優化 AID 系統：提升血糖控制的實務策略

糖尿病管理的個別化目標與連續酮體監測的展望

（前場演講結語）目標設定，就如同糖尿病管理中的任何環節一樣，應根據血糖控制情況與低血糖風險進行個別化調整，並搭配密切的連續葡萄糖監測 (CGM)；如果幫浦暫停給藥超過三小時，則需檢測酮體。未來若能具備連續酮體監測的潛力，那將會是非常棒的進展。最後，我想在此總結，並感謝所有參與者、我在施耐德兒童醫療中心 (Schneider Children Medical Center) 的同事，也謝謝大家的聆聽。

主持人： 謝謝 Avital。很高興看到自動化胰島素給藥 (AID) 系統不僅應用於主流情況，也能應用在這些需要特殊新方法的案例中，我們也看到 AID 能夠很好地處理禁食的情況。下一場演講將由 Jennifer Sherr 醫師主講。她不需要太多介紹，她是一位經驗豐富的糖尿病與小兒內分泌專家，她將為我們講解如何優化閉環系統 (closed-loop system)。Jennifer，交給妳了。

AID 系統已成為標準照護與「選擇」的重要性

非常感謝，我也想感謝會議主辦方邀請我今天來演講。我必須承認，因為這次會議的大部分內容都在討論全閉環系統 (full closed loop)，我的講題似乎已經講完了，你們可能不需要我了。但我同時也要說，我們接下來要討論的許多優化策略，在未來全閉環系統問世時，依然會非常適用。

正如我們所知，自動化胰島素給藥 (Automated Insulin Delivery, AID) 系統已成為第一型糖尿病患者的標準照護。 根據美國糖尿病學會 (ADA) 2025 年的照護標準與國際兒童暨青少年糖尿病學會 (ISPAD) 的臨床指引，強烈建議具備設備操作能力的青少年與成人使用 AID 系統，以改善目標範圍內時間 (TIR)、減少低血糖與高血糖，並減輕照護負擔。 但這裡有一個非常關鍵的重點：選擇 AID 系統時，應基於個人的情況、偏好與需求來做出決定。

我知道目前市面上有許多系統，例如 iLet Bionic Pancreas、MiniMed 780G、t:slim X2 Control-IQ、Omnipod 5 等在美國已上市的系統，以及 Twiist、CamAPS FX 等已獲 FDA 許可的系統，還有 Diabeloop 等在美國以外地區可用的系統。 （我沒有把 DIY 系統放進投影片，因為版面實在塞不下了）。那麼，我們該如何最好地支持糖尿病患者？我認為第一大步就是「允許選擇」。

當我們準備讓病患開始使用自動化胰島素給藥系統時，我通常會在他們確診糖尿病後的兩週回診時請他們過來。我們製作了一份小型的糖尿病設備圖表，以便快速瀏覽每個系統的特色 （例如各系統的目標血糖值設定範圍）。人們經常一進來就說：「這就是我想要的系統。」我完全尊重這一點。但最終，我希望人們能做出「知情」的選擇，所以我們會花時間逐一介紹各個系統，討論設備將佩戴在身體的哪個部位，以及需要考慮的事項，確保我們對 AID 的生活建立適當的期望。

我認為 AID 有一種神奇的魔力。人們會找到一個與他們產生共鳴的系統。引用 Ferlenga 醫師引用《哈利波特》裡的一句話：「是魔杖在選擇巫師。」 這意味著，某個特定的系統就是最適合某個人的，我們必須去協助並支持他們做出選擇，而不是替即將佩戴設備的人做決定。我認為這是優化的第一步：確保人們對他們即將使用的設備感到滿意。

確保感測器數據的獲取與持續使用

一旦選定了系統並開始佩戴，我們該如何優化其效能？Nimri 醫師去年發表了一篇非常優秀的文章，探討了優化 AID 效能的策略。他們提出了優化 AID 治療的三個實用步驟：1. 檢視治療目標（確認感測器使用率、TIR、餐前劑量等）；2. 若未達標，則識別高低血糖模式並檢視可調整的設定；3. 更新設定與行為建議。 這個框架非常實用，我今天會部分引用它。

確保自動化的第一步，是獲取能引導演算法給藥的感測器數據。 有幾個因素會影響感測器的佩戴：首先是初始的獲取管道與後續耗材的持續供應；其次是皮膚相關問題；最後是過多的警報。

首先，我必須肯定感測器普及率取得了巨大進展。2017 年，澳洲政府宣布為 21 歲以下族群提供 CGM 補助。結果符合補助資格的人群中，CGM 使用率從 5% 躍升至 79%。這帶來了兩年追蹤期內糖化血色素 (HbA1c) 的降低，以及糖尿病酮酸中毒 (DKA) 發生率的減少。

在美國，我們經常面臨醫療補助 (Medicaid) 的規定限制。過去有一項規定是，患者必須證明他們每天測試血糖四次或以上，才能獲得感測器。這有什麼道理？我就是因為沒有頻繁測試，才更需要感測器，有了它我顯然會做得更好。後來加州和我所在的康乃狄克州的 Medicaid 規定發生了改變。數據顯示，無論是每天測試少於四次還是多於四次的群體，在 3 個月和 6 個月的追蹤中，他們佩戴感測器的時間比例（約 68-69%）是完全相同的。 這再次說明我們必須主動提供設備給病患。

一旦有人擁有了設備，我們如何確保他們能持續使用？我非常喜歡目前開發的遠距群體監測工具，例如史丹佛大學 4T 研究中使用的 TIDE 儀表板 (TIDE Dashboard)。這種工具具備主動介入、風險分層與群體管理的功能。 你可以過濾數據來找出需要幫助的人。例如，你可以找出誰的感測器佩戴時間低於 70%，這就創造了「可行動的契機 (actionable moments)」。你可以主動聯繫對方問：「你的耗材供應中斷了嗎？發生了什麼事？你有遇到皮膚問題嗎？我能怎麼幫你？」這樣我們就能提供即時的支援，而不是等到每季一次的回診才來看看能幫上什麼忙。

解決皮膚問題與警報疲勞

還有什麼問題會導致病患放棄佩戴感測器？皮膚問題非常普遍。 一項針對來自 39 個國家、125 位醫療人員的調查顯示，68.8% 的醫療人員會在每次回診時評估皮膚反應，且近 40% 的人表示，在他們的診所中，過敏性或刺激性接觸性皮膚炎的盛行率介於 5% 到 20% 之間。

此外，SKIN-PEDIC 研究在 22 個糖尿病中心收集了 1719 名兒童與青少年的數據，發現高達 52% 的人有與幫浦相關的皮膚問題，30% 有與感測器相關的皮膚問題。 面對這些問題，並沒有一體適用的解決方案。Panther program 提供了一個很好的資源。 我們通常會建議：使用溫和的肥皂清潔、在貼感測器前不要使用酒精，並考慮使用皮膚防護產品 （如 Skin Tac 黏著劑或 Cavilon 無刺痛防護膜）。此外，可以使用額外的加固膠帶和黏著劑，幫助設備維持預期的佩戴天數。最後，如果病患在放置部位遇到很多問題，我們可以考慮使用局部類固醇，例如直接噴在皮膚上的 Flonase (鼻噴劑) 或其他外用類固醇。

如果感測器貼著，但你卻想把它撕掉怎麼辦？我們都知道警報可能會帶來很大的困擾，必須重視「警報疲勞 (alarm fatigue)」。 幾年前關於 AID 臨床應用的共識建議出爐時，我們特別針對警報設定提出了建議：建議將低血糖警報設為 70 mg/dL (3.9 mmol/L)，並設定 20 到 30 分鐘的貪睡提醒 (snooze)；高血糖警報則可從 300 mg/dL (16.7 mmol/L) 開始，設定 2 小時的貪睡提醒（並可隨時間逐漸調低）。

在我的門診中，我做的最重要的一件事就是告訴病患：「不要開啟任何上升或下降速率警報 (rise or fall rate alerts)。」 我不希望有任何警報促使你去干預演算法。讓演算法在背景自動處理就好。

有些系統在特定臨床情境下會「退出自動化模式」，例如長時間的最高劑量胰島素給藥或長時間的暫停給藥。在門診中，我常和青少年討論這個問題。每天只需花幾秒鐘進行視覺檢查就很有幫助。我鼓勵他們在早上第一件事和晚上睡前看一下應用程式或設備。我也鼓勵他們在打餐前劑量前檢查一下（雖然這招對不太愛打餐前劑量的病患比較沒效）。只要看一眼設備，確認自己是否還在自動化模式中，真的很有幫助。重要的是，系統的軟體更新將有助於減少我們有時會遇到的這種退出情況。

理解影響演算法的參數與設定調整

除了感測器佩戴時間對自動化至關重要外，我們該如何進一步了解影響自動化的因素？我們該如何微調設備？回到 Nimri 醫師的文獻，文獻中的表格清楚列出了各個 AID 系統啟動所需的條件（如體重、每日總劑量 TDD 等）、初始建議設定，以及真正會影響演算法的因素（如胰島素作用時間 AIT、目標血糖值、校正係數 CF 等）。 這是一個非常方便的資源。

了解哪些設定實際上會影響自動化至關重要。 很多次病患來找我說：「我一直在調整我的基礎率 (basal rates)。」我只能說：「你的基礎率完全不會影響自動化模式。」他們感到挫折，是因為我們拉錯了控制桿。作為醫療服務提供者，我們必須了解我們應該調整哪些設定。Hovorka 醫師提到，系統的選擇很重要，但診所也必須熟悉並有能力操作我們提供的系統。隨著越來越多的系統上市，我們有責任持續學習。

我為自己製作了一個圖表，用來培訓實習生和新進員工，我也會不斷微調它。在面對採用「餐食份量 (meal size)」方法的系統時，我最常思考的是：我是否將「胰島素與碳水化合物比率 (Insulin to Carbohydrate Ratio, ICR)」設定得夠積極？

為什麼這這麼重要？因為有了自動化胰島素給藥，我們可以將胰島素的作用時間大幅提前到餐前。我們不再有持續的基礎率干擾，所以我們可以在前期給予更強的劑量。這種更積極的餐前劑量有助於減少餐後血糖的峰值。 我常在門診告訴病患：「是的，我要讓你的碳水化合物比率變得更積極。我知道你可能覺得不習慣，但我的目標是看到你在打完餐前劑量後，系統自動給藥減少，甚至我更希望看到它暫停給藥。」所以我絕對會使用「400 法則 (rule of 400)」，但老實說，對於年紀較小的孩子或對胰島素較敏感的人，我會使用接近 250 或 300 的法則。

餐食宣告：時機與簡化策略

然而，影響餐後血糖的不只是設定，行為也同樣關鍵。在 AID 臨床應用共識指引中，我們特別強調了餐前給藥 (meal bolusing) 的重要性。理想情況下，我們建議人們在進食前 15 到 20 分鐘給藥。但很多人都會忘記打藥，我自己也會。

如果發生這種情況怎麼辦？

如果距離進食已經超過 30 分鐘，只需為吃下的一半碳水化合物給藥。
如果已經超過一小時，只需給予校正劑量 (correction dose)。

為什麼這很重要？如果有人忘了為剛吃的東西打藥，血糖開始上升，系統的自動基礎率就會增加，自動校正劑量也會介入。如果這時他們才輸入碳水化合物並打藥，會發生什麼事？低血糖。他們會跑回來說：「我很沮喪，這系統根本沒用。」但從圖表上看非常清楚，向病患解釋這一點，有助於讓他們明白為什麼我們要強調餐前給藥的時機。

我們能讓餐食宣告變得更簡單嗎？有些系統允許使用定性 (qualitative) 的方法，但我們也可以在其他系統上使用類似的方法。對於那些在臨床照護中參與度較低的病患，我常說：「這樣吧，點心算 20 克，一般正餐 40 克，大餐 60 克。」如果他們覺得不習慣，我就說：「10、20、30 克，我們一起決定一個數字就好。」有時我甚至會說：「不管吃什麼，每餐都輸入 20 克。我不在乎，只要有輸入就好。」

我們在一些試驗中看到了這種方法的應用。Petrovski 等人進行了一項隨機交叉試驗，比較了使用精確計算碳水化合物 (Flex) 與簡化餐食宣告 (Fix) 的效果。結果顯示，雖然精確計算組 (Flex) 的目標範圍內時間 (TIR) 較高，糖化血色素 (HbA1c) 略低 (6.6% 對比 6.8%)，但使用簡化宣告組 (Fix) 的病患依然達到了共識指引的 TIR 目標。

重新校準低血糖的處理方式

我們還能如何優化？在很多方面，AID 就像是「裝了防撞護欄的糖尿病」，因此我們對低血糖的處理方式必須改變。

我們知道，由於系統在即將發生低血糖前已經暫停了胰島素給藥，因此我們需要給予較少的碳水化合物。我們建議僅用 8 到 10 克的快速吸收碳水化合物來處理低血糖。 過度治療可能會導致血糖反彈上升，進而觸發自動化胰島素大量給藥，然後可能再次引發低血糖。我常告訴家屬：「如果你吃了超過 8 到 10 克的碳水化合物，請為多吃的部分打藥。」我自己也常這樣做... 呃，不是常這樣做，我會克制自己不要一直吃。

此外，我極力鼓勵大家不要根據「趨勢箭頭 (trend arrows)」來處理低血糖。 為什麼？如果你根據趨勢箭頭來吃糖，系統其實已經在背景做出了應對（例如暫停給藥）。我們經常需要和學校護理師溝通這一點，我們說：「把那些警報關掉，不要看著箭頭就給糖。如果你真的需要一點信心，請再次使用視覺提示，看看系統是否在低血糖發生前已經暫停給藥。」這有時能幫助人們適應這個概念。

此外，如果病患來就診時血糖控制不佳，他們的身體已經習慣了較高的血糖值。我們需要討論如何讓他們降到目標值。我們可以利用系統提供的不同目標設定，例如從較高的系統設定點（如 150 mg/dL）開始，或利用各系統的暫時性目標功能來降低演算法的積極度。 我告訴病患，如果血糖還沒達到我們設定的低血糖閾值，但他們卻出現了低血糖的感覺（因為身體還在適應），可以吃一些「無碳水化合物」的食物。這能欺騙身體，讓身體覺得「我已經吃東西了」，同時又不會讓血糖飆升。

回歸基本面：輸注套管故障與運動管理

最後，我們如何提醒人們回歸基本面？我們都知道，胰島素輸注套管是胰島素治療的「阿基里斯腱」。 在一項超過 700 人的調查中，41.4% 的人報告他們每個月至少發生一次輸注套管故障。 因此，教導病患在發生這種情況時做好準備是非常關鍵的。

我會告訴他們什麼時候必須監測酮體：如果你早上醒來血糖很高、如果你血糖很高且給了校正劑量後兩小時仍降不下來、如果你感到噁心或嘔吐、或者如果你生病了。在這些情況下，檢查酮體，並更換你的注射部位。 人們通常會猶豫，但更換部位能確保我們重新掌控局面。我們也必須確保病患有預防 DKA（糖尿病酮酸中毒）的應對計畫。

是什麼導致了注射部位的問題？我們都知道皮下胰島素治療會帶來組織變化，脂肪肥厚 (lipohypertrophy) 是非常常見的。 Earl Hirsch 參與的 DERMIS 研究調查了這個問題。他們透過光學同調斷層掃描 (OCT) 與皮膚切片，檢查了受試者目前的幫浦部位、先前的部位（3天前）以及未曾使用過的控制部位。結果發現，組織學、免疫組織化學染色以及 OCT 都證實了先前的幫浦部位發生了變化。這可能會影響胰島素的吸收與血糖控制。

為什麼這很重要？我們必須對病患說：「你做了我們要求的所有事，你戴了幫浦、戴了感測器、也為餐食打了藥。但如果你把胰島素打進疤痕組織裡，系統也幫不了你。」因此，花時間檢查注射部位是非常重要的。

最後，我們知道運動是糖尿病照護中重要卻複雜的一環。 關於青少年的運動目標，建議與一般兒童無異：每天應達到 60 分鐘的中度至劇烈活動，每週至少三天進行劇烈有氧運動及強化肌肉與骨骼的活動，並應限制螢幕時間。 但讓我們客觀來看：一週有 168 小時，如果 7 小時用於運動，那只佔了一週的 4%，但許多人連這個目標都達不到。

2024 年，我有幸參與了一個國際專家小組，探討如何應對運動問題。首先要認識不同活動對血糖趨勢和胰島素需求的影響。Moser 等人發表的立場聲明中，詳細拆解了各種運動類型以及我們的預期反應，並針對每個獨立的 AID 系統提供了具體的管理建議。 我非常喜歡這篇文章，甚至會直接把連結給病患家屬，因為它非常淺顯易懂。

對於計畫性活動 (Planned activity) 的建議是什麼？

如果預期血糖會下降或持平：理想情況下，我們希望在運動前 1 到 2 小時設定較高的血糖目標，並考慮將運動前 2 小時內的餐前劑量減少 25% 到 33%。
如果預期血糖會上升：可能什麼都不用做，或者維持一般的目標設定即可。核心概念是評估進入運動狀態時體內的「活性胰島素 (Insulin on board)」。

對於非計畫性活動 (Unplanned activity)（也就是突然決定去運動）：

如果預期血糖會下降，我會立刻設定較高的目標。
如果開始運動前血糖低於 126 mg/dL (7.0 mmol/L)，可以先補充 10 到 20 克的碳水化合物來幫助應付初期的運動消耗。

再次強調，我非常推薦大家去閱讀 Nimri 醫師與 Moser 醫師的文章。

未來方向與結論

未來的發展方向有哪些？我只花兩秒鐘提一下：

加入額外的分析物來輔助 AID，例如連續酮體監測 (Continuous Ketone Monitoring) 與乳酸監測。
結合人工智慧 (AI) 演算法、數位雙生 (Digital Twins)、神經網路等技術，以實現全自動化胰島素給藥的夢想。
改良型胰島素 (Improved Insulins) 的應用。

總結來說：

共同決策 (Shared decision-making) 與尊重糖尿病患者的選擇，是 AID 系統成功的首要關鍵。
持續佩戴感測器並盡量減少退出自動化模式至關重要。
了解真正影響演算法給藥的參數非常關鍵。
進行餐食與體能活動宣告，有助於優化現有 AID 系統的效能。
衛教是不可或缺的（無論是改變胰島素給藥參數還是行為修正），即使在即將到來的全閉環系統時代，我們預期許多這類問題依然會存在。

非常感謝大家，這是我和我的「人工胰臟」向大家致謝。

Jennifer Sherr｜OPTIMIZING AID SYSTEMS: STRATEGIES FOR ENHANCED GLYCEMIC CONTROL