將無症狀低血糖視為正常，與第一型糖尿病成人自我照護行為降低相關（Normalization of Asymptomatic Hypoglycemia and Reduced Self-Care Behaviors in Adults With Type 1 Diabetes）

Austin Matus, PhD, RN 開場感謝 Dr. Taubel 的介紹與主辦單位邀請，並說明本研究的核心架構來自 慢性病自我照護中層理論（Middle-Range Theory of Self-Care of Chronic Illness）。本報告為 ADA 2026「Hypoglycemia across Contexts: Risk, Recognition, and Real-World Safety」場次中的 ADA Presidents’ Select Abstract 1039-OR；講者任職 Penn Medicine / University of Pennsylvania Health System，並為 University of Pennsylvania School of Nursing Adjunct Assistant Professor。研究支持來源包括 NIH National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases（NIDDK）與 National Institute of Nursing Research（NINR）。

以慢性病自我照護理論理解第一型糖尿病低血糖行為

本研究必須先放在 self-care / self-management 的理論脈絡中理解。慢性病自我照護中層理論將複雜的自我照護行為歷程分為三個概念領域：

Self-care maintenance（自我照護維持）
指日常中為維持健康而執行的例行行為。在糖尿病中，這包括依處方使用胰島素、遵循飲食計畫、維持身體活動等。
Self-care monitoring（自我照護監測）
指用來偵測並詮釋健康狀態變化的行為，例如測量血糖、檢視連續血糖監測（continuous glucose monitoring, CGM）的趨勢，或主動注意身體症狀。
Self-care management（自我照護管理）
指當變化被辨識出來後，個體採取的回應行動。例如以葡萄糖或碳水化合物處理低血糖、以胰島素校正高血糖（correcting hyperglycemia），或根據 CGM 趨勢調整食物、胰島素與活動量。

此理論架構源自 Riegel 等人對慢性病 self-care 的中層理論整理（ANS Adv Nurs Sci. 2012;35:194），投影片以「maintenance—monitoring—management」三段式流程圖呈現，其中 monitoring 的例子是 checking blood glucose，management 的例子是 treating hypoglycemia with carbohydrate。

在第一型糖尿病中，monitoring 與 management 共同構成一條行為路徑：個體先辨識低血糖或血糖變化，再判斷其重要性，最後採取行動。這條路徑尤其關鍵，因為它可能決定一個低血糖事件是否在變成嚴重低血糖前被即時辨識與處理。

低血糖相關態度：從「風險因子」走向「行為機制」

既有研究已指出，個體如何看待低血糖，可能與 低血糖覺察受損（impaired awareness of hypoglycemia, IAH） 以及 反覆嚴重低血糖（recurrent severe hypoglycemia, RSH） 有關。這些態度包括：

Normalizing asymptomatic hypoglycemia：將無症狀低血糖視為正常或可接受；
Minimizing hypoglycemia concerns：淡化或最小化對低血糖的擔憂；
Prioritizing hyperglycemia avoidance：優先避免高血糖，即使可能伴隨低血糖風險。

相關背景文獻為 Cook 等人發表於 Diabetes Care 2019;42:1854，指出 hypo- and hyperglycemia-related attitudes 與 impaired awareness of hypoglycemia 及 severe hypoglycemia 有關。

然而，目前仍不清楚的是：這些態度究竟如何連結到日常自我照護行為？換言之，研究已較能掌握某些「根本態度」與某些「臨床結果」之間的關係，但中間的行為機制，也就是這些態度如何影響 monitoring 與 management，仍較少被放進一個有組織的 self-care framework 中描述。

因此，本研究的重點不是單純問「哪些人比較容易嚴重低血糖」，而是問：低血糖相關信念是否會削弱個體監測血糖變化與回應血糖變化的行為？

研究目的與假設

研究有兩個主要目標。

第一，檢驗 glycemia-related attitude domains 與 self-care monitoring、self-care management 之間的關聯。研究假設是：越具有問題性的血糖相關態度，會與越低的 monitoring 與 management 行為表現相關。

第二，若某個態度領域同時與 monitoring 和 management 相關，則進一步檢驗 self-care monitoring 是否中介（mediate）態度與 self-care management 之間的關係。

這個假設的邏輯是：自我照護監測所蒐集到的資訊，會影響後續的自我照護管理反應。因此，個體如何看待低血糖，可能先影響他是否密切監測自己的糖尿病；而 monitoring 的不足，接著可能成為態度轉化為較差 management 行為、甚至增加嚴重低血糖事件風險的機制之一。

投影片的假設圖將此設定為：attitude domain 對 self-care monitoring 為負向 A path，self-care monitoring 對 self-care management 為正向 B path，且 attitude domain 對 self-care management 仍可能有負向 direct path。

研究設計、樣本與排除條件

本研究為 橫斷式、網路問卷研究（cross-sectional web-based survey study），在 University of Pennsylvania 進行。納入條件為：

成人，年齡 ≥18 歲；
確認診斷為第一型糖尿病；
排除曾接受胰臟移植或胰島移植者，因為這類治療會根本性改變糖尿病自我照護的性質。

原始研究樣本包含 200 名成人；本次分析納入完成所有問卷資料、可進行完整分析的 194 名個案。投影片標示此設計與樣本來源相關發表為 Matus 等人，J Adv Nurs. 2025;81:8914。

主要量表：A2A 與 SCODI

本研究的主要測量工具有兩個。

Attitudes to Awareness Questionnaire（A2A）

A2A 用於測量低血糖相關態度，包含前述三個 attitude domains：

Normalization of Asymptomatic Hypoglycemia
Minimization of Hypoglycemia Concerns
Prioritization of Hyperglycemia Avoidance

每個 domain 由 4 個題項組成，4 題加總後形成 0 到 12 分的分數；分數越高，代表越認同該態度。

A2A 在投影片中被標示為 validated measure of hypoglycemia-related attitudes，每個態度分量表範圍皆為 0–12，分數越高表示 endorsement 越高。

Self-Care of Diabetes Inventory（SCODI）

SCODI 是以理論為基礎的糖尿病自我照護量表，分別測量：

Self-care maintenance
Self-care monitoring
Self-care management

每個量表分數範圍為 0 到 100；分數越高代表自我照護越好，且 ≥70 分被視為該領域達到 adequate threshold。

投影片將此工具標示為 Self-Care of Diabetes Inventory（SCODI），validated measure of diabetes self-care；相關文獻為 Ausili 等人，BMC Endocr Disord. 2017;17:66。

分析策略

研究採取兩個分析步驟。

第一，使用 adjusted linear regression models，檢驗三個 A2A 態度領域與 SCODI monitoring、management 之間的關聯。三個 A2A domains 同時放入模型中，並調整：

年齡；
糖尿病病程；
低血糖覺察狀態（hypoglycemia awareness status）。

投影片列出的 regression outcomes 為 SCODI Monitoring 與 SCODI Management；predictors 為三個 A2A subscales 同時納入；covariates 包含 age、diabetes duration、hypoglycemia awareness。低血糖覺察相關參考文獻包括 Clarke et al. Diabetes Care. 1995;18:517；Speight et al. Diabet Med. 2016;33:376；Matus et al. Endocr Pract. 2023;29:762。

第二，對於同時與 monitoring 和 management 相關的態度領域，進行探索性 mediation analysis。中介分析的目的，是測試某個變項是否能解釋另外兩個變項之間的關係；在本研究中，就是檢驗 self-care monitoring 是否能解釋 attitude endorsement 與 self-care management 之間的關聯。

中介分析同樣調整 age、diabetes duration、其他 A2A subscales，以及 hypoglycemia awareness。

樣本特徵：高科技使用率下仍有血糖控制與低血糖風險

分析樣本以女性居多，並包含相當比例的非白人參與者。參與者皆為成人，平均而言已罹患第一型糖尿病相當長時間。

完整樣本特徵為：N=194；平均年齡 39 歲（SD 16）；女性 61%；白人 66%，因此非白人約三分之一；糖尿病病程平均 22 年（SD 14）。

儘管此群體使用糖尿病科技的比例很高，平均血糖控制仍未達 ADA 建議目標，HbA1c 平均高於 7%。此外，約四分之一參與者篩檢為低血糖覺察受損，14% 回報反覆嚴重低血糖。

臨床特徵包括：HbA1c 7.41%（SD 1.56；170 人、87% 有 HbA1c 資料）；BMI 27.78 kg/m²（SD 6.82）；CGM 使用 176 人（90.7%）；胰島素幫浦使用 133 人（68.6%）；IAH 52 人（26.8%）；RSH 28 人（14.4%）。

這些特徵突顯一個重要背景：即使在高度 technology-engaged 的第一型糖尿病族群中，低血糖覺察受損與嚴重低血糖仍然存在，且平均 HbA1c 仍未達建議控制目標。

主要量表分布：維持行為較佳，監測與管理較弱

在態度量表分布上，多數參與者在三個 A2A domains 的得分相對較低，這與先前文獻一致。不過，分數仍呈現有意義的變異，表示樣本中確實存在一部分人對各態度領域有較高程度的認同。

投影片以 boxplot 呈現 A2A 三個 domains：asymptomatic hypoglycemia normalized、hypoglycemia concerns minimized、hyperglycemia avoidance prioritized；點代表平均值，盒狀圖代表四分位距（IQR），中線代表中位數。

在 self-care measures 方面，maintenance 分數整體較高；monitoring 分數接近但低於 adequate threshold；management 分數更低。這代表許多人能相對穩定完成例行性維持行為，例如規律用藥或日常照護，但在偵測血糖變化、解讀趨勢，以及根據變化採取管理行動時，表現較弱。

SCODI 的 adequate threshold 為 70 分；投影片中的 self-care monitoring 平均位置接近 70 但略低於門檻，self-care management 分布則更低。

主要迴歸結果：只有「無症狀低血糖正常化」同時與較低 monitoring 與 management 相關

調整後線性迴歸模型顯示，三個態度領域中，normalization of asymptomatic hypoglycemia 是唯一同時與 self-care monitoring 及 self-care management 顯著相關的態度領域。

也就是說，越傾向將無症狀低血糖視為正常或不值得關注的人，其 monitoring 分數越低，management 分數也越低。

在調整 age、diabetes duration、hypoglycemia awareness 以及其他 A2A subscales 後，無症狀低血糖正常化與 self-care monitoring 的關聯為 B = -1.19（95% CI -2.31 至 -0.07），p < .05；與 self-care management 的關聯為 B = -1.39（95% CI -2.24 至 -0.53），p < .01。

這些係數可解讀為：A2A「無症狀低血糖正常化」每增加 1 分，SCODI monitoring 平均下降約 1.19 分，SCODI management 平均下降約 1.39 分。

相較之下，另外兩個態度領域在這些模型中並未顯著預測 monitoring 或 management。

低血糖顧慮最小化與 monitoring 的關聯為 B = 0.14（95% CI -0.91 至 1.19），p = .80；與 management 為 B = 0.12（95% CI -0.69 至 0.92），p = .78。優先避免高血糖與 monitoring 為 B = 0.55（95% CI -0.46 至 1.57），p = .28；與 management 為 B = 0.65（95% CI -0.13 至 1.43），p = .10。

中介分析：monitoring 部分解釋 normalization 與 management 的關聯

接著進行 mediation analysis，結果顯示 normalization of asymptomatic hypoglycemia 與 self-care management 之間同時存在直接與間接關聯。

第一，即使將 monitoring 納入模型後，normalization 仍與較低的 self-care management 顯著相關，表示存在直接路徑。

第二，normalization 也與較低的 self-care monitoring 相關；而較低的 monitoring 又與較低的 management 顯著相關。換言之，monitoring 構成一條間接路徑：
將無症狀低血糖正常化 → 較少或較弱的血糖監測 → 較差的自我照護管理。

整體而言，透過 monitoring 的間接路徑約解釋了 normalization 與 reduced self-care management 總關聯的三分之一。

因此，將無症狀低血糖視為正常的人，似乎比較不會那麼密切監測自己的糖尿病狀態；而這種監測下降，部分解釋了為何 normalization 會與較低的 management 行為相關。

研究解讀：normalization 不只是信念，而是可能擾亂整條 self-care pathway

整體結果顯示，normalization of asymptomatic hypoglycemia 不只是個體對血糖的一種信念或態度。它與較低的 monitoring、較低的 management 均有關，而且其對 management 的影響，有一部分是透過 monitoring 行為下降而發生。

這代表 normalization 可能反映更廣泛的 self-care pathway disruption：

首先，個體可能較不積極辨識血糖變化；
即使血糖變化存在，也可能較不認為它重要；
最後，回應行為也可能不足，例如延遲或不採取低血糖處置。

因此，這項研究的重要性在於：它把低血糖相關態度放回一個 self-care framework 中，讓未來介入設計不只關注「改善低血糖覺察」或「教育低血糖風險」，也能具體評估態度如何影響 monitoring 與 management 這些可測量的行為路徑。

研究優勢與限制

本研究的優勢包括：

樣本具一定多樣性，超過三分之一參與者為非白人；
使用理論導向架構，清楚區分 self-care monitoring 與 self-care management；
使用 domain-specific 方法評估低血糖相關態度，而非將所有態度混為一談；
模型同時調整其他相關態度領域與 hypoglycemia awareness status。

限制則包括：

橫斷式設計限制因果與時間順序推論，無法判定 normalization 是先於 monitoring / management 下降，或是反向關係；
態度與自我照護皆由 self-report 評估，可能有共同方法偏差；
SCODI 本身不是低血糖專屬量表，因此可能無法精細捕捉個體在低血糖情境下如何監測、評估與反應；
儘管樣本具多樣性，但來自單一中心，可能限制推廣性；
樣本同時具有高度糖尿病科技使用率，屬 technology-engaged sample，這也可能限制結果推廣到科技使用較少或照護資源不同的族群。

未來研究方向

未來研究可從三個方向延伸。

第一，需要縱貫性研究來釐清時間順序：究竟是 normalization of asymptomatic hypoglycemia 先導致 monitoring 或 management 變差，還是 monitoring / management 的行為模式先改變，進而形成將低血糖正常化的態度。

第二，未來可使用低血糖專屬量表，或改編 self-care measures，使其能更精準評估人們在低血糖風險情境中如何監測、評估與回應。這樣才能更清楚捕捉低血糖特異性的行為機制。

第三，已有一些介入方案正在處理 hypoglycemia-related beliefs，例如 HARPdoc / ARP-Doc 類型方案。此研究結果提示，除了評估信念本身，也可以將 self-care monitoring 作為可測量的行為路徑，用來調整或評估既有的 awareness-focused interventions。

投影片將未來方向整理為三點：test pathway longitudinally；use hypoglycemia-specific measures；evaluate monitoring as a behavioral pathway，以協助 tailor and evaluate existing awareness-focused interventions。

現場討論與問答

結構化教育是否能納入這些發現？

第一個問題來自英國經驗。提問者指出，英國有結構化訓練課程會處理這些議題，並詢問是否有類似課程可納入本研究建議。提問者補充，透過教育計畫處理這些問題，在某些大型族群中可將低血糖減少約 80%，因此若能把這類行為與態度評估納入教育，可能有實際影響。

回應的重點是：Austin Matus 本人並非臨床工作者，但與許多臨床人員密切合作。從美國情境來看，糖尿病教育通常不像英國那樣結構化。患者可能有、也可能沒有接受糖尿病衛教師教育；即使在當地，糖尿病衛教師實際接觸的患者比例也相當小。即便患者接受教育，也不一定有一套標準化課程；同一醫療體系內不同院區之間，教育內容也可能不同。

因此，若美國能建立更結構化的教育方式，像本研究這類資料以及其他相關研究，或許可作為推動投資與制度化教育的證據。

低血糖覺察受損是否改變結果？

第二個問題聚焦於 hypoglycemia awareness status。提問者指出，本研究模型有調整低血糖覺察狀態，但想知道結果是否會因低血糖覺察受損而不同；同時也提醒 A2A 最初是為低血糖覺察受損族群設計，因此是否可能在 impaired awareness 群體中態度與行為關係不同。

回應指出，模型中的 hypoglycemia awareness status 對 monitoring 與 management 並不是顯著預測因子。

額外迴歸資料中，IAH 對 self-care monitoring 的係數為 B = -2.75（95% CI -8.17 至 2.67），p = .32；對 self-care management 的係數為 B = -0.58（95% CI -4.73 至 3.57），p = .78，皆未達顯著。

不過，目前分析並未把 A2A 態度作為 outcome，也就是尚未檢驗「是否正是低血糖覺察受損者更傾向認同這些態度，進而影響 self-care」。這會是一個有趣的後續分析方向。但在本研究呈現的模型中，IAH 本身並未顯著預測 self-care monitoring 或 management。

額外迴歸資料亦顯示，年齡與 monitoring、management 呈正相關：monitoring B = 0.34（95% CI 0.13 至 0.55），p < .01；management B = 0.32（95% CI 0.16 至 0.48），p < .001。糖尿病病程對 monitoring 不顯著，B = 0.03（95% CI -0.20 至 0.26），p = .80；但對 management 為負向且顯著，B = -0.21（95% CI -0.39 至 -0.04），p < .05。

非低血糖專屬 self-care 量表是否可能稀釋結果？

第三個問題指出，本研究的 self-care measurement 不是低血糖專屬。若某些人高度 prioritizing hyperglycemia avoidance，他們可能對高血糖「過度照護」或非常積極處理，但對低血糖「照護不足」；當量表把整體血糖變化反應混在一起測量時，兩者可能互相抵消，導致沒有顯著差異。

回應認為這是合理的可能性。當一個人高度優先避免高血糖時，通常就隱含他對高血糖與低血糖的管理方式可能不同。例如，他可能對高血糖反應更積極、更 aggressive，但對低血糖反應不夠積極；monitoring practices 也可能因高血糖與低血糖情境而不同。

若能有 glycemia-specific self-care tool，或能區分高血糖與低血糖反應的題項，可能會看到更強或更清楚的效果。現有較一般性的量表若只是問「你對血糖變化有多敏銳、有多會回應」，就會把高血糖與低血糖兩種情境混在一起，因而失去重要的 granularity。

Take-home Summary

無症狀低血糖正常化（normalization of asymptomatic hypoglycemia）是本研究中最關鍵的態度領域，也是唯一同時與較低 self-care monitoring 與較低 self-care management 顯著相關的態度。
Monitoring 是態度影響 management 的部分中介路徑：將無症狀低血糖視為正常，可能使個體較少密切監測血糖變化，而 monitoring 下降又進一步連結到 management 行為下降。
這些結果將低血糖相關態度放入 maintenance—monitoring—management 的 self-care framework 中，提供未來介入設計與評估的新方向。
研究樣本雖高度使用 CGM 與胰島素幫浦，但仍有 HbA1c 未達標、IAH 與 RSH 問題，顯示科技使用不等於低血糖風險已被完全解決。
未來需要縱貫性研究與低血糖專屬 self-care measures，以更精準釐清個體如何在低血糖風險中辨識、評估並反應。
臨床與教育介入若能納入「態度—監測—管理」這條行為路徑，可能更有助於辨識需要加強低血糖教育或行為支持的第一型糖尿病成人。