飲食選擇的關鍵：使用自動胰島素給藥系統（AID）時飲食模式對血糖控制的影響
講者：Anne-Sophie Brazeau, PhD, RD（麥吉爾大學營養學副教授）
開場與背景介紹
接下來我將作為下一位講者為大家進行簡報。正如剛剛介紹的，我是麥吉爾大學（McGill University）的營養學副教授。今天我將探討為什麼「飲食選擇很重要」。
我的研究計畫主要專注於與第一型糖尿病（Type 1 Diabetes）患者合作，確保我們能協助並支持他們在健康行為上做出適當的決定。因此，我今天的演講將聚焦於探討飲食模式與營養對血糖濃度的影響，更具體地說，這是在**自動胰島素給藥系統（Automated Insulin Delivery, AID）**應用下的情況。
在正式開始前，我先聲明我的利益衝突迴避（Disclosures）：我曾接受 Dexcom Canada 的講課費/費用贊助，並獲得加拿大衛生研究院（CIHR）、Diabète Québec、法語區糖尿病學會（Société Francophone du Diabète）以及 Breakthrough T1D 的研究資金贊助或擔任顧問。
糖尿病營養管理的歷史演進
我製作了一張投影片，幫助我們回顧糖尿病營養學的歷史。在20世紀初，大約是1920年代，就在1922年胰島素被引入之前，我們的焦點完全集中在非常嚴格的碳水化合物限制，甚至是禁食。當時所謂的「限制」，是指每天最多攝取 100 克碳水化合物，這已經算很多了，因為有些患者的攝取量甚至比這還要低得多。
當我們開始使用胰島素後，碳水化合物的攝取量才逐漸增加，接著進入了1980年代的血糖自我管理（Blood glucose self-management）時期，飲食彈性稍微變大了。在歷史演進圖表的右側，我放置了一個從「更嚴格（Restrictive +++）」到「較少限制（Restrictive +）」的標尺，顯示飲食彈性逐漸增加。我們開始考慮心血管疾病的風險，思考如何適度攝取脂肪。到了20世紀末（1990年代引入強化胰島素治療與幫浦），我們進入了提倡「好脂肪」的時代，鼓勵單元不飽和脂肪酸（MUFA）加上佔總熱量 60-70% 的碳水化合物。當時開始盛行碳水化合物計算（Carb counting），但在用餐時間上依然有非常嚴格的規定。
後來，胰島素幫浦出現了。在過去大約十年裡，隨著2015年新型 AID 系統的問世，我們現在更多討論的是飲食的個人化（Individualize the diet）。在過去一百年裡，糖尿病管理發生了巨大的改變，而 AID 的出現更是徹底改變了許多事情。
AID 系統對病患飲食體驗的影響
許多質性研究探討了改用自動胰島素給藥系統（AID）後，人們對食物的感受。根據由 South 等人於 2024 年在 DTT 期刊發表的文獻回顧（以廚房秤與方糖的圖示象徵飲食負擔減輕），許多患者表示他們對食物的擔憂減少了，特別是在外出用餐時，他們在選擇去哪裡吃、吃什麼方面擁有了更多的彈性。此外，家庭內部圍繞食物的衝突也減少了，整體生活品質顯著提升。患者在人際互動中更加自在，能夠吃他們以前通常會避開的食物，並且對碳水化合物計算的擔憂也大幅減少。
DiabEAT 研究：碳水化合物計算的準確度與目標範圍內時間（TIR）
在我的實驗室中，我們進行了一項研究，探討碳水化合物計算的不準確度與目標範圍內時間（Time in Range, TIR，定義為 3.9–10 mmol/L）之間的關聯性。這項稱為 diabEAT 的研究包含了 52 位成人受試者。
在研究中，我們要求受試者記錄他們四天的飲食，並由兩位註冊營養師仔細審查所有數據，採用非常嚴格的方法學來估算碳水化合物計算的「不準確度**（範圍從 0 到 60+%）**」。從數據分佈圖中可以看到，代表 AID 使用者的藍綠色（Teal）線條非常平緩。這意味著，無論碳水化合物計算的不準確度有多高，時間範圍內（TIR）的變化都不大，每個人都維持在大約 75% 的 TIR。
相對地，觀察代表非 AID 使用者（使用每日多次注射 MDI 或未連線的傳統幫浦）的紅色線條，情況就顯得相當雜亂。數據點散佈各處，但我們能明顯看出一個趨勢：碳水化合物計算越不準確，時間範圍內（TIR）的比例就越低。 這證明了患者的感受是正確的：有了 AID，他們確實可以不用那麼擔心碳水化合物計算的精準度。這是 AID 帶來的一大助益。
高脂肪、高蛋白質與高升糖指數餐點的胰島素調整
我們探討的另一個重點是，AID 如何成為一個簡化特定餐點胰島素調整的契機。
1. 高脂肪與高蛋白質餐點（High fat/high protein meals）
我們都知道，高脂肪和高蛋白質的餐點往往很難處理。病患很難知道該注射多少胰島素、何時注射，以及是否需要增加或減少劑量。這類餐點結合在一起的效應，會比單獨食用時引起更高的血糖峰值。根據多項文獻（Atik Altınok 2023, Smart 2013, Furthner 2021, Paterson 2019）指出，這類飲食除了有早期低血糖的風險外，更會導致延遲性的高血糖（特別是在餐後 3 到 5 小時之間發生）。
由於過去對此沒有明確的指引，我們針對第一型糖尿病的管理提出了一項共識建議（Co-Red）。這個共識建立過程非常嚴謹：首先透過開放式問卷收集臨床與生活經驗，接著在研究團隊與參與者之間進行了多次反覆的質性與量化分析，最後舉行虛擬專家會議進行最終投票與總結。參與者從第一輪的 55 位成人 T1D 患者與 42 位臨床醫師，逐步聚焦到最終輪的 21 位患者與 16 位醫師。
經過三輪的共識凝聚，大家都同意：如果是採用每日多次注射（MDI）或一般胰島素幫浦，面對這類餐點時，我們需要額外的胰島素劑量。這可能需要透過校正劑量（Correction）來達成，或者需要考慮「脂肪蛋白質單位（Fat Protein Unit）」來決定額外劑量。我們也討論了注射的時機，建議採用分拆劑量（Split bolus），具體建議為餐前給予 70% 的劑量，剩下的 30% 則延長在 4 到 6 小時內給予。我們都清楚，對於非 AID 使用者來說，處理這類餐點確實比較複雜。
但是，當我們轉向使用 AID 系統時，建議就變得非常簡單：「根據碳水化合物的計算量施打全額劑量，如果需要的話，讓系統自動進行後續校正。」（Take full dose for carb count, let the system correct if needed）。AID 顯著簡化了過去難以處理的餐點。此外，由 M Talbo 等人準備發表的這項研究也提醒，無論使用何種系統，所有人都應該在餐後監測血糖長達 8 小時。
2. 高升糖指數餐點（High glycemic index meals）
我們同樣試圖針對高升糖指數的食物達成共識。這類餐點有時也極具挑戰性。根據 Ryan RL 等人 2008 年發表於《Diabetes Care》的研究圖表顯示，同樣含有約 60 克碳水化合物的餐點，高 GI（GI: 84）的食物會在餐後 60 分鐘引起急遽的血糖飆升，而低 GI（GI: 48）的食物血糖波動則平緩許多。
專家們對此提出的建議是：若使用注射治療，你應該根據碳水化合物含量施打全額劑量，但你應該提早注射****（建議在餐前最高達 30 分鐘施打），以改善餐後的血糖波動。另一項輔助建議是可以在餐點中加入蛋白質或脂肪的來源。
然而，如果你使用的是 AID 系統，結論同樣是：根據碳水化合物計算量施打全額劑量，接著讓系統自行校正。 再次強調，AID 簡化了那些過去很棘手、甚至讓人盡量避免食用的餐點。針對高 GI 餐點，建議所有患者在餐後 1-2 小時監測血糖。
滿足不同需求的個人化飲食模式
不同的人可能需要不同的飲食模式。有些人希望根據他們的**個人價值觀（Personal values）**來進食，例如倫理價值、環境價值，或者是文化與精神層面的價值觀。因此，我們的飲食建議必須具有彈性，我想大家都會同意這一點。我們不應該試圖用同一套食譜套用在所有人身上。
我們也需要根據**其他醫療狀況（Other medical conditions）**來調整營養建議。有時是因為食物過敏（雖然我不應該說「只是」食物過敏），有時是乳糜瀉（Celiac disease），也可能是與糖尿病相關的共病或併發症，例如高血壓（Hypertension）或血脂異常（Dyslipidemia）。
因此，有很多不同的飲食模式可以選擇：
作為營養師，我們的角色是確保在所有這些不同的飲食模式中，為患者權衡其優缺點與潛在風險。
巨量營養素、飲食品質與血糖控制的關聯 (diabEAT 研究結果)
如果我們回顧剛剛提到的 diabEAT 研究，我們有超過 50 位成年人記錄了四天的飲食，並經過兩位營養師的嚴格重新評估。我們分析了餐點中的**巨量營養素（Macronutrient）**含量，以探討其與血糖濃度的關聯。
結論是：在考慮使用 AID 系統時，巨量營養素的含量與血糖濃度（TIR）並沒有顯著關聯。 AID 系統確實大大降低了我們在食物選擇上的困難。
飲食品質（Diet Quality）勝過營養素數量
我們獨立分析了所有巨量營養素，但如果我們看健康飲食指數（Healthy Eating Index, HEI）——也就是飲食的整體品質（Quality of the diet），結果就不同了。
**這項分析將 HEI 分數（範圍 40 到 80）與 TIR 進行比對。**我們發現，無論你使用的是哪種胰島素系統，只要你有更好的飲食品質，就有一種趨勢能帶來更好的血糖表現。HEI 是一個根據某些有利因素和扣分的限制因素所計算出來的分數。通常，超過 70 分被認為是一個良好的健康飲食分數。你可以從圖表中看到，如果分數超過 70 分，幾乎每個人的 TIR 都高於 75%。
因此，我會說：飲食的品質對血糖的影響，遠大於單純巨量營養素的含量。
選擇飲食模式的風險與效益評估
我希望講到這裡，已經能夠說服大家：我們可以推廣無數種不同的飲食模式，並協助患者根據他們想做的事以及健康需求來進行調整。（這部分理念改編自營養師 Maha Saadé, RD, CDE 的觀點。）
我們需要考量潛在的益處（Potential Benefits）：
但在這些飲食模式中，我們也必須考量潛在的風險（Potential Risks）：
營養師角色的演變與臨床資源需求
我的博士生 Courtney South 進行了一項質性研究，試圖了解隨著 AID 系統的普及，營養師角色的演變。我們訪談了 17 位加拿大營養師，探討他們目前在使用 AID 系統時的實務操作以及發生了什麼改變。
多數營養師表示，他們確實調整了他們的建議。從統計圖表來看不同類別的建議頻率： 你可以發現他們感覺自己現在討論更多的是：
所以，目前的衛教仍然非常集中在胰島素管理上。我們沒有看到很多人提到他們會探討「有益心臟健康的飲食 （1人）」、「與食物的連結 （1人）」或「體重管理 （1人）」，甚至「行為諮商（2人）」也偏低。
營養師協助病患的方式已經發生了轉變。我們現在不那麼常討論碳水化合物計算了，但我們依然很少（或沒有做太多）關注於預防醫學，以及如何幫助患者活得更長壽、更健康。我認為在這方面我們還有很大的進步空間。
受訪的營養師也表示，他們渴望獲得更多相關的培訓：
這些需求都與他們目前超級專注的新領域密切相關。為了應對這個需求，我的實驗室正在研究針對病患以及醫療保健人員的線上教育培訓。我們提到了一個名為 Support 的平台（這是 BETTER 計畫的一部分，由第一型糖尿病患者及專業醫療人員共同創建）。我們已經為臨床醫師開發了新的模組，讓他們了解不同的 AID 系統、幫浦演算法與設備功能（參考文獻：Katz et al. 2024, Xie et al. 2023），以及