2025 ATA 甲狀腺癌治療指引 (2025 ATA Guidelines for Thyroid Cancer) Part 1

童綜合醫院新陳代謝科黃昱凱醫師

1. 前言與流行病學趨勢 (Introduction & Epidemiology)

指引更新背景

這次 2025 年的指引與以往最大的差異在於強調「病人導向」(Patient-Centered) 的選擇。不再只是單純針對某種病況建議做什麼處置，而是根據不同病人的生活品質負擔、副作用風險來進行討論。修訂過程納入了多篇大型系統性分析 (Systematic Reviews)，涵蓋範圍從診斷、分期、治療後反應到後續追蹤。

Slides 延伸說明： 指引的目標對象包括臨床醫師、研究人員及政策制定者。其核心價值在於提供一套循證醫學 (Evidence-based) 的指引，並特別強調納入「病患報告結果」(Patient-Reported Outcomes, PROs)，關注病人的心理社會健康與經濟毒性 (Financial Toxicity)。

流行病學變化

DTC (分化型甲狀腺癌) 概況： 這是本次指引的重點，包含乳突癌 (Papillary) 與濾泡癌 (Follicular)，佔了所有甲狀腺癌的 90% 以上。
發生率趨勢：
- 2014 年至 2025 年間，美國每年新增個案數約為 4 萬多例（2015 年約 3 萬多例）。
- 上升原因： 主要是因為影像學檢查的使用增加，導致更早期、更小的腫瘤被診斷出來（反映了診斷率的增加）。
- 下降趨勢 (2014年後)： 2014 年 ATA 指引新增建議「小於 1 公分且無異常特徵的腫瘤不建議做細針穿刺 (FNA)」，這導致小型癌症的發生率有所下降。這是為了避免對預後極好的微小腫瘤進行過度治療 (Over-treatment)。

為何 2025 需要新版指引？

除了流行病學趨勢外，近年來分子醫學 (Molecular Medicine) 有重大突破，針對基因突變 (如 DNA Mutation) 的標靶藥物不斷更新。此外，「降階治療 (De-escalation)」的實證也得到支持——以往認為必須手術的病人，現在可能只需主動監測；以往需全切除者，現在可能只需部分切除。

2. 核心管理架構：DATA Framework

本次改版最大的重點是引入了一個名為 DATA 的管理框架，這是一個循環的概念：

D (Diagnosis) 初次診斷： 確立診斷。
A (Assessment) 評估： 評估治療風險與效益。
T (Treatment) 治療： 執行治療（手術、監測等）。
A (Assessment of Response) 反應評估： 治療後的反應評估。
- 循環機制： 到達這一步後，會根據反應評估結果，重新進入下一個治療評估循環。

核心精神： 即使是同樣的疾病分期，在不同病人身上（考慮經濟負擔、心理社會狀態、個人態度），治療方式可能不同，真正實現個人化醫療與醫病共享決策 (Shared Decision Making)。

Slides 延伸說明：

DATA 框架的應用： 適用於初次診斷及臨床復發/殘存病灶。

多專科合作： 強調 Tumor Boards、聯合門診及直接溝通管道的重要性。

在地化 (Adaptation)： 指引強調需根據不同地區的醫療資源與經濟條件進行調整，不強調單一指引為黃金標準 (Gold Standard)，而是允許多指南並存。

3. 重要名詞定義與治療原則 (Definitions & Principles)

適用範圍

指引主要針對 18 歲以上成年人 的 BTC (DTC, 分化型甲狀腺癌) 病人。同時納入了 NIFTP (具乳突癌核特徵的非侵襲性濾泡性甲狀腺腫瘤) 與 FUMP 等新分類。

治療策略名詞

主動監測 (Active Surveillance, AS)：
- 針對已知或疑似低風險病灶，以連續影像追蹤代替立即手術。
- 這是一種「期待性處置」，僅適用於低風險病人。
疾病監測 (Disease Monitoring)：
- 確診並治療後的後續檢測。
- 生化性 (Biochemical)： 追蹤 Tg (甲狀腺球蛋白)。
- 結構性 (Structural)： 影像或切片證實病灶。

治療反應分期 (Response Categories)

Excellent Response (極佳反應)： 生化與結構檢查皆顯示無腫瘤，持續緩解。(定義：Tg < 0.2 ng/mL 或 Stimulated Tg < 1 ng/mL，且影像陰性)
Biochemical Incomplete (生化不完全反應)： 影像無異常，但 Tg 持續升高。(定義：Tg > 1 ng/mL 或 TgAb 持續升高)
Structural Incomplete (結構不完全反應)： 影像或切片發現實質病灶。
Indeterminate Response (反應不確定)： 數值或影像介於中間，無法確定的狀態。(定義：Tg 介於 0.2 - 1 ng/mL 或影像發現非特異性變化)

疾病狀態定義

Persistent Disease (持續性疾病)： 初次治療後 90 天內，生化或結構檢查仍有病灶。
Recurrent Disease (復發性疾病)： 原本已判定為 Excellent Response (無病狀態)，之後又出現生化或結構異常。

Slides 延伸說明 - 復發風險分級 (Risk of Recurrence)： 復發風險依據病理特徵、AJCC 分期、影像學及分子分析分為四級：低 (Low, <10%)、中低 (Low-Intermediate, 10-15%)、中高 (Intermediate-High, 16-30%)、高 (High, >30%)。

4. 病理分類與分子特徵更新 (Pathology & Molecular Updates)

三大類型確立

以往 DTC 主要分為 PTC (乳突癌) 和 FTC (濾泡癌)。2025 版指引依據 WHO 第五版分類，做出了重大改變：

PTC (Papillary Thyroid Carcinoma)： 最常見 (>90%)，生長慢，預後佳。分子特徵：BRAF V600E (主要)、RAS mutations、RET fusions。
FTC (Follicular Thyroid Carcinoma)： 特色是血管侵犯或包膜侵犯。分子特徵：RAS 系統 (NRAS > HRAS > KRAS)、PAX8::PPARγ fusion。
OTC (Oncocytic Thyroid Carcinoma, 嗜酸性細胞癌)：
- 新獨立分類： 以前歸類在 FTC 下 (Hurthle cell)，現在因為基因特色（粒線體 DNA 突變、近單倍體基因體）與高轉移傾向，被獨立出來。
- 特徵： 細胞大、胞質富含嗜酸性顆粒。對放射碘 (RAI) 吸收差，容易淋巴與遠端轉移。佔約 3%。

新增分類

DHGTC (Differentiated High-Grade Thyroid Carcinoma)：
- 介於分化良好 (DTC) 與未分化 (ATC) 之間。
- 定義： 核分裂旺盛 (Mitotic count 高) 或有壞死 (Necrosis)。
- 意義： 預後較差，需要更積極的治療策略。分子特徵常帶有 TERT promoter 或 TP53 突變。
NIFTP (Non-Invasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features)：
- 具乳突細胞特徵，但被包膜包覆且無侵犯性。
- 定義： 極低惡性潛力 (Low Malignant Potential)。
- 處置： 不建議全切除或做放射碘治療。分子特徵多為 RAS mutations。

5. 風險評估分層 (Risk Stratification Assessment)

這版指引將風險評估分得更細緻，從以往的高、中、低三級，調整為四級：

Low Risk (低風險)： <10% 復發率。
Low-Intermediate Risk (中低風險)： 10-15%。
Intermediate-High Risk (中高風險)： 16-30%。
High Risk (高風險)： >30%。

Slides 延伸說明 - 分層細節：

Low Risk: T1-T2 (≤4cm), 無轉移 (N0), 或微小淋巴侵犯 (N1a ≤5mm)。

Low-Intermediate: T3a 或 T1/T2 伴隨單側多發性、顯微鏡下甲狀腺外侵犯 (Microscopic ETE)、血管侵犯 (<4條)。

Intermediate-High: T1-T3a 伴隨側頸淋巴轉移 (N1b <3cm)、雙側多發性。

High Risk: T3b, T4, 淋巴結 ≥3cm (N1 ≥3cm), 巨觀甲狀腺外侵犯 (Gross ETE), 遠端轉移 (M1)。

6. 診斷工具與檢測 (Diagnostic Tools)

基因檢測 (Genetic Testing)

不建議常規進行： 一般病人通常不需要。
建議情況： 懷疑有遺傳性疾病 (如 Cowden syndrome, FAP 等) 才需考慮。(Slides: 證據等級 Moderate, 推薦等級 Conditional)。
體細胞突變 (Somatic)： 對於晚期或放射碘難治型 (RAIR) 病人，需進行基因檢測以尋找標靶藥物機會。

影像學檢查 (Imaging)

超音波 (Ultrasound)： 最基本的檢查，評估甲狀腺與頸部淋巴結。
CT/MRI：
- 不建議常規做。
- 時機： 懷疑是 Aggressive (侵襲性)、有局部侵犯 (Local Invasion)、淋巴結轉移範圍大，或超音波判讀困難時。(Slides: 建議在手術前評估 Gross ETE 或 Bulky lymphadenopathy 時使用)。
PET/CT： 不建議常規使用。

7. 治療策略：降階與個體化 (Treatment Strategies)

A. 主動監測 (Active Surveillance, AS)

適用對象： 低風險 (如 cT1aN0M0 PTC <1cm)、病人意願抗拒手術、或手術風險高者。
執行方式：
- 前兩年：每 6 個月做一次頸部超音波。
- 兩年後：若無變化，改為每年一次。
- 不建議長期追蹤 Tg (在未切除甲狀腺情況下判讀價值存疑)。
轉為手術的時機 (Triggers for Surgery)：
- 腫瘤單一維度增加 ≥ 3mm。
- 出現新的淋巴結轉移。
- 發現甲狀腺外侵犯。
- 病人要求或無法配合追蹤。

B. 消融術 (Ablation / RFA)

角色： 特定選取病人的替代方案（不適手術也不想監測）。
優點： 傷口小、不影響甲狀腺功能。
缺點： 無法取得病理分期、缺乏根除確定性。(Slides: 適用於 cT1aN0M0, 但可能會有殘存腫瘤風險)。

C. 手術治療 (Surgery)

趨勢： 從全切除 (Total Thyroidectomy) 轉向部分切除 (Lobectomy)。
Lobectomy (單葉切除) 的適應症擴大：
- 2015 年： 僅作為替代方案。
- 2025 年： 對於 T1 (<2cm) 為首選；對於 T2 (2-4cm) 且無淋巴轉移者，已成為首選/合理選項。
優點： 存活率與全切除相當，但併發症 (喉返神經受損、副甲狀腺低下) 顯著較低。
風險： 若切完發現病理結果不如預期 (如高風險特徵)，可能需要進行補救手術 (Completion Thyroidectomy) 切除剩餘甲狀腺。

Slides 延伸說明 - 淋巴結廓清 (Lymphadenectomy)：

中央區 (Central)： 分為治療性 (Therapeutic, 有轉移時做) 與預防性 (Prophylactic)。

側頸區 (Lateral)： 依據臨床證據決定。

D. 放射碘治療 (RAI Therapy)

角色改變： 從常規輔助變為選擇性策略。
建議：
- 低風險 (Low Risk)： 不建議常規使用。(Slides: ESTIMABL2 研究支持此觀點)。
- 中風險 (Intermediate)： 考慮使用 (Consider)。
- 高風險 (High Risk)： 建議常規使用。
劑量 (Activity)：
- 低/中風險輔助治療：30-100 mCi (1.1-3.7 GBq)。
- 高風險/遠端轉移：100-200 mCi (3.7-7.4 GBq)。
準備工作：
- rhTSH (人工TSH)： 效果與停藥相當，生活品質較好，為優選。
- 停藥 (Withdrawal)： 需停用 LT4 3-4 週，使 TSH > 30。
- 低碘飲食 (Low-Iodine Diet)： 治療前 1-2 週。
特殊族群 (懷孕/哺乳)：
- 治療前需驗孕確認陰性。
- 治療後 6 個月 內避免懷孕。
- 哺乳者需停止哺乳至少 3 個月 才能治療，且治療後不可恢復哺乳。
- 男性需考慮不孕風險。

8. 長期追蹤與動態風險評估 (Follow-up & Dynamic Risk Assessment)

動態風險評估 (Dynamic Risk Stratification)

治療並非一次定終身。初次治療後，會根據反應 (Response) 重新評估風險。

目標： 從高風險一路降階，最終進入長期觀察。
循環： 治療 -> 評估反應 -> 調整風險分層 -> 決定下一步 (再治療或觀察)。

TSH 抑制 (TSH Suppression)

策略降階： 不需要將所有病人的 TSH 都壓得很低。
許多病人只需將 TSH 控制在正常偏低範圍，甚至對於反應極佳者 (Excellent Response)，可以降低抑制強度甚至停止抑制。
Slides 延伸說明 (De-escalated Management)：
- 2 年以上 (降階期)： 若維持 Excellent Response，可減少追蹤頻率，並放寬 TSH 控制目標。

晚期/轉移性癌症

對於放射碘難治型 (RAIR) 病人，進入分子驅動時代，需進行基因檢測 (Somatic Testing) 以尋找標靶治療機會 (如 BRAF, RET, NTRK 抑制劑)。

9. 總結 (Summary)

2025 ATA 指引的核心變革可歸納為五點：

DATA 框架： 引入診斷、評估、治療、反應的循環管理。
降階治療： 手術範圍縮小 (Lobectomy 適用 T2)、RAI 使用減少、主動監測 (AS) 角色提升。
標準化與細緻化： 風險評估從 3 級變 4 級，病理分類 (OTC, DHGTC) 更精確。
分子導向： 強調基因檢測在晚期治療的角色。
病人導向 (Patient-Centered)： 強調醫病共享決策 (SDM)，考量生活品質與個人價值觀。