提問與討論 (Q&A)

演講就到這邊結束，留下這些尚待解決的關鍵問題。非常感謝大家。（本次演講與問答為第 19 屆糖尿病先進科技與治療國際會議 ATTD 之議程）。主持人感謝 Eleanor 的精彩演講，並開放現場提問。

來自多倫多的 Alana Halpern 提問： 這是一場非常精彩的演講。我覺得我每年都在問同樣的問題，我們也總是在討論這個話題，但現在因為 GRACE 試驗的結果，我對此感到更加擔憂。如果患者的目標範圍內時間 (Time in Range, TIR) 高於 90%，但夜間空腹血糖值卻落在 5.5 到 6.0 之間，我們到底該不該治療？我想我們都不知道確切答案。我原本認為「也許我們應該治療，因為這可能會預測大於胎齡兒 (LGA) 的發生」；但現在我會想：「他們在 GRACE 試驗中可能就是這麼做的，結果現在出生的嬰兒體型偏小 (SGA)。」我也很擔心，在缺乏充足營養支持的情況下，使用連續血糖監測 (CGM) 可能會導致患者過度限制碳水化合物的攝取，這或許就是我們看到一些小於胎齡兒 (SGA) 的原因。不知道您對此是否有看到相關的數據或見解？

Eleanor 回答： 老實說，我在這方面並沒有比您更多的見解。我認為我們真的需要更多的數據，並且進行更細緻的觀察。但就如同您一樣，我也同樣抱持著這些擔憂。

Lena 提問與評論： 感謝 Eleanor 帶來精彩的演講。我的問題其實非常相似，但我想在您的評論之上再做一些補充。使用 CGM 會產生大量的數據，這同時也帶來了過度治療的風險。在那些隨機對照試驗中，超過 50% 患有妊娠糖尿病 (GDM) 的女性接受了胰島素治療，這比例遠高於我們大多數醫學中心的常規做法。除此之外，當女性患者能夠獲取所有這些血糖資訊時，可能會導致她們進食變少，進而造成飲食限制與體重減輕受限的雙重問題。因此，我認為無論是在臨床醫師端，還是在女性患者端，都存在著一些隱憂。

Eleanor 回答： 是的，我想這說得很對，這就是 CGM 運作所帶來的影響。不過有趣的是，我們通常發現如果給予女性患者胰島素，這往往會讓她們的血糖降得比較低，同時她們也經常會感到更飢餓。所以這有點像是一個進退兩難的困境 (catch-22)，不是嗎？

但您指出了一點很正確，在這些研究中確實存在用藥比例的問題。以 GRACE 試驗來說，當中只有少數女性使用二甲雙胍 (Metformin)。在英國，我們在臨床上非常頻繁地使用二甲雙胍，所以如果換作是我們的患者，結果是否會有所不同，這將會是一個很有趣的議題。但在這些試驗中，絕大多數的患者確實都是被給予胰島素的。

現場提問： 最後一個問題。您能否針對 DIGEST 試驗中，關於 CGM 與臨床預後的次級分析 (secondary analysis) 結果，給予簡短的評論？

Helen（代為回答）： 對於那些對 DIGEST 試驗不太熟悉的聽眾，我稍微說明一下。DIGEST 是一項雙盲的隨機對照試驗，比較了標準飲食攝取量（每天約 2000 大卡）與低熱量飲食（每天 1200 大卡）的差異。

這項試驗的主要預後 (primary outcome) 在介入組之間並沒有差異，但其中一個重要的發現是：只要孕婦的營養充足，飲食限制似乎不會帶來任何有害的後果。我們並沒有看到小於胎齡兒 (SGA) 的發生率接近那些 GDM 試驗中所呈現的數據。

至於 CGM 指標的部分，我想我能做的就是呼應 Eleanor 剛才提出的警告。我們必須了解，當我們在觀察接近正常值的極低血糖範圍時，必須留意到不同感測器 (sensor) 之間的誤差，可能比我們在介入組與對照組之間看到的差異還要大。因此老實說，我不太願意對 CGM 指標做更進一步的評論。對我來說，這項試驗的核心結論 (take-home message) 是：如果管理得當，我們可以安全地減少孕婦的熱量攝取，而不會增加小於胎齡兒的風險。

提問者補充評論： 我只是想補充一個看法。也許平均血糖值 (mean glucose) 也是很重要的，因為患者可能擁有非常好的目標範圍內時間 (TIR)，但平均血糖值仍然偏高。從 DIGEST 的次級分析來看，他們建議將平均血糖目標設定在 110 可能是會有幫助的。不過我也承認，這終究只是一項次級分析，而且樣本數還不夠大。

結語： 講者們皆同意這個觀點，並強調確實需要更多、更大型的數據集來佐證。這意味著未來還有大量的工作等著大家去完成。非常感謝所有在週五晚上堅持到最後的與會者，祝大家週末愉快，並在接下來的 ATTD 會議中收穫滿滿。