將穿戴式科技整合至成人糖尿病照護：臨床工作流程與行為支持
我今天演講的題目很長，所以我把它縮短了。我沒有任何利益衝突需要聲明。身為威爾康乃爾醫學院 (Weill Cornell Medicine) 的教職員，我們承諾在進行學術演講前公開所有外部關係。不過因為這是一場持續醫學教育 (CME) 課程，我必須非常小心，不能使用特定設備的照片或名稱，所以我盡力把這些資訊都塗白移除了，希望剩下的內容不會受到太大影響。
我決定將重點放在自動胰島素輸注系統 (Automated Insulin Delivery, AID)，因為我認為 AID 真的太棒了。有多少人也覺得 AID 很棒？只有一隻手舉起來。喔，好的，我剛沒看到後面暗處的聽眾，謝謝你們。
我將使用糖尿病照護與衛教專家協會 (ADCES) 提出的一個框架，來幫助患者開始並持續使用科技設備。這稱為 ICC 框架 (Identify, Configure, Collaborate)。有多少人聽過這個框架？沒有人。太好了，那我要來教你們一些很棒的東西。
它包含三個部分：
- 識別 (Identify)：在「正確的時間」為「正確的人」選擇「正確的」科技設備。
- 設定 (Configure)：將設備的使用個人化，包含使用者偏好、治療計畫與持續的支持，讓佩戴者覺得這是有價值的，並能朝著他們的目標邁進。
- 協作 (Collaborate)：這部分非常重要，就是利用設備數據，與患者一起對治療做出明智的改變。這能促進基於數據的對話與醫病共享決策 (Shared decision making)，並整合照護團隊。
因為如果你不持續與他們一起檢視幫浦和連續血糖監測 (CGM) 的數據——我現在是在對已經懂這些的內行人說話，對吧？——他們是不會持續使用的。這就是成功的秘訣：一切都取決於你從幫浦獲得的資訊，你陪著他們一起看，指給他們看，這就是他們學習如何做得更好的方式。
時代正在改變：胰島素幫浦的使用趨勢
我要引用巴布·狄倫 (Bob Dylan) 的一句話，有多少人喜歡他？我非常喜歡。「時代正在改變 (The times they are a-changing)。」
當我看到這個數據時，我非常震驚。有一個很棒的網站叫 diabetesdata.org，由 Sea Grove Partners 經營。他們顯示，使用胰島素筆的患者數量正在下降，取而代之的是 AID 系統。
在他們去年進行的一項調查中（我也參與了），他們調查了在實務中使用幫浦及其他胰島素輸送設備的醫療專業人員，想了解他們的第 1 型糖尿病患者都在使用什麼。
- 只有 5% 的人仍在使用針筒。有人還有使用針筒的第 1 型糖尿病患者嗎？我有幾個，但我一直無法說服他們改變。其中一個今年夏天終於有興趣跟我一起看看胰島素筆，她一直拖延，因為她以為筆不是注射進身體裡，而是注射到「雲端」之類的地方。
- 筆型注射器方面，28% 使用一般胰島素筆，而有 12% 使用連網胰島素筆 (Connected pens)，這對第 1 型患者來說其實非常好。（筆型注射器總計佔 40%）
- 有趣的是，幫浦的使用率上升了。其中 35% 是 AID 幫浦，而無 AID 功能但整合 CGM 的幫浦佔 13%，無 CGM 的獨立幫浦佔 7%。第 1 型患者使用幫浦的總比例達到了 55%，這真是太棒了。根據調查，澳洲和法國在 AID 系統的使用率上領先全球，且整體 AID 使用率比去年調查高出了整整 5 個百分點。
2026 年 ADA 糖尿病照護標準
美國糖尿病學會 (ADA) 每年發布的糖尿病照護標準中，有一個專門針對糖尿病科技的章節。我非常興奮地看到，他們在 AID 系統上邁出了更大膽的一步。
首先，他們提出了一句或許是最重要的聲明：在第 7.2 節中提到，設備的選擇（特別是胰島素幫浦）應該根據患者的具體需求、情況、偏好和技能水平進行個人化 (Individualized)。
在第 7.3a 與 7.3b 節中提到，CGM 和 AID 都需要衛教。即使公司沒有強制要求，讓患者知道如何正確、舒適地佩戴，並能夠下載設備數據、查看並理解這些數據，是非常重要的。AID 的核心就在於下載數據和舒適地佩戴。
但我特別標註了最棒的部分，也就是第 7.25a 節：ADA 現在明確表示，對於第 1 型糖尿病患者、成人第 2 型糖尿病患者，以及兒童和青少年的第 2 型糖尿病患者，AID 系統是優於其他任何方法（包含多次日常注射 MDI、傳統幫浦 CSII 及感測器擴增幫浦）的首選胰島素輸送方式。這與他們過去的說法是一個非常大的轉變。
糖尿病衛教師的關鍵角色
此外，糖尿病照護與衛教專家 (DCES) 如今在協助患者開始並持續使用幫浦方面，扮演了真正的關鍵角色。想像一下，如果你不是醫療專業人員，卻被要求操作所有這些不同的零件、設備、聲音和相關的一切，那真的是非常複雜的。因此，我認為我們的角色非常重要，而且正在不斷成長。
全球幫浦市場正在擴張，有越來越多的設備可供選擇，包含管線型幫浦 (Tethered pump) 與無管線的貼片型幫浦 (Patch pump)。但在每個地區，只有部分設備可用。例如，在紐約，我實際上只有 5 種 AID 系統可以選擇。我發現很多人並不了解這全部的 5 種系統，他們可能只熟悉其中兩三種。這是一個很大的問題。如果我們希望患者有選擇的自由，我們就需要熟悉所有可用的設備。我們才是專家，對吧？
如果你還不熟悉你所在地區的所有設備，我真心希望你去學習，並告訴你的同事。去年秋天，《Diabetes Spectrum》發表了一篇我受邀參與的文章，Rehan Lal 和史丹佛大學的團隊是作者之一。這本期刊現在已經停刊了，但那是一篇非常精彩的文章。裡面有一個非常棒的表格（表 1：AID 演算法的關鍵特徵），如果你想在面前有一張表能一次看清所有系統的運作方式，這張表非常實用。表格比較了 MiniMed 780G、Control-IQ+、Omnipod 5、iLet、CamAPS FX、Loop 和 OpenAPS 等系統的目標血糖、相容的 CGM、是否需要計算碳水化合物，以及運動模式等設定。
步驟一：識別 (Identify) 與幫浦啟動前評估
ICC 框架的第一步是「識別」，這主要是幫助患者做出明智的選擇。改用幫浦是一個非常重大的決定。有些幫浦需要很長的時間（通常是四年）才能在不額外付費的情況下更換新機型。現在這種情況似乎改變了很多，我很高興看到「隨用隨付 (Pay as you go)」的模式，這對患者來說更合理。
在我們的診所，我們建立了一個非常結構化的幫浦啟動和維護計畫。這花了很多次會議和心思，但真的改變了患者的體驗，我為此感到自豪。
在與想使用幫浦的患者交談時，我們要討論並了解所謂的 5 W's：
- What（什麼）：他們以前接觸過幫浦嗎？他們是怎麼知道幫浦的？有朋友在用，還是以前戴過？
- Why（為什麼）：他們對這次的幫浦有什麼期望？我以前看過，當幫浦推出新功能時，人們以為他們什麼都不用做，魔法就會自動發生，結果總是感到非常失望。所以我必須非常清楚地告訴他們這個幫浦能做什麼、不能做什麼。
- Whose（誰的）：這是誰的主意？是他們自己想要的，還是被父母、朋友或臨床醫生推著走的？
- Which（哪一款）：他們在考慮哪一款幫浦？他們有做過研究嗎？資料來源是什麼？是看科學網站，還是只看 Facebook？
- When（何時）：他們想什麼時候開始？這非常重要。很多時候，人們不想在即將發生大事時（例如家庭婚禮、出國度假、學期末或換工作）開始使用新幫浦，他們知道自己會需要一些適應期。所以你必須事先了解這一點並做好計畫。
在我們的幫浦前衛教中，我們為衛教師制定了一份檢查清單，確保涵蓋所有這些事項。這包含：評估基本糖尿病技能、開立幫浦與耗材訂單、開立備用胰島素與升糖素處方、複習生病時的處理原則與酮體檢測、轉介營養師複習碳水化合物計算，以及找出並解決知識缺口。花時間做這件事非常重要。
我們也開發了標準化的工作流程，因為我們過去遇過很多災難，流程不一致，患者也不一定都有接受評估。現在，評估是第一步。在他們決定使用哪款幫浦後，我們有一個決策樹，顯示如何向各家公司啟動流程。這個流程會涵蓋從評估、選擇設備（如 iLet、Tandem、Medtronic、Omnipod 等）、處理訂單到最終開始使用幫浦的各個階段。我們也必須克服一些阻礙，例如：安排回診時間、保險給付問題，或是設備運送延遲。我們診所裡的 LPN 和 RN（非衛教師）提供了很多支援，幫我們處理了很多繁瑣的行政步驟。
綜合評估：決策的關鍵
這是我最喜歡的一張投影片，我花了很多時間製作。我稱之為「決策，決策」。這些都是我腦海中在思考的事情。
- 幫浦與 CGM 類型：如果他們走進來想要一個老式的傳統幫浦，老實說，我可能會試著說服他們改變主意，告訴他們 AID 的奇妙之處。我也想知道他們是否在意管線型幫浦或貼片型幫浦。如果他們鐵了心只要貼片型幫浦（因為他們是游泳選手之類的），我何必浪費時間推銷其他選項？我也想了解他們使用 CGM 的經驗。有些幫浦需要更換 CGM，但現在越來越多幫浦開放了選擇自由。如果需要換 CGM，我通常會請他們在開始用幫浦前兩到四週先戴上適應。
- 碳水化合物計算：我想知道他們如何計算碳水化合物，包含輸入方式、食物資料庫與食物照片等，並思考幫浦如何幫助他們做得更好。
- 實用功能與耗材：我想知道他們的保險給付狀況。我也想知道他們需要多少胰島素，這樣我才知道是否需要更大的儲藥槽容量。幫浦的尺寸、重量、是否防水、觸控螢幕、電池是否可充電，這些對某些人來說很重要。輸注套管也是考量點：管線與針頭長度、插入角度、塑膠或鋼針、舒適度與佩戴時間。
- 設備參與度 (Engagement)：這或許是最重要的。特別是如果他們以前用過幫浦，我必須告訴他們新舊幫浦的差異。例如，我知道在座可能有人現在享受著能用 Apple Watch 施打胰島素的便利，並且絕對不想失去這個功能。我也必須在交談中感受他們想在設備上投入多少心力。有些設備不需要你做太多事，有些則需要。這包含是否需要客製化警報、睡眠與運動模式，以及暫時性基礎率的設定。你需要找出最適合他們的。
臨床案例：Mike
我想提出一個案例，並徵求一位志願者。這是 Mike，32 歲。10 個月前被診斷出第 1 型糖尿病。當時他的 A1C 接近 12%，現在稍微超過 8%。很棒，但他想做得更好。他對幫浦治療很感興趣。
他非常熱衷於體能活動，每週舉重 3 次，每週跑步或騎自行車 3 到 4 次，每次長達 1 小時。但他唯一不常做的事就是「計算碳水化合物」。他有點像是憑感覺，我稱之為「對食物份量和所需胰島素的魔幻思考」。很多人都這樣做，有些人做得很好，但他其實做得沒那麼好。他看著眼前的食物，憑藉過去吃類似食物的經驗來決定劑量。
我的問題是，有沒有人願意到麥克風前，告訴我你在思考哪些功能可能適合他？ (觀眾回答)：「如果你用 Omnipod，你可以使用餐點大小 (meal size) 劑量估算。如果你用 Ypso，也有類似功能，所以他不計算碳水化合物也沒關係。至少 Omnipod 是貼片幫浦，適合他運動。或者你可以用 Medtronic，它有更嚴格的目標，A1C 會下降，而且它有餐點偵測科技。」 (講者)：是的！還有什麼？我們沒有你們那邊的幫浦。 (觀眾)：Beta Bionics (iLet)？ (講者)：沒錯！讓輸入餐點資訊變得簡單。謝謝你。這正是我在說的。你需要思考什麼能吸引這個人，能改善他們的生活品質，或許還能讓他們的膳食計畫更準確。
步驟二：設定 (Configure) 與設備訓練
下一步是「設定」。基本上就是確保在教導他們使用幫浦時，考慮到他們在意的偏好。這包含 CGM 感測血糖變化，並讓幫浦根據血糖、食物和活動來輸送胰島素。
我非常喜歡使用這些網站：Danatech、Panther Program、DiabetesWise (及其專業版 DiabetesWise Pro)，以及 ADA 的消費者指南 (Consumer Guide)。這些都是非常棒的開放獲取 (Open access) 科技網站。它們有比較功能，你可以同時比較多個設備，印出來和患者一起討論。ADA 的網站不僅涵蓋科技，還包含所有藥物、非胰島素注射劑、口服藥、輸注套管、升糖素產品和酮體監測儀。
我特別想強調 Panther Program。在他們的設備比較表中，你可以詳細比較不同系統的「計算 (Calculate)、調整 (Adjust)、恢復 (Revert)、衛教 (Educate) 與感測/分享 (Sensor/Share)」功能。例如，如果你想知道某款幫浦相容哪個 CGM、使用者是否能在手機上看到即時數據、其他人是否能遠端獲取數據、數據是否自動儲存到雲端，這些都是人們想知道的。我不可能準確記住所有這些細節，如果你們有人能記住，我真的非常佩服。
接下來，我們診所的衛教師會與他們進行設備訓練。
- 基礎教育：永遠不要假設患者都懂。即使他們已經戴幫浦很多年了。幫浦會改變，現在的幫浦和以前的「磚塊」完全不同。就像使用胰島素筆的人可能從來沒做過排氣測試 (air shot)，或者按下按鈕後沒有數到十。所以，如果他們以前做過，就快速重新走一遍。這包含：幫浦治療的概述與優勢、幫浦組件、演算法如何運作、警報設定、基礎率/餐前/校正劑量、部位選擇與輪替、皮膚準備、如何填充儲藥槽，以及電池充電需求。
- 安全與進階功能：這包含：低血糖的識別與預防（升糖素訓練）、高血糖處理、DKA 的症狀與預防、生病日的管理、酮體測試，以及幫浦故障時的備用計畫（胰島素筆）。進階功能則包含活動模式 (Activity mode)、睡眠模式 (Sleep mode) 與暫時目標 (Temp target)。
步驟三：協作 (Collaborate) 與數據回顧
最後一步是協作。我相信大家都很熟悉動態血糖頻譜 (AGP) 報告。但它看起來有點複雜，很多人看到那麼多資訊會感到排斥。所以我們必須從最上面的「溫度計」圖表開始，再慢慢深入。
但現在有一個新工具：血糖風險指標 (Glycemic Risk Indicator, GRI)。這是一個非常酷的東西。他們訪問了全球 300 多位糖尿病專家，給他們看 AGP 報告的圖譜，讓他們評估患者的狀況（專家只看圖譜，不知道患者資訊）。基於這些資訊，他們計算出四個輸入數值（極低、低、極高、高）的加權平均值。例如，我們都同意「極低」比「低」或「高」糟糕得多。
透過加權平均，他們得出了一個單一的綜合分數。這對有數字閱讀障礙或感到不知所措的患者來說，難道不是很完美嗎？現在有一個名為 GRI Calculator 的 App (支援 Android 和 Apple)。你可以獲得這個單一綜合分數，患者可以透過分數的進步看到自己隨著時間的表現。圖表上會顯示分區：Zone A (0-20)、Zone B (21-40)、Zone C (41-60)、Zone D (61-80)、Zone E (81-100)。例如這個人在 Zone C，我會和他一起努力讓他進入 Zone A。你可以把最近三次的報告畫在同一個圖表上，讓他們看到自己從 Zone C 進步到 Zone B，再到 Zone A。
幫浦報告的數據回顧 (Data Review) 對於讓患者持續使用幫浦至關重要。這可以由內分泌科醫師、NP 或 DCES 來進行。這需要深入檢視幫浦報告與設定，評估 CGM 摘要（平均讀數、目標範圍內時間 TIR、GMI、變異係數 CV）、Control-IQ 摘要，以及胰島素與基礎/餐前劑量分佈。透過這些資訊，你不僅僅是在談論數字，你還可以提出具體的、可執行的建議（Actionable）。
成功的關鍵在於：當有人剛開始使用幫浦時，不要把他們晾在一旁。第一次要在 2 到 4 週後進行追蹤。根據他們的狀況，逐漸拉長間隔。如果狀況很好，可以三個月看一次；但通常前兩個月都需要密切追蹤，第三個月後才能拉長間隔。
總結
選擇 AID 幫浦的糖尿病患者數量將會持續成長，這將大幅改善許多人的生活品質。身為 DCES，我們應該努力學習所在地區所有可用的設備，一旦成為專家，我們就應該推廣這些知識，讓其他領域甚至基層醫療人員知道有這些選擇，而不是只推薦一兩種設備。
最後的結論是：基於數據的醫病共享決策，能推動 AID 設備的採用、持續的設備參與度，以及對治療的滿意度，進而促進長期的使用。 這才是最重要的。
如果你想寫信給我 (diabetesdiva@gmail.com)，請在主旨寫上 "ATTD: To Wear or Not to Wear"。謝謝大家的時間。接下來，我們最後一位講者 Shukla 醫師，在康乃爾大學進行了非常驚人的研究，探討「先吃蛋白質、等一段時間再吃碳水化合物」如何降低血糖。
進食順序／膳食排序 (Food Order / Meal Sequence) 對血糖控制的影響
謝謝 Jane 的介紹，也謝謝 ATTD 委員會。我非常興奮能分享我們康乃爾團隊過去幾年來的研究，並探討這些研究如何幫助您的患者改善血糖控制。也非常感謝大家在週五晚上留到最後一場演講。
我沒有任何需要聲明的利益衝突。
關於「膳食排序 (Meal sequence)」或「進食順序 (Food order)」這個詞，我在所有發表的文章中都使用 Food order。文獻中也有其他術語，如 ordered eating 或 nutrient sequencing。這實際上指的是：在一餐中，攝取巨量營養素（蛋白質、蔬菜、澱粉）的時間點。
這與我們治療的糖尿病患者的飲食模式有何關聯？我們從文獻和臨床經驗中得知，有各種不同的飲食模式（不同食物或食物群的組合）都可以被接受用於管理糖尿病和糖尿病前期。這包含美國農業部飲食指南、地中海飲食、素食或純素、低脂飲食以及極低脂飲食。這並不是「一體適用 (one-size-fits-all)」的，你必須在個體層面找出能夠長期持續的最佳策略。
低碳水化合物飲食的挑戰與替代方案
在回顧文獻和我們的臨床經驗後，很明顯地，減少整體碳水化合物攝取量在改善血糖方面具有最充分的證據。然而，研究和我們的實務經驗都指出，低碳水化合物飲食在長期持續性上面臨著真正的挑戰。
正如我們在 2018 年《美國臨床營養學雜誌》發表的文章中所述：「即使在最好的情況下，低碳水化合物飲食也很難堅持。另一種替代方法可能是減輕碳水化合物帶來的代謝影響。」
這就是「進食順序」概念的切入點。當我們思考飲食模式中哪些因素會影響餐後血糖反應時，我們知道：
- 碳水化合物的數量
- 碳水化合物的種類 (高升糖、低升糖)
- 膳食的巨量營養素組成 (蛋白質、脂肪、纖維的量)
- 進食速度
- 過去幾年來，我們團隊和全球其他團隊累積的數據指出，進食順序 (一餐中巨量營養素攝取的時間點) 也是預測餐後血糖反應的極重要指標。
15 分鐘休息間隔的研究 (2015)
讓我帶大家了解我研究進食順序的歷程。這是我在 2015 年進行的第一項研究的設計。我們招募了 11 位服用 Metformin 的第 2 型糖尿病患者，讓他們來到康乃爾的代謝廚房。
我們提供了一份包含澱粉（柳橙汁和現烤巧巴達麵包）、蛋白質（烤雞肉）和蔬菜的餐點。
- 第一次回診 (碳水化合物優先)：患者先吃柳橙汁和麵包，等待 15 分鐘，然後吃雞肉和蔬菜。
- 一週後回診 (碳水化合物最後)：提供完全相同的食物，但我付錢確保他們全部吃完，只是反轉了進食順序（先吃雞肉和蔬菜，等 15 分鐘，再吃麵包和果汁）。
結果非常驚人。我當了這麼多年的糖尿病醫師，從未見過單純的飲食介入能產生如此巨大的差異。 當我們畫出 120 分鐘內的血糖曲線時，發現當相同數量的碳水化合物以不同順序攝取（將碳水化合物留到最後）時，血糖的增量曲線下面積 (iAUC) 降低了 73%。同時，胰島素的 iAUC 也降低了 48%。
但你也會注意到，雖然在 120 分鐘時差異顯著，但兩條曲線似乎正在靠近。你可能會想，之後會發生什麼事？紅線會下降，藍線會上升，然後整體的差異就被抵消了嗎？
10 分鐘休息間隔與「三明治」對照組的研究 (2017)
因此，我們進行了另一項研究。這次我們將休息間隔縮短為 10 分鐘，並加入了第三種情境：將所有食物一起吃（三明治模式），因為在現實世界中，我們通常是這樣吃的。共有 16 位第 2 型糖尿病患者參與。
- 碳水化合物優先：先吃麵包和果汁，等 10 分鐘，再吃蛋白質和蔬菜。
- 碳水化合物最後：先吃蛋白質和蔬菜，等 10 分鐘，再吃麵包和果汁。
- 三明治模式：將餐點平分成兩半，中間休息 10 分鐘。
看到結果時我鬆了一口氣，因為當你最初發現一個如此戲劇性的結果時，你會擔心那會不會只是個巧合。我們很高興能複製初步研究的結果。
在 3 小時的觀察中，我們發現：
- 碳水化合物最後 (Carb-Last) 的增量面積和血糖峰值，比碳水化合物優先降低了約 50%。具體來說，增量血糖峰值比「碳水優先」低了 54%，比「三明治模式」低了 40%。
- 我們原本以為「一起吃（三明治模式）」的結果會落在中間，但實際上它**非常接近「碳水化合物優先」**的曲線。這告訴我們，以澱粉開始一餐對餐後血糖有非常強大的負面影響，即使你是和蛋白質、蔬菜一起吃。
- 將蔬菜和蛋白質放在前面，碳水留到最後，血糖曲線顯得非常平穩。
我們也觀察了胰島素曲線。有趣的是，對於相同數量的碳水化合物，雖然血糖反應更好，但這種飲食模式需要的胰島素更少。這意味著它可能減輕了胰島細胞的工作負擔。此外，GLP-1 的反應實際上更高了。
飢餓賀爾蒙 (Ghrelin) 的影響
我們也檢測了飢餓賀爾蒙 Ghrelin。這點特別有趣，因為我們也處理體重管理，而體重管理是治療第 2 型（甚至第 1 型）糖尿病的重要部分。
我們發現，當碳水化合物被留到餐點最後時，Ghrelin 的濃度在長達 3 小時內都保持在被抑制的狀態。相反地，當患者先吃碳水化合物時，雖然初期有正常的抑制反應，但在 3 小時結束時卻出現了反彈。
與藥物治療的比較
身為醫師，我們喜歡思考：這種介入方式與藥物治療相比如何？（我不是說它可以取代藥物，而是作為一種輔助，讓治療更有效。） 當你觀察一些藥物（如 Nateglinide 或 Acarbose）的急性研究 AUC 曲線時，你會發現進食順序的效果是非常可比的。Nateglinide 使 iAUC 降低 64%，Acarbose 使 iAUC 降低 31%，而「碳水最後」的進食順序使 iAUC 降低了 53%。
應用於不同文化飲食與糖尿病前期患者 (2018)
總結來說，在第 2 型糖尿病中，進食順序顯著降低了餐後血糖波動，並對腸道賀爾蒙分泌產生有利影響，有助於食慾和飢餓管理。
但問題是，這種介入方式可能不符合所有文化的飲食模式。在許多文化中，把蛋白質和碳水化合物混在一起吃是很正常的（例如中式炒麵或印度餐），你不可能只把麵條挑出來最後吃。
為了解決這個問題，我們針對人數眾多的糖尿病前期 (Prediabetes) 患者進行了第三項研究。共有 15 位參與者。除了「碳水優先」和「碳水最後」之外，我設計了第三種介入方式：
- 蔬菜優先 (Veg First)：先給患者吃一份淋上橄欖油的沙拉（結合了已知能降低血糖峰值的脂肪和纖維），10 分鐘後，讓他們把雞肉和麵包當作三明治一起吃。
結果顯示，這種「先吃沙拉」的介入效果，僅略遜於完全解構的「碳水最後」模式。增量血糖峰值與「碳水優先」相比，兩者皆降低了超過 40%。胰島素的 iAUC 在「蔬菜優先」模式下也顯著降低了 44%。這是一個非常好的消息，代表這種介入方式可以擴展到更廣泛的人群。
另一個非常實用的發現是：當糖尿病前期患者「先吃碳水化合物」時，血糖曲線會出現劇烈波動——先是急劇上升，然後在 180 分鐘時出現明顯的下降（低谷）。我們在臨床上常聽到患者說，飯後三小時會覺得頭暈或想再吃東西，這就是原因。在研究中，一位患者在「碳水優先」時甚至出現了明顯的低血糖症狀，但當她反轉進食順序時，一切都很完美。
現實世界中的可行性與體重管理 (2023)
這種方法在現實世界中實用嗎？全球對此有很大的興趣。
- 日本的 Imai 等人進行了 24 個月的隨機對照試驗，發現「先吃蔬菜」組的 HbA1c 降低了 1.5%。
- 義大利的 Trico 等人進行了 8 週的研究，發現「先吃蛋白質和脂肪」組的血糖變異係數 (CV) 降低了 32%。
我們團隊也進行了一項為期 16 週的糖尿病前期介入試驗。我們將患者隨機分為「標準衛教組」與「標準衛教 + 進食順序組」。我們使用了全球通用的「我的餐盤 (MyPlate)」圖示，只給予一個非常簡單的指示：先吃餐盤裡的蛋白質和蔬菜，最後吃碳水化合物。 如果蛋白質和碳水化合物混在一起，就先吃蔬菜（或沙拉）。
這是一項可行性試驗，我們發現它的可行性極高，患者的依從性很好。雖然在整體隊列中，兩組在體重或 A1C 上的差異不顯著，但在「進食順序組」內部，從基線到期末的體重確實顯著下降。由於這項研究跨越了 COVID 疫情，當我們只看疫情前完成研究的隊列時，我們發現進食順序組的體重減輕幅度顯著大於對照組（-5.9 磅 vs -1 磅）。
有趣的是，當你建議人們這樣吃時，他們會自然而然地吃下更多的蔬菜和蛋白質。數據顯示，進食順序組增加了蔬菜和蛋白質的攝取，而對照組則是減少了總熱量。這意味著他們的飲食品質提升了，即使你並沒有明確限制他們「不能吃什麼」。這比限制性飲食更容易讓人接受。
結合 CGM 的最新研究與未來方向 (2024/2025)
最後，我想展示我們去年發表在《Diabetes Care》的最新研究。這是一項為期 2 週、包含 20 人的交叉試驗，使用了連續血糖監測 (CGM)。
我們在受控環境和自由生活環境下進行。我們準備了反映各種文化飲食模式（義大利、中國、黎巴嫩等）的餐點，以確保這對每位患者都具備實用性。 最重要的是，在這個研究中，我們沒有設定任何休息間隔。我們沒有要求他們等 10 分鐘，因為在紐約這種快節奏的地方，這太難執行了。
結果再次令人欣慰。在現實世界的自由生活條件下，當患者採用「碳水化合物最後」的飲食模式時，他們的目標範圍內時間 (Time in Range, TIR) 增加了，整體的血糖變異性 (CV) 也大幅降低了。
第 1 型糖尿病的應用
關於第 1 型糖尿病，目前的相關研究還不多。法國有一個團隊使用了我第一項研究的設計（15 分鐘間隔），在 20 位第 1 型患者中發現，進食順序確實也產生了差異。但這顯然需要進一步研究其對血糖和胰島素劑量調整的影響。不過，在我們內分泌科，自從這項研究開始後，我們已經將其應用於第 1 型患者身上，並取得了良好的效果。
總結
- 內分泌學會 (Endocrine Society) 在 2019 年發布的成人胰島素需求糖尿病餐後血糖管理指南中，已將「最後吃碳水化合物 (Carbohydrates last)」列入生活方式與營養建議中。
- 進食順序顯著影響餐後血糖波動。
- 在碳水化合物之前攝取非澱粉類蔬菜、蛋白質和富含脂肪的食物，可降低餐後血糖。
- 「碳水最後」的飲食模式能降低第 2 型糖尿病的血糖變異性、改善 TIR 和 A1C。
- 這種模式能提升飲食品質，並有助於體重管理。
感謝我們體重中心的整個團隊、我的學生們，以及所有參與研究的人員。最後，留給大家一個結語：「去外面吃飯時，請把麵包留到最後吃 (Eat bread last)。」 祝大家今晚用餐愉快，謝謝！