和體重降低（-9.8% vs -3.4%）。此試驗奠定了 GLP-1 RA 在 HFpEF 症狀改善的證據基礎，但因主要終點為 patient-reported outcomes 而非 HF events，在 2026 年 Rec 10.44d 被降為 B 級（事件終點），僅在 Rec 10.44e（症狀終點）維持 A 級。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 10.46d2026 Rec 10.44d2026 Rec 10.44e變動類型
首選GLP-1 RA (A)dual GIP/GLP-1 RA (A)dual GIP/GLP-1 RA + GLP-1 RA (A)🆕
次選—GLP-1 RA (B)—📊
終點symptoms/limitations/functionheart failure eventssymptoms✏️
依據STEP-HFpEF DMSUMMITSUMMIT + STEP-HFpEF DM➕

變動 S10-13 🆕 Stage B 心衰預防：新增 GLP-1 RA（B 級）

■ 變動說明

2025 年 Rec 10.46c 僅建議 SGLT inhibitor（A 級）用於 Stage B 心衰或高 CV 風險的心衰預防。2026 年 Rec 10.44c 擴展為 SGLT inhibitor（A 級）加上 GLP-1 RA with heart failure prevention benefit（B 級）。此新增基於 GLP-1 RA CVOT meta-analysis 顯示心衰住院風險降低 14%（HR 0.86, 95% CI 0.79–0.93），以及 FLOW 試驗中 semaglutide 對心衰終點的效益。GLP-1 RA 僅獲 B 級而非 A 級，因目前尚無以心衰為主要終點的專屬 GLP-1 RA RCT。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 10.46c2026 Rec 10.44c變動類型
SGLT inhibitorAA（維持）—
GLP-1 RA無新增 B🆕

變動 S10-14 🆕 nsMRA 用於 HF EF >40%（FINEARTS-HF, A 級）

■ 變動說明

2026 年全新增 Rec 10.44h：「In individuals with diabetes and symptomatic stage C heart failure with ejection fraction >40%, a nonsteroidal MRA with proven benefit in reducing worsening heart failure events is recommended. A. A nonsteroidal MRA should not be used with an MRA.」此建議將 finerenone 從 CKD+白蛋白尿延伸至 HFpEF/HFmrEF，是該藥物適應症的里程碑式擴展。2025 年無對應建議——finerenone 僅用於 CKD 相關推薦。此推薦依據 FINEARTS-HF 試驗，並由 FINE-HEART pooled analysis 確認糖尿病亞組效果一致（P-interaction=0.93）。明確禁止 nsMRA 與 steroidal MRA（spironolactone/eplerenone）併用，避免重複 MRA 風險。

■ 關鍵文獻介紹

FINEARTS-HF (Solomon SD et al., N Engl J Med 2024;391:1442-1453, PMID 39225278) FINEARTS-HF 在全球 653 家機構隨機化 6,001 名 ≥40 歲、EF ≥40%、症狀性心衰（NYHA II-IV）患者，接受 finerenone（最高 32 mg/day）或安慰劑。約 45% 受試者有 T2D。主要複合終點（total worsening HF events + CV death）：rate ratio 0.84（95% CI 0.74–0.95, P=0.007）。Worsening HF events 為主要驅動力（RR 0.82, 0.71–0.94），CV death 未達顯著差異。高血鉀（K+ ≥5.5 mEq/L）在 finerenone 組更常見。糖尿病亞組效果一致。此為首個在 HFmrEF/HFpEF 中證明 nsMRA 效益的大型 RCT。

FINE-HEART pooled analysis (PMID 40505158) 合併 FINEARTS-HF + FIDELIO-DKD + FIGARO-DKD 數據（約 19,000 名受試者），糖尿病亞組效果一致：P-interaction = 0.93（無異質性），確認 finerenone 跨適應症（CKD→HF）的穩健效益。

FINEARTS-HF 糖尿病亞組 (PMID 39818225) 此預設亞組分析專門檢視 FINEARTS-HF 中有/無糖尿病的治療效果差異，並額外分析 finerenone 對新發糖尿病的預防效果。結果：糖尿病亞組效果一致，finerenone 可能降低新發糖尿病風險（待進一步確認）。

■ Finerenone 完整證據鏈

試驗人群n主要結果適應症方向
FIDELIO-DKD (2020)T2D+CKD (eGFR 25-75)5,734腎複合終點 HR 0.82CKD 進展
FIGARO-DKD (2021)T2D+CKD (eGFR 25-90)7,437CV 複合終點 HR 0.87CV 事件
FIDELITY (2022)FIDELIO+FIGARO pooled13,171CV+腎一致性確認
FINEARTS-HF (2024)心衰 EF≥40%6,001心衰惡化 RR 0.84HFpEF
FINE-HEART (2024)三試驗 pooled~19,000DM 亞組一致 P-int=0.93跨適應症
CONFIDENCE (2025)SGLT2i+finerenone 同時起始818Phase 2 安全性+UACR聯合起始

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目20252026 Rec 10.44h變動類型
nsMRA 用於 HF EF>40%無對應建議A 級推薦🆕
禁止併用—nsMRA 不可與 steroidal MRA 併用✏️

變動 S10-15 ✏️ GDMT 用語修改：ARNI 歸類 + ACEi/ARB 條件簡化

■ 變動說明

兩項措辭修改。Rec 10.46f→10.44g：2025 年列出「ACE inhibitors or ARBs, MRAs, angiotensin receptor or neprilysin inhibitor, β-blockers, and SGLT2 inhibitors, similar to guideline-directed medical therapy for people without diabetes」；2026 改為「ACE inhibitors or ARBs (including ARBs and neprilysin inhibitors), MRAs, β-blockers, and SGLT2 inhibitors」——將 ARNI 歸類為 ARB 子類，移除「similar to...without diabetes」。Rec 10.45→10.43：2025「established ASCVD or aged ≥55 years with additional cardiovascular risk factors...reduce the risk of cardiovascular events and mortality」；2026「aged ≥55 years with established ASCVD or multiple ASCVD risk factors...reduce the risk of cardiovascular events」——移除「mortality」。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目20252026變動類型
ARNI 表述獨立列出歸類為 ARB 子類✏️
ACEi/ARB+mortality"cardiovascular events and mortality""cardiovascular events"✏️
DKA 教育T1D+ketosis-prone T2D+ketogenic"at risk for developing DKA"（更廣）✏️

變動 S10-16 🔄 篩檢建議重編號 + PAD 篩檢簡化

■ 變動說明

2025 Rec 10.39a/b→2026 Rec 10.37a/b（CAD 篩檢，不變）。2025 Rec 10.40a/b→2026 Rec 10.38a/b（natriuretic peptide/echo，不變，僅重編號）。2025 Rec 10.41（PAD 篩檢）→2026 Rec 10.39：移除第二句「In individuals with diabetes duration ≥10 years and high cardiovascular risk, screening for PAD should be considered. E」，僅保留 ≥65 歲/微血管疾病/足部併發症的 B 級建議。此簡化可能反映 PAD 篩檢在中低風險族群中 NNS 過高。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 10.412026 Rec 10.39變動類型
PAD 篩檢第一句≥65 歲/微血管/足部 B維持不變 B—
PAD 篩檢第二句病程 ≥10 年+高 CV 風險 E移除❌

變動 S10-17 🔄 Figure 10.5 + 10.6 全面重新設計

■ 變動說明

Figure 10.5 從 2025 年的「CVD 篩檢三欄簡表」（CAD/HF/PAD 並列）重新設計為完整的「心衰預防+治療決策樹」，整合 BNP/NT-proBNP 篩檢路徑、EF 分層（≤40% vs >40%）、各藥物選擇（SGLT2i/GLP-1 RA/nsMRA/ARNI/β-blocker）及相應條件（eGFR、UACR、K+ 閾值）。新增 GLP-1 RA 和 nsMRA 在 HFpEF 區塊的位置。Figure 10.6 從 2025 年的「HF 預防簡單流程」重新設計為「ASCVD 預防決策樹」，整合 BP 分層目標（<130/80 vs <120）、statin 強度分層、SGLT2i/GLP-1 RA 選擇、rivaroxaban 2.5 mg 使用判斷、和 PAD 管理分支。Figure 10.7（2025 存在）在 2026 被整合至新 Figure 10.6 中，不再獨立存在。

第二部分：S11 慢性腎臟病

總覽

2026 年 S11 進行全面性結構重組，建議數從 11.1a–11.10 擴增至 11.1a–11.12b（淨增約 5 條），編號系統完全重新排列。核心變動：(1) UACR ≥30% 降低目標提前至監測區塊；(2) SGLT2i 續用至腎衰竭；(3) Finerenone K+ 監測明確化為 1 個月；(4) SGLT2i+finerenone 同時起始（CONFIDENCE）；(5) 極低 eGFR/透析用藥指引；(6) GLP-1 RA 升級為 CKD first-line（Figure 11.2）。血壓部分同步引入 SBP <120 和 BP variability。

變動 S11-1 🔄 建議編號全面重組

■ 變動說明

2026 年 S11 的建議編號重排幅度是歷年最大的一次。重排的核心邏輯是將「UACR 降低目標」（2025 Rec 11.7）從治療區塊提前至監測區塊（2026 Rec 11.2），強調 UACR 不僅是篩檢工具，更是治療監測指標。此外，「蛋白質攝取」（2025 Rec 11.8）也提前至 Rec 11.3，「血糖控制」（2025 Rec 11.2）延後至 Rec 11.4，反映 ADA 將「監測目標」與「介入手段」分層呈現的結構化意圖。藥物治療從 11.5a-c 重編為 11.7a-b + 11.8 + 11.9，新增三條全新推薦（11.9, 11.11a, 11.11b）。轉介從 11.9-10 延後至 11.12a-b。此外，2025 年 Rec 11.4c（ACEi/ARB 不用於 CKD 一級預防）和 Rec 11.4d（RAS 輕度肌酐升高可續用）在 2026 年從獨立推薦移至支持文字，不再作為正式建議存在。

■ 重新編號對照表

20252026內容變動
11.1a11.1a年度篩檢措辭微調
11.1b11.1beGFR+UACR 監測不變
11.711.2UACR ≥30% 降低目標🔄 提前至監測
11.811.3蛋白質攝取🔄 提前
11.211.4血糖控制Fig 9.3→9.4
11.311.5血壓重大修改
11.4a11.6aACEi/ARB不變
11.4b11.6bK+/eGFR 監測措辭微調
11.4c移至文字CKD 一級預防不推薦❌
11.4d移至文字RAS Cr 升高可續用❌
11.5a11.7aSGLT2i新增續用至腎衰竭
11.5b11.7bGLP-1 RA不變
11.5c11.8FinerenoneK+ 1 月追蹤
—11.9SGLT2i+finerenone 同時起始🆕
11.611.10妊娠措辭微調
—11.11aeGFR<20 SGLT2i🆕
—11.11b透析 GLP-1 RA🆕
11.911.12a腎臟科轉介"continuously"→"rapidly"
11.1011.12b轉介（不確定病因）不變

變動 S11-2 📊🆕 血壓：SBP <120 + BP variability 正式推薦化

■ 變動說明

S11 血壓建議（Rec 11.3→11.5）進行根本性重寫，與 S10 Rec 10.4 完全同步。2025 原文：「Optimize blood pressure management (aim for <130/80 mmHg [Fig. 10.2]) and reduce blood pressure variability to reduce the risk or slow the progression of CKD and reduce cardiovascular risk. A」。2026 改為：「If it can be safely attained, the on-treatment blood pressure goal for people with CKD is <130/80 mmHg; a systolic blood pressure goal <120 mmHg and/or reduction in blood pressure variability should be encouraged. A」。三項關鍵變化：(1) 新增 SBP <120 mmHg 鼓勵目標（與 S10 一致）；(2) BP variability 從被動描述（「reduce」）升級為推薦層級（「should be encouraged」），為 ADA 首次在 CKD 推薦中正式納入 BP variability；(3) 新增條件式安全語句「If it can be safely attained」。驅動因素為 BPROAD CKD 亞組數據（eGFR 30–<60 為高風險納入標準之一）和 BP variability 文獻（visit-to-visit SBP variability 每增加 10 mmHg 與 CKD 進展風險 HR ~1.47 相關）。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 11.32026 Rec 11.5變動類型
基本目標<130/80（aim for）<130/80（on-treatment goal）✏️
積極目標無SBP <120 encouraged🆕📊
BP variability"reduce blood pressure variability"（被動）"reduction in blood pressure variability should be encouraged"（推薦）➕
安全條件無"If it can be safely attained"✏️

變動 S11-3 📊➕ SGLT2i：續用至腎衰竭 + eGFR<20 新建議

■ 變動說明

SGLT2i 的 eGFR 使用閾值演進是 2026 年 CKD 章節最重要的實務變動。2025 Rec 11.5a：「use of a SGLT2 inhibitor with demonstrated benefit is recommended to reduce CKD progression and cardiovascular events in individuals with eGFR ≥20 mL/min/1.73 m²」——僅規範起始閾值，對低於 20 後是否續用無明確立場。2026 Rec 11.7a 在原文基礎上新增關鍵語句：「but can safely continue until kidney failure」，明確聲明已使用 SGLT2i 的患者在 eGFR 降至 <20 後可安全持續。此外，全新 Rec 11.11a 進一步為 eGFR <20 提供分級推薦：CKD progression B 級、cardiovascular benefits C 級。此變動依據 DAPA-CKD 和 EMPA-KIDNEY 的事後分析，顯示 eGFR 20–25 甚至 <20 亞組仍有腎臟保護效益且安全可接受。這徹底改變了既往「腎功能太差就停 SGLT2i」的臨床慣性。

■ SGLT2i eGFR 閾值演進時間軸

年份起始閾值續用閾值驅動研究
2019eGFR ≥30停用若 <30CREDENCE
2021eGFR ≥25可續用DAPA-CKD
2025eGFR ≥20未明確EMPA-KIDNEY
2026eGFR ≥20續用至腎衰竭DAPA-CKD/EMPA-KIDNEY post-hoc

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 11.5a2026 Rec 11.7a2026 Rec 11.11a變動類型
起始eGFR ≥20eGFR ≥20（維持）——
續用未明確"can safely continue until kidney failure"eGFR <20 可續用 B/C🆕📊

變動 S11-4 ✏️ Finerenone K+ 監測：明確化「1 個月」

■ 變動說明

2025 Rec 11.5c：「Potassium levels should be monitored. A」——未指定時間。2026 Rec 11.8：「Potassium levels should be monitored 1 month after initiation. A」——明確要求起始後 1 個月追蹤。此修改基於 FIDELIO-DKD 中高血鉀（K+ ≥5.5 mEq/L）事件約 18%，主要集中在起始後 1–3 個月。明確的時間點大幅提高推薦的可操作性。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 11.5c2026 Rec 11.8變動類型
K+ 監測時間"should be monitored""should be monitored 1 month after initiation"✏️

變動 S11-5 🆕 SGLT2i + Finerenone 同時起始（CONFIDENCE, B 級）

■ 變動說明

2026 年全新 Rec 11.9：「Simultaneous initiation of an SGLT2 inhibitor and a nonsteroidal MRA (finerenone) can be considered in adults with type 2 diabetes and UACR ≥100 mg/g with eGFR 30–90 mL/min/1.73 m² on a renin-angiotensin system inhibitor due to evidence of safety and beneficial effects on albuminuria. B」。此建議打破過去必須循序加藥（先 SGLT2i 再 finerenone 或反之）的傳統策略，允許高風險 CKD 患者更快達到完整 cardiorenal 保護。依據 CONFIDENCE Phase 2 試驗。值得強調：CONFIDENCE 為雙盲雙虛擬設計（double-blind, double-dummy），非部分早期報告中錯誤描述的「開放標籤」。

■ 關鍵文獻介紹

CONFIDENCE (Green JB et al., Nephrol Dial Transplant 2025;40:1559-1569; results PMID 40470996) CONFIDENCE 是一項 Phase 2、雙盲、雙虛擬（double-blind, double-dummy）、多中心 RCT，在全球 143 中心（14 國）隨機化 818 名（FAS n=801）T2D + CKD 患者至三臂（1:1:1）：finerenone 20 mg + empagliflozin 10 mg（同時起始）vs finerenone 20 mg + placebo vs empagliflozin 10 mg + placebo。納入標準：T2D, UACR ≥100 mg/g, eGFR 30–90, 已使用 RAS inhibitor。基線：mean eGFR 54.2±17.1, median UACR 583 (IQR 292–1140) mg/g；46% Asian, 44% White；25% female。主要終點：UACR geometric mean ratio。結果：同時起始 vs empagliflozin alone UACR GMR 0.64（降低 36%）；vs finerenone alone GMR 0.71（降低 29%）；combination 整體 UACR 較基線降低 63%。安全性：K+ ≥6.0 mmol/L combination 1.9% vs empagliflozin 0.4% vs finerenone 2.6%，嚴重低血壓少見。限制：Phase 2、n=818、代替終點（UACR 非硬終點）、追蹤僅 36 週、需等待 Phase 3 硬終點數據。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目20252026 Rec 11.9變動類型
同時起始無建議（循序加藥）B 級推薦🆕
適應症—T2D + UACR ≥100 + eGFR 30–90 + RASi—
試驗設計—雙盲雙虛擬 Phase 2—

變動 S11-6 🆕 透析 GLP-1 RA 使用（Rec 11.11b, C 級）

■ 變動說明

2026 全新 Rec 11.11b：「Individuals on dialysis can be safely initiated or continued on GLP-1–based therapy that is not dependent on kidney clearance to reduce cardiovascular risk and mortality. C」。此為 ADA 首次在指引中明確涵蓋腎替代治療族群的 GLP-1 RA 使用。「not dependent on kidney clearance」限定排除了部分 GLP-1 RA（如 exenatide），semaglutide 和 dulaglutide 為主要候選。C 級證據反映此族群缺乏專門 RCT，數據主要來自小型 PK 研究和觀察性數據。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目20252026 Rec 11.11b變動類型
透析 GLP-1 RA無建議C 級推薦🆕
限定—"not dependent on kidney clearance"—

變動 S11-7 ➕ GLP-1 RA 升級為 CKD first-line（Figure 11.2 重設計）

■ 變動說明

Figure 11.2 從三層架構（Lifestyle → First-line [SGLT2i only] → Additional [GLP-1 RA, nsMRA]）重新設計為四層架構（Lifestyle → RAS Therapy → First-line [SGLT2i AND GLP-1 RA] → Additional [nsMRA]）。GLP-1 RA 從二線提升至與 SGLT2i 並列的 first-line 位置，主要依據 FLOW 試驗。

■ 關鍵文獻介紹

FLOW (Perkovic V et al., N Engl J Med 2024, PMID 38785209) FLOW 是首個以腎臟終點為主要終點的 GLP-1 RA 專屬 RCT，隨機雙盲安慰劑對照，納入 3,533 名 T2D+CKD（eGFR 25–75, UACR 300–5000 mg/g）患者。介入：semaglutide 1.0 mg SC weekly vs placebo。主要腎臟複合終點（persistent eGFR decline ≥50%, kidney failure, renal death, or CV death）：HR 0.76（95% CI 0.66–0.88），因 efficacy 提前中止。腎臟專屬終點（排除 CV death）：HR 0.79。eGFR slope difference: semaglutide 組 eGFR 下降速率顯著較慢。心衰住院亦顯著減少。此試驗是 GLP-1 RA 在腎臟領域的里程碑，直接驅動了 Figure 11.2 的重設計和 Rec 11.7b 的定位升級。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

層級2025 Figure 11.22026 Figure 11.2變動類型
基礎層—RAS Therapy（新增獨立層）🆕
第一線SGLT2i onlySGLT2i AND GLP-1 RA 並列➕
附加層GLP-1 RA + nsMRAnsMRA（可同時起始）🔄

變動 S11-8 ➕ Table 11.3 新增 Physical Activity

■ 變動說明

降低白蛋白尿的介入措施表格（Table 11.3）從 2025 年 7 項新增「Physical activity」為第 8 項（位於「Changes in eating patterns」和「Treatment with SGLT2 inhibitors, MRAs, or GLP-1 RAs」之間）。2025 年未列入體能活動，此新增反映運動對白蛋白尿的獨立保護效果的證據累積。

變動 S11-9 ✏️ 其他措辭微調

■ 變動說明

(1) Rec 11.1a：「Assess kidney function (i.e., spot urine...)」→「Assess kidney function with random urine...」——強調隨機尿液即可。(2) Rec 11.6b：「Monitor for increased serum creatinine and for increased serum potassium levels」→「Monitor for drop in eGFR and increase in serum potassium levels at initiation and periodically as clinically appropriate」——從「serum creatinine」改為「eGFR」（更直觀），新增「at initiation and periodically」。(3) Rec 11.10（妊娠）：「Potentially harmful antihypertensive medications」→「Kidney-protective medications that are potentially harmful in pregnancy」——範圍從降壓藥擴展至腎保護藥（涵蓋 SGLT2i/finerenone）。(4) Rec 11.12a：「continuously increasing/decreasing」→「rapidly increasing/rapidly decreasing」——門檻提高。

第三部分：S12 視網膜病變、神經病變與足部照護

總覽

2026 年 S12 的推薦編號維持 12.1–12.32（數量不變），但支持文字大幅擴充。最重要的推薦層級變動為 Rec 12.22 新增聯合藥物治療（A 級），此外表格和支持文字的更新涵蓋 GLP-1 RA 眼部效應、DPN 鑑別診斷、足部照護新技術（WIfI、智慧鞋墊）、PAD 新證據（STRIDE、SOUL）。Table 12.2（進階傷口治療分類）被刪除。

變動 S12-1 🆕📊 DPN 疼痛聯合藥物治療（OPTION-DM, A 級）+ Opioid 例外

■ 變動說明

此為 S12 中臨床影響最大的變動，改變了糖尿病周邊神經病變（DPN）疼痛的治療策略。歷史上，ADA 僅推薦單一藥物（duloxetine, pregabalin, gabapentin, TCA, sodium channel blockers）作為一線治療，對聯合治療無正式立場。2025 Rec 12.22：「Gabapentinoids, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, tricyclic antidepressants, and sodium channel blockers are recommended as initial pharmacologic treatments for neuropathic pain in diabetes. A / Opioids, including tramadol and tapentadol, should not be used for neuropathic pain treatment in diabetes given the potential for adverse events. B」。2026 Rec 12.22 在第一句和第二句之間插入全新語句：「Combinations of these medications can provide additional relief of neuropathic pain. A」，並在鴉片類禁用句中新增例外：「except in rare circumstances」。聯合治療的 A 級推薦依據 OPTION-DM 試驗，此為首個 head-to-head 比較 DPN 疼痛聯合方案的大型 RCT。策略從「maximize monotherapy → switch → add-on」轉變為「early combination」。鴉片類的「rare circumstances」未給出量化定義，留有臨床判斷空間。

■ 關鍵文獻介紹

OPTION-DM (Tesfaye S et al., Lancet 2022;400:680-690, PMID 36007534) OPTION-DM 是一項多中心、雙盲、隨機交叉試驗，在英國 13 家醫院納入 140 名難治性 DPN 疼痛患者（NRS ≥4/10，第一線單藥後仍疼痛）。採用獨特三期交叉設計，比較三條治療路徑：(1) amitriptyline → 加 pregabalin；(2) pregabalin → 加 amitriptyline；(3) duloxetine → 加 pregabalin。每條路徑先 monotherapy 16 週，若疼痛未控制再加第二藥物 16 週。主要終點：combination phase 的 7-day average 24-h pain NRS（0–10）。結果：三條 combination 路徑療效相當（平均 NRS 3.3–3.5），均優於相應 monotherapy（NRS 差異約 1.0–1.5 分），responder rates 在 combination phase 更高。三種聯合方案之間無統計顯著差異，支持 combination therapy 的普遍適用性。安全性可接受但需注意老年患者跌倒風險。此試驗以 A 級 RCT 證據確立了 DPN 疼痛的 combination therapy 策略。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 12.222026 Rec 12.22變動類型
初始治療Gabapentinoids, SNRIs, TCAs, sodium channel blockers (A)不變 (A)—
聯合治療無"Combinations of these medications can provide additional relief. A"🆕📊
Opioid"should not be used...given the potential for adverse events" (B)"should not be used...except in rare circumstances" (B)✏️

變動 S12-2 ➕ GLP-1 RA 眼部效應擴展警示

■ 變動說明

2025 年已提及 GLP-1 RA 快速血糖改善可能暫時惡化糖尿病視網膜病變（DR worsening）。2026 年支持文字大幅擴展，新增三類眼部疑慮的討論和參考文獻：(1) NAION（非動脈性前部缺血性視神經病變）——matched cohort studies 提示可能關聯；(2) AMD（年齡相關性黃斑部退化）——觀察性數據提示可能的保護效果；(3) 青光眼——數據顯示 GLP-1 RA 與較低眼壓和降低青光眼風險相關。目前多為病例報告和小型觀察性研究，尚無 RCT 確認因果關係，但 ADA 選擇預防性提醒。同時新增 anti-VEGF 長期數據：faricimab（YOSEMITE/RHINE）和 aflibercept 8mg（PULSAR）。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目20252026變動類型
DR worsening提及維持—
NAION無新增警示➕
AMD無新增（可能保護效果）➕
青光眼無新增（可能降低風險）➕
Faricimab 長期數據無YOSEMITE/RHINE➕
Aflibercept 8mg無PULSAR➕

變動 S12-3 ➕ DPN 鑑別診斷擴展

■ 變動說明

2026 年 DPN 鑑別診斷支持文字新增三項：(1) metformin 相關維生素 B12 缺乏；(2) 代謝手術後銅缺乏；(3) C 型肝炎相關周邊神經病變。三者均為糖尿病照護中可能遇到但容易被忽略的合併因素。

變動 S12-4 ➕ 大纖維功能評估：新增本體感覺 + Ipswich 觸覺測試

■ 變動說明

2026 年在大纖維神經功能評估支持文字中新增「proprioception」（本體感覺）和「Ipswich touch test」。Ipswich touch test 為無器具的簡易觸覺篩檢方法（僅需手指輕觸足趾），適合基層診所使用。

變動 S12-5 ✏️ GI 自主神經病變：新增藥物排除

■ 變動說明

2026 年在胃輕癱（gastroparesis）診斷支持文字中，新增需先排除藥物因素的指引，特別提到 GLP-1 RA 和 opioids 可導致胃排空延遲。在 GLP-1 RA 使用日益普遍的背景下，此提醒避免不必要的「糖尿病性胃輕癱」標籤。

變動 S12-6 ➕🆕 足部照護：WIfI 分期 + 智慧鞋墊

■ 變動說明

2026 年足部照護支持文字新增兩項實務工具。WIfI 分期系統（Wound, Ischemia, and foot Infection）取代既往 Wagner 分級，整合傷口、缺血、感染三面向，可更精確預測截肢風險，已被 IWGDF 2023 採納。智慧鞋墊（smart insoles）使用溫度和壓力感測器監測足底壓力分布和早期發炎徵兆，可預警潰瘍形成（新興科技，初步研究層級）。

變動 S12-7 ➕ PAD：GLP-1 RA 效益（STRIDE, SOUL）+ SGLT2i 截肢比較

■ 變動說明

2026 年 PAD 支持文字新增三項重要引用：(1) STRIDE subgroup analysis 顯示 semaglutide 改善 T2DM 合併症狀性 PAD 的步行能力；(2) SOUL 支持 semaglutide 的 CV 保護延伸至 PAD；(3) SGLT2i 截肢風險比較研究。此外，2026 年 PAD 篩檢（Rec 10.39）新增 GLP-1 RA 作為 PAD 確診後可啟動的治療選項，原文：「the initiation of GLP-1 RA, as recent clinical trial evidence supports a symptomatic benefit of GLP-1 RA in people with diabetes and PAD」。此為 ADA 首次在 S10/S12 中正式引用 GLP-1 RA 用於 PAD。

■ 關鍵文獻介紹

STRIDE PAD 亞組 (Rasouli N et al., Diabetes Care 2025;48:1529-1535, PMID 40543068) STRIDE 原始試驗的事後亞組分析，納入 792 名症狀性 PAD+T2DM 患者。介入：semaglutide 1.0 mg SC weekly。基線：中位糖尿病病程 12.2 年，HbA1c 7.1%，BMI 28.7。主要結果：最大步行距離（MWD）ETR 1.14（95% CI 1.06–1.22, P=0.0005），無痛步行距離（PFWD）同樣改善。亞組一致性：效益獨立於 BMI、HbA1c、糖尿病病程、SGLT2i/胰島素使用。為 GLP-1 RA 在 PAD 領域的首項陽性數據，但屬事後分析，需專屬 RCT 驗證。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目20252026變動類型
GLP-1 RA + PAD無STRIDE/SOUL 引用 + Rec 10.39 提及➕
SGLT2i 截肢風險無新增引用➕

變動 S12-8 ✏️❌ 傷口治療簡化 + Table 12.2 刪除

■ 變動說明

2025 Rec 12.32 詳細列出六項進階傷口治療（negative-pressure wound therapy, placental membranes, bioengineered skin substitutes, several acellular matrices, autologous fibrin and leukocyte platelet patches, and topical oxygen therapy），並有 Table 12.2 分類 9 大類。2026 Rec 12.32 簡化為「randomized controlled trial–proven advanced agents should be considered (e.g., negative-pressure wound therapy, several skin substitutes, or topical oxygen therapy)」，移除缺乏高品質 RCT 的治療選項，同時刪除 Table 12.2。此簡化依據 IWGDF 2023 指引，強調「RCT-proven」為篩選標準。

■ 2025 vs 2026 差異對照表

項目2025 Rec 12.322026 Rec 12.32變動類型
列舉6 項具體治療3 項示例（e.g.）✏️
移除—placental membranes, acellular matrices, autologous fibrin patches❌
Table 12.2存在（9 大類）刪除❌

第四部分：跨章節深入分析

一、BP <120 mmHg 完整證據鏈

ACCORD-BP → SPRINT → BPROAD → ESPRIT：歷史演變

試驗年份設計NT2D%SBP 目標Primary HR (95% CI)中國人群關鍵差異
ACCORD-BP2010RCT open-label4,733100%<120 vs <1400.88 (0.73–1.06) NS少Underpowered, 2×2 factorial
SPRINT2015RCT open-label9,3610%<120 vs <1400.75 (0.64–0.89)少排除 T2D
BPROAD2025PROBE12,821100%<120 vs <1400.79 (0.69–0.90)100%T2D 專屬、最大規模；CV death NS
ESPRIT2024PROBE11,25539%<120 vs <1400.88 (0.78–0.99)100%CV death HR 0.61；腎 harm HR 1.70

關鍵爭議解析

ACCORD-BP 為何未達主要終點？ ACCORD-BP 的主要終點為非致死性 MI + 非致死性卒中 + CV 死亡（三要素），在 4,733 人中 power 不足（實際事件率低於預期，且與 intensive glycemia 的 2×2 factorial 交互作用可能稀釋效果）。然而中風次要終點降低 41%（HR 0.59）在方向上與 BPROAD 完全一致。

BPROAD 如何解決歷史爭議？ (1) 直接在 T2D 族群中測試 <120 vs <140（SPRINT 排除了 T2D）；(2) 以 12,821 人的最大樣本量達到充足統計 power；(3) 主要終點達顯著（HR 0.79），方向和效果量與 SPRINT（HR 0.75）一致。

中國人群外推性 BPROAD 和 ESPRIT 均為 100% 中國人群。此為雙面劍：(1) 對台灣而言適用性全球最高（遺傳、飲食、體型高度相似）；(2) 對非亞洲族群的外推需結合 SPRINT 數據綜合判斷。但積極降壓的生物學機制為普遍性的，且 SPRINT（主要為美國族群）結果方向一致，支持跨種族適用性。

二、SGLT2i eGFR 下限演變

每次擴大的驅動研究與安全性數據

時期起始閾值續用策略驅動研究安全性依據
2017–2019eGFR ≥45停用 <45CANVAS, EMPA-REG處方資訊限制
2019–2020eGFR ≥30停用 <30CREDENCE (eGFR 30–90)CREDENCE <30 亞組 too small
2021–2023eGFR ≥25可續用DAPA-CKD (eGFR 25–75)DAPA-CKD low eGFR 亞組安全
2023–2025eGFR ≥20未明確EMPA-KIDNEY (eGFR ≥20)EMPA-KIDNEY 20–30 亞組
2026eGFR ≥20續用至腎衰竭DAPA-CKD/EMPA-KIDNEY post-hoceGFR <20 無額外安全風險

安全性核心數據：SGLT2i 啟動時的「eGFR dip」（hemodynamic dip，通常 3–5 mL/min 下降）為可逆性腎血流動力學調整，不應被誤判為腎功能惡化而停藥。所有大型 RCT 均顯示此 dip 在 2–4 週內穩定，且長期 eGFR slope 在 SGLT2i 組顯著較慢。

三、Finerenone 系列：從 DKD 到 HF 的適應症擴展

適應症擴展時間軸

FIDELIO-DKD (2020) → 腎臟終點
    ↓
FIGARO-DKD (2021) → CV 終點
    ↓
FIDELITY pooled (2022) → 確認 CV+腎一致性
    ↓
FINEARTS-HF (2024) → HFpEF/HFmrEF（新適應症）
    ↓
FINE-HEART pooled (2024) → 跨適應症 DM 亞組一致 (P-int=0.93)
    ↓
CONFIDENCE (2025) → 與 SGLT2i 同時起始安全性

高鉀血症風險管理

試驗K+ ≥5.5 mEq/L (%)K+ ≥6.0 mEq/L (%)停藥率
FIDELIO-DKD (finerenone)18.3% vs 9.0% (placebo)4.6% vs 1.3%2.3%
FIGARO-DKD (finerenone)10.8% vs 5.3%1.2% vs 0.4%—
FINEARTS-HF (finerenone)待確認待確認—
CONFIDENCE (combination)—1.9% vs 0.4%(empa) vs 2.6%(fin)低

2026 新增的「1 month after initiation」監測時間點（Rec 11.8）正是基於高鉀事件集中在起始後 1–3 個月的安全性數據。

四、GLP-1 RA in CKD: FLOW 試驗深度

FLOW 與 SGLT2i CKD 試驗的比較

項目FLOW (semaglutide)DAPA-CKD (dapagliflozin)CREDENCE (canagliflozin)
N3,5334,3044,401
eGFR 範圍25–7525–7530–<90
UACR 範圍300–5000≥200300–5000
T2D 要求100%68%100%
主要終點Renal compositeRenal compositeRenal composite
Primary HR0.76 (0.66–0.88)0.61 (0.51–0.72)0.70 (0.59–0.82)
提前中止是是是
eGFR slope 改善是是是
心衰終點顯著減少顯著減少顯著減少

FLOW 的效果量（HR 0.76）小於 DAPA-CKD（HR 0.61），但兩者人群和終點定義有差異，不宜直接比較。FLOW 的獨特貢獻在於：(1) 首次以腎臟硬終點為 GLP-1 RA 的主要終點；(2) 確認 GLP-1 RA 的腎保護效益獨立於血糖改善；(3) 支持 GLP-1 RA 和 SGLT2i 的互補而非替代關係。

五、神經病變: OPTION-DM 對治療策略的影響

治療策略轉變

2025 策略：
單藥最大化 → 換藥 → 再換藥 → 轉介疼痛科
（"trial-and-switch"）

2026 策略：
單藥 16 週評估 → 若控制不佳直接加第二藥
（"trial-and-combine"）

有效聯合方案（均為 A 級）

路徑先用後加NRS (combination)
1AmitriptylinePregabalin~3.3
2PregabalinAmitriptyline~3.5
3DuloxetinePregabalin~3.4

三條路徑療效無統計差異，支持臨床醫師根據患者共病和耐受性靈活選擇。

六、PAD: STRIDE semaglutide

STRIDE PAD 亞組關鍵數據

指標SemaglutidePlaceboETR/差異
MWD（最大步行距離）改善—ETR 1.14 (1.06–1.22, P=0.0005)
PFWD（無痛步行距離）改善—顯著
效益一致性獨立於 BMI, HbA1c, DM 病程—亞組均一致

STRIDE 為事後亞組分析（非預設），屬於假設生成而非確認性數據。GLP-1 RA 在 PAD 領域的定位目前為「新興證據」，需專屬 RCT 進一步驗證。

第五部分：Cardiorenal 藥物生態系統（2026 更新版）

    ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐
    │              2026 年 Cardiorenal 藥物佈局                │
    ├─────────────┬───────────────────┬───────────────────────┤
    │   SGLT2i    │    Finerenone     │    GLP-1 RA           │
    ├─────────────┼───────────────────┼───────────────────────┤
    │ CKD first-  │ CKD+albumin A    │ CKD first-line 🆕     │
    │ line        │                   │ (FLOW)                │
    │ 續用至腎衰竭│ HFpEF EF>40% A   │                       │
    │ 🆕          │ 🆕 FINEARTS-HF   │                       │
    │             │                   │                       │
    │ HFrEF A     │ 同時起始可 B      │ HFpEF+obesity         │
    │ HFpEF A     │ 🆕 CONFIDENCE    │ dual GIP/GLP-1 A 🆕   │
    │ QoL A 🆕    │                   │ (SUMMIT)              │
    │             │ K+: 1 月追蹤      │ Stage B HF B 🆕       │
    │ Stage B     │ ✏️                │                       │
    │ HF A        │ 不可與 MRA 併用   │ PAD (STRIDE) ➕        │
    │             │                   │ 透析可用 C 🆕          │
    │ eGFR≥20起始 │                   │                       │
    │ <20可續用🆕  │                   │                       │
    └─────────────┴───────────────────┴───────────────────────┘

第六部分：方法學警示彙整

#議題嚴重度說明
1SUMMIT CV 死亡信號最高tirzepatide HR ~1.58（方向相反），n=731 偏小，CI 極寬
2BPROAD/ESPRIT 外部效度中100% 中國人群+PROBE 設計（台灣適用性高但外推需慎）
2bESPRIT 腎 harm 信號高腎複合終點 HR 1.70（1.33–2.17），強化降壓增加腎損傷風險
3CONFIDENCE Phase 2中n=818，代替終點（UACR），36 週，B 級合理
4FLOW 提前中止中效果量可能高估 10–30%
5STRIDE 事後分析中PAD 效益需專屬 RCT 驗證
6GLP-1 RA CKD class effect中FLOW 僅 semaglutide，其他 GLP-1 RA 腎證據為 CVOT 次要終點
7GLP-1 RA 眼部效應低病例報告/觀察性研究層級，因果未確立
8透析 GLP-1 RA中C 級，小型觀察性+PK 研究
9SGLT2i+GLP-1 RA A→B 降級低合理反映缺乏專屬 RCT

第七部分：變動統計

章節🆕新增✏️修改📊證據🔄重編號➕擴充🔀搬移❌移除總計
S1048212+412~33
S1135112+202~25
S121210501~10
合計815424+1115~68

第九部分：關鍵文獻清單

#試驗/文獻PMID期刊年份角色
1BPROAD39555827NEJM 2025;392:1155-672025S10/S11 BP<120 核心依據
2ESPRIT38945140Lancet 2024;404:245-2552024S10/S11 BP<120 核心依據
3ACCORD-BP20228401NEJM 2010;362:1575-852010S10 BP 歷史比較
4SPRINT26551272NEJM 2015;373:2103-162015S10 BP 外推支持
5FINEARTS-HF39225278NEJM 2024;391:1442-532024S10 Rec 10.44h 核心
6FINE-HEART pooled40505158—2024FINEARTS+FIDELITY pooled
7FINEARTS-HF DM sub39818225—2024DM 亞組+新發 DM
8FIDELIO-DKD33264825NEJM 2020;383:2219-292020Finerenone 腎臟
9FIGARO-DKD34449181NEJM 2021;385:2252-632021Finerenone CV
10FIDELITY pooled34907382Eur Heart J 2022;43:474-842022Finerenone pooled
11CONFIDENCE baseline39916475NDT 2025;40:1559-692025S11 Rec 11.9 設計
12CONFIDENCE results40470996—2025S11 Rec 11.9 結果
13SUMMIT—NEJM 20242024S10 Rec 10.44d tirzepatide
14STEP-HFpEF DM38587238NEJM 2024;390:1394-14072024S10 semaglutide HFpEF
15FLOW38785209NEJM 20242024S11 GLP-1 RA first-line
16SOUL—NEJM 2025;392:2001-122025S10/S12 CV+PAD
17STRIDE subgroup40543068Diabetes Care 2025;48:1529-352025S12 PAD
18OPTION-DM36007534Lancet 2022;400:680-902022S12 DPN 聯合治療
19DAPA-CKD32970396NEJM 2020;383:1436-462020S11 SGLT2i CKD
20EMPA-KIDNEY36331190NEJM 2023;388:117-272023S11 SGLT2i eGFR
21CREDENCE30990260NEJM 2019;380:2295-3062019S11 SGLT2i CKD 歷史
22DAPA-HF31535829NEJM 2019;381:1995-20082019S10 SGLT2i HFrEF
23EMPEROR-Preserved34449189NEJM 2021;385:1451-612021S10 SGLT2i HFpEF
24DELIVER36027570NEJM 2022;387:1089-982022S10 SGLT2i HFpEF
併發症 S10-S12 — ADA Standards of Care 2025 vs 2026