這是一份基於演講者逐字稿為主軸，並融合簡報（Slides）細節進行延伸與補充的詳細雙合一演講講稿。所有僅來自簡報而未在口語中提及的數據與細節，均以底線標示。
第19屆國際糖尿病先進科技與治療會議 (ATTD)
演講主題：先進科技與第1型糖尿病管理中的飲食失調行為 (Advanced Technologies and Disordered Eating Behavior in Type 1 Diabetes Management)
講者： Tamar Propper-Lewinsohn, RD, PhD 所屬機構： 以色列施耐德兒童醫療中心 (Schneider Children's Medical Center of Israel) 內分泌與糖尿病研究所
開場與利益衝突聲明
首先，我們即將開始第一場議程，主題是「科技與第一型糖尿病中的飲食失調行為」。由於講者 Tamar Propper-Lewinsohn 博士今天無法親自到場，她為我們預錄了這段演講影片，希望大家會喜歡。
(演講影片開始) 大家好，很遺憾我今天無法親自到場與各位連線。在演講開始前，我先聲明，我沒有任何需要揭露的利益衝突。
臨床案例快照 (Clinical Case Snapshot)
我想以一個臨床案例作為今天演講的開場。這是一位 16 歲的女孩，她在 12 歲時被診斷出患有第一型糖尿病 (Type 1 Diabetes, T1D)。她目前的治療方式是注射胰島素並搭配連續血糖監測儀 (CGM)。
我們觀察她的飲食模式，發現她會出現「限制進食」的日子，隨後又會出現大量進食的日子，並且在大量進食的同時，還會刻意限制胰島素的施打。
多年來，我們觀察到她的體重出現波動，且血糖控制情況並不理想。正如我們所觀察到的，她的體重與血糖控制之間存在著負相關：當她有良好地遵循治療計畫時，體重會增加；而當她依從性變差時，體重就會減輕。在她的 CDC BMI 成長曲線上，我們可以清楚看到這種負相關的軌跡：當她 BMI 較低時，HbA1c 數值偏高（例如 10%、9.3%），而當 BMI 隨時間逐漸上升時，HbA1c 則出現下降改善的趨勢（例如 7.6%、8.6%）。
考量到她不規律的飲食模式以及不理想的血糖控制，我們開始擔心她可能患有飲食失調行為 (Disordered Eating Behaviors, DEB)。與此同時，她的家人表達了對於使用胰島素幫浦 (Insulin Pump) 治療的興趣。這就引發了一個問題：對這個女孩來說，最合適的治療方法究竟是什麼？
我會先繼續接下來的演講內容，並在稍後重新回到這個臨床案例。
第一型糖尿病中的飲食失調行為 (DEB in T1D)
讓我們先來了解飲食失調行為的背景知識。與一般人群相比，第一型糖尿病患者出現飲食失調行為的情況更為普遍，發生率超過一般人的兩倍。其盛行率可能超過 40%，且這類行為具有持續性，嚴重程度會隨著時間的推移而增加。
值得注意的是，這些行為並不符合正式「飲食障礙 (Eating Disorders)」的診斷標準。它們通常包含糖尿病特有的模式，例如：暴食之後刻意限制或省略胰島素的注射。這些行為與不良的血糖控制有關，並會增加短期與長期的糖尿病併發症風險。臨床數據顯示，HbA1c 數值與飲食失調問題問卷修訂版 (DEPS-R) 分數之間呈現正相關，無論男女，較高的 HbA1c 通常伴隨著較高的 DEPS-R 分數。
在我們進行的一項研究中，我們發現飲食失調行為與傳統風險因子及糖尿病特有的風險因子皆有關聯。具體來說，糖尿病特定的飲食療程可能導致飲食上的限制（路徑分析顯示兩者顯著相關， P<.01P<.01P<.01 ，係數 b=−.414b=-.414b=−.414 ）；而確診後快速的體重增加，可能導致對身體形象的不滿（ P=.09P=.09P=.09 ）以及糖尿病特有的負面情緒（ P<.001P<.001P<.001 ）。所有這些因素——包含飲食限制（ P<.01P<.01P<.01 ）、身體形象不滿（ P=.07P=.07P=.07 ）與負面情緒（ P<.01P<.01P<.01 ）——最終都可能導致飲食失調行為 (DEB) 的產生。
先進科技與飲食失調行為的關聯
越來越多的糖尿病患者開始使用先進科技來管理疾病。當這些科技被正確使用時，它們可以改善自我管理的結果，並為醫療團隊提供更多關於胰島素施打和血糖模式的數據。
然而，儘管糖尿病科技不斷進步，許多患者仍無法達到建議的血糖目標。造成這種落差的因素有很多，其中就包含了飲食失調行為。目前，先進科技與飲食失調行為之間的關聯尚未確立，大多數的研究都集中在「胰島素幫浦的使用」與 DEB 之間的關係。
使用胰島素幫浦，比起傳統的胰島素注射，可能更支持規律且靈活的飲食模式。然而，它也可能增加患者對營養和碳水化合物計算的關注，這反而可能助長了飲食失調行為。目前關於胰島素幫浦治療與飲食失調行為之間關係的證據，仍然是不一致的。
胰島素幫浦使用者的 DEB 盛行率探討
一些研究指出，胰島素幫浦使用者的飲食失調行為盛行率較低。這包含了我們進行的一項回顧性觀察研究，該研究針對青少年糖尿病患者**（共 291 位 15至19歲的青少年，其中 45.4% 為女性，61.5% 為胰島素幫浦使用者），調查了 DEB 的盛行率及相關風險因子。結果顯示，DEB 的盛行率約為參與者的 30%（確切為 28.9%）**。
我們發現，使用每日多次注射 (MDI) 的青少年，其 DEB 分數高於使用胰島素幫浦的青少年。統計模型也證實，除了女性性別（ β=3.01\beta=3.01β=3.01 ）、較高的 BMI-Z 分數（ β=2.08\beta=2.08β=2.08 ）與較高的 HbA1c（ β=0.19\beta=0.19β=0.19 ）外，使用 MDI（ β=2.19\beta=2.19β=2.19 ）本身就是一個顯著的風險因子。這暗示了胰島素幫浦可能透過支持靈活的飲食模式和減少飲食限制，來降低飲食失調行為。
此外，在一項針對青少年**（43名 10至17歲患者）在開始使用胰島素幫浦後六個月進行的前瞻性追蹤研究**中，我們發現 DEB 的盛行率在開始使用幫浦後隨著時間下降。**DEPS-R 的中位數分數從基準線的 8.0，下降到第一個月的 5.0，以及第六個月的 6.0。**正如數據所示，在研究期間，DEB 的整體盛行率保持在較低水平。該研究也發現，在追蹤期間，DEB 分數與較高的 BMI Z 分數以及較高的 HbA1c 數值相關。這些發現顯示，儘管家庭對糖尿病管理的關注度增加，但 DEB 的減少可能與幫浦治療帶來的飲食靈活性提高有關。整體而言，開始使用胰島素幫浦與較少表現出飲食失調行為有關。
然而，與這些研究相反，其他研究顯示，胰島素幫浦使用者的 DEB 盛行率並無差異。例如一項橫斷面研究，針對青少年**（50位參與者，其中 60% 使用胰島素幫浦）調查了 DEB 盛行率及其與臨床因素的關聯。該研究發現 DEB 盛行率非常高（達到 48%）**，並且指出，在有和沒有嚴重飲食失調行為的青少年之間，胰島素幫浦的使用比例沒有差異。
在幫浦的數據指標上，我們觀察到有 DEB 的青少年更常覆蓋 (override) 系統建議的餐前胰島素劑量。數據顯示，DEB 高風險組 (DEPS-R ≥\ge≥ 20) 手動暫停基礎胰島素的次數平均為 4.7 次（低風險組僅 1.1 次），且覆蓋幫浦建議劑量的比例為 7.9%（低風險組為 3.8%）。然而，他們在碳水化合物的輸入量或餐前劑量(boluses)上並沒有差異**（兩組輸入的碳水化合物平均皆在 206克至 227克之間）**。這表明了，這種覆蓋系統建議的行為，反映的是患者直接對胰島素進行了人為操控 (manipulation)，而不是因為他們改變了碳水化合物的攝取量。
胰島素幫浦的停用 (Pump Discontinuation) 與身體形象
正如我們所見，關於胰島素幫浦治療與飲食失調行為的證據是好壞參半的。一個可能的解釋是，幫浦治療與 DEB 之間的關聯，可能受到了「中斷治療 (treatment discontinuation)」的影響。有飲食失調行為的青少年可能會停止使用幫浦治療，原因可能源於對「身體形象不滿 (body image dissatisfaction)」。
在我們進行的另一項橫斷面研究中，我們納入了曾經接受過胰島素幫浦治療的青少年**（167名年齡在 13 至 21 歲之間的患者），並檢查了他們之中的 DEB 盛行率和風險因子。大約有 87% 的人在註冊參與研究時正在使用胰島素幫浦。儘管他們使用了胰島素幫浦，DEB 的盛行率仍然很高（達到 42.5%）**。
我們發現，DEB 與女性性別、較高的 BMI Z 分數以及較高的 HbA1c 水平有關。更重要的是，較高的幫浦停用率與飲食失調行為密切相關。在線性迴歸模型中，「幫浦停用」這項變數具有極高的統計顯著性（ β=4.48\beta = 4.48β=4.48 ）。一個可能的促成因素是，在幫浦治療期間，與糖尿病照護相關的壓力增加，以及對身體形象的擔憂，這些都可能使 DEB 惡化，並與幫浦的停用產生關聯。
最近一項關於胰島素幫浦停用的系統性文獻回顧也證實了這一點。他們發現，停止使用幫浦最常見的原因，是與「穿戴設備」相關的擔憂，其中包含了對身體形象的顧慮。**在 DEB 與幫浦停用的交集之中，身體形象 (Body Image) 扮演了核心的共同因素。**這些因素同樣與飲食失調行為有關，並可能同時導致 DEB 與幫浦的停用。
幫浦啟動與 DEB 變化的前瞻性研究
在我們最近發表的一項前瞻性研究中，我們納入了計畫開始使用胰島素幫浦治療的青少年**（38 名年齡在 10 至 20 歲的患者）**，並檢查了在實施胰島素幫浦後的 12 個月內，HbA1c 和 DEB 的趨勢。
結果顯示，在基準線上 DEB 的盛行率就很高**（37.9%）**。而且如同圖表所示，DEB 程度在追蹤期間並沒有改變。這表明，單單只是開始使用胰島素幫浦治療，並不能解決飲食失調行為。
我們發現，飲食失調行為與不良的血糖控制有關。在追蹤期間，有 DEB 的青少年 HbA1c 水平較高。此外，對身體形象不滿（尤其是渴望更瘦的體型）與 HbA1c 升高有關。然而，值得注意的是，與標準胰島素幫浦相比，使用混合閉環系統 (Hybrid Closed-Loop, HCL) 與更大幅度的 HbA1c 降低有關。從圖表中可見，HCL 組別在第二個月時 HbA1c 就從 ~7.9% 顯著下降至 ~6.8% 並維持平穩，而使用標準幫浦的組別 HbA1c 則一路攀升至 8.6%。
在這項研究中，約有 10.5% 的青少年在研究最終終點前就停止了胰島素幫浦治療。飲食失調行為可能是促成幫浦停用的原因之一。因為那些停止幫浦治療的青少年，在開始使用幫浦前就已經有較高的 DEB 分數（停用組的 DEPS-R 中位數為 30.5，顯著高於未停用組的 14， P=0.036P = 0.036P=0.036 ），並且在整個研究期間，他們的 DEB 分數始終呈現較高的趨勢。
這些發現凸顯出一個重要的臨床需求：在開始使用幫浦時，必須為患有 DEB 的青少年提供針對性的支持 (Targeted support)，以促進他們能隨著時間推移持續堅持幫浦治療。
中場總結與臨床案例跟進
總結上述發現：患有飲食失調行為的青少年是一個高風險族群。然而，轉換為胰島素幫浦治療是可行的，且可能會改善糖尿病管理。在開始使用幫浦時，及早識別 DEB 是非常重要的，因此，提供支持可以改善幫浦的依從性、代謝結果以及長期健康。
現在，讓我們回到一開始的臨床案例——那位 16 歲的女病患。 她開始在醫院的「飲食障礙門診」接受每週一次的治療，並與糖尿病照護同步進行。在與病患及其家人討論後，她開始使用胰島素幫浦來支持血糖控制與整體健康。我們並與病患合作，安排了密切的後續追蹤，以確保她正確且持續地使用幫浦，並防止她對胰島素進行人為操控。
連續血糖監測 (CGM) 數據與飲食失調行為
接下來，我將討論 CGM 與飲食失調行為的關係。 目前關於 CGM 使用與 DEB 的研究仍然有限。CGM 可以提供全天詳細的血糖數據，而持續的「高血糖」可能暗示了患者省略了胰島素。因此，CGM 數據可以輔助臨床評估。但是，單靠 CGM 數據本身並不足以用來識別飲食失調行為。
飲食失調行為通常與整體較差的血糖輪廓有關。這包含了：
從臨床圖表分析來看，患有 DEB 的第一型糖尿病患者，其 CGM 呈現的 TIR (3.9 - 10 mmol/L) 僅有 42.6%；而高於目標範圍