現場問答與專家討論 (Q&A Session)

現在我們進入問答時間。有問題的聽眾請到麥克風前發問。同時，我們這裡已經透過 iPad 收到了一些問題，感謝 IT 人員幫忙修復了設備。

第一型糖尿病的心血管風險分層與生物標記

主持人： 第一個問題主要是問 Bob 的，但我相信其他講者可能也會想補充。問題是：在第一型糖尿病 (Type 1 diabetes) 患者中，傳統的心血管風險評估分數通常會低估風險。您如何看待這個族群的心血管風險分層 (cardiovascular risk stratification)？您認為哪些額外的標記物，例如 ApoB、Lp(a) 和冠狀動脈鈣化指數 (coronary calcium)，是最具參考價值的？

Bob： 這是一個涵蓋範圍很廣的問題，我們大概只有幾分鐘可以討論。身為一名在臨床第一線的內分泌科醫師——順帶一提，我的診間設在心臟中心，我在心臟科也有聯合聘任，過去二十年在大學的執業生涯也主要都在心臟中心度過，因此除了代謝疾病，我也看過非常多有心臟問題的患者。長話短說，我總是從血糖 (glucose) 開始著手。對於第一型糖尿病患者，我首先關注血糖控制。

緊接在後的重點是將 LDL 膽固醇控制在符合現行指引的標準內。但請記住，我們在第一型糖尿病面臨的主要批評之一，是目前的實證基礎大多來自觀察性數據 (observational data)，我們仍然缺乏對照研究 (controlled study) 的支持。

至於血壓 (blood pressure) 的問題，美國糖尿病學會 (ADA) 多年來建議收縮壓應低於 130，但正如 Kirsten 之前提到的，EDC 研究顯示收縮壓低於 120 與最佳的心血管疾病事件預後相關。所以，如果讓我大聲思考一下（這純粹是我的個人意見），如果能在第一型糖尿病患者身上安全地達成，且患者沒有自律神經病變 (autonomic neuropathy) 或其他與姿勢性低血壓 (orthostatic hypotension) 相關的併發症，也許將血壓控制在 110 或 120 以下，會是我們在構思未來試驗時可以考慮的合理方向。

關於 Lp(a)，第一型糖尿病患者的 Lp(a) 通常是正常的，除非他們患有晚期腎臟病或甲狀腺機能低下。基本上，Lp(a) 只需要測量一次即可。我認為每位成人都應該測量一次 Lp(a)，這也符合歐洲的指引，而且我認為美國心臟協會 (AHA) 昨天發布的指引應該也有類似建議。在座的每一位都應該去測量自己的 Lp(a)。除非你有晚期腎臟病或黏液性水腫昏迷 (myxedema coma)，否則 Lp(a) 完全是由基因決定的。因此，每個人都測一次就好。

至於 ApoB，我認為只有在三酸甘油酯 (triglycerides) 持續偏高，且 LDL 膽固醇已經達標的情況下才有用。ApoB 不需要常規檢測。但我同意瑞典學者 Jan Born 所發表且極具科學價值的數據：如果三酸甘油酯介於 150 到 400 之間，或者說在 2 到 4.5 mmol/L 之間，在 LDL 已經達標的情況下，測量 ApoB 可能有助於進一步設計降低 ApoB 的治療方案。

最後，高敏感度 C 反應蛋白 (hs-CRP) 是否應作為常規檢測仍有爭議。我在演講中曾提到，如果帶有自體抗體 (autoantibodies) 的人血糖控制不佳，他們的 hs-CRP 可能會較高。這整個領域還是一個黑盒子，這也是為什麼這個問題很難簡潔回答的原因。希望這些建議對你們有幫助。

第一型與第二型糖尿病的臨床鑑別診斷

主持人： 謝謝。下一個問題請教 Earl：我們如何確認那些所謂「有第二型糖尿病家族史」的第一型糖尿病患者，不是單純只是一群「成人發病型第一型糖尿病 (adult onset Type 1 diabetes)」患者？因為他們可能沒有接受過抗體檢測，且接受了不同的治療方式？

Earl： 這是一個很好的問題。我們毫不懷疑臨床上確實存在誤診的情況。在去年秋天的歐洲糖尿病研究學會 (EASD) 會議上，Kirsten 和我參與了新的 ADA/EASD 聯合聲明，該聲明在秋天首次提出，並將在幾個月後的紐奧良 ADA 會議上定案。這份聲明中有許多有趣的改變，其中之一就是在診斷上更加依賴 C-peptide (C-胜肽)。

最底線的原則是，因為抗體在確診後往往會消失，你可以透過觀察 C-peptide 來協助診斷。但這件事永遠都會很複雜，因為我們目前還沒有一個完美的方法來區分。例如，從我的同事 Steven Kahn 針對患有第二型糖尿病的青少年所做的研究中我們知道，他們的胰島 beta 細胞病變更具侵略性，因此他們比父母或祖父母更早出現胰島素缺乏 (insulin deficient) 的狀況，但他們確實患有第二型糖尿病。

我希望在未來五年或更長的時間內，我們能看到第一型糖尿病的基因風險評分 (genetic risk scores) 被廣泛應用於臨床。這樣我們就能真正看清這到底是第一型還是第二型糖尿病，因為我們現在的做法還遠遠稱不上完美。

減重手術在肥胖第一型糖尿病患者的應用與影響

主持人： 好的，讓我看看這裡的另一個問題。減重手術 (bariatric surgery) 對肥胖的第一型糖尿病患者有什麼影響？有相關數據嗎？

Bob： 我們科羅拉多州以前有一位在兒童醫院服務的減重外科醫師 Tom Ench，他發表了大量關於體脂過高患者的數據。我們討論的主要是 BMI 在 35 及以上的人接受減重手術的情況。其成功率非常卓越。與 GLP-1 促效劑 (GLP-1 receptor agonists) 或近期將問世的雙重/三重促效劑 (diagonists or triagonists) 相比，減重手術的不同之處在於，一旦手術成功，體重減輕的效果是可以長期維持的。大家都知道，有 50% 使用 GLP-1 促效劑的人在一年後就不再使用了。這背後有很多相關問題，Earl 也許你會想對此發表評論。但總結來說，減重手術應該被視為一種成功的治療方式，它不僅能減輕體重，對血糖控制也有幫助。

Earl： 我相信目前有一些數據，但都是小規模的第一型糖尿病減重手術世代研究 (cohorts)。我無法確切引用那些數據，但我記得，而且我在西雅圖也觀察到，這些患者在接受減重手術後的長期預後都非常好。話雖如此，這些數據大多是在我們完全無法取得 GLP-1 藥物之前的時代所建立的。現在有了 GLP-1，我不會說它會讓減重手術變得不可行，但它絕對會減少尋求減重手術的患者人數。

Bob： 是的，剛發布的數據確實指出，由於 GLP-1 促效劑的出現，減重手術的數量已經大幅減少。

減重手術後的低血糖問題

主持人： 那麼，減重手術後的低血糖 (post-bariatric surgery hypoglycemia) 問題，在第一型糖尿病患者身上是否比在第二型患者身上更嚴重？你們如何處理這個問題？

Earl： 我曾在非第一型糖尿病 (non-T1D) 患者的減重手術後，頻繁看到胰島細胞增生症 (nesidioblastosis) 的發生，這是一個非常、非常可怕的問題。但它其實很罕見。而且，我還沒有在第一型糖尿病患者身上看過這種減重手術後的低血糖或胰島細胞增生症。我想知道你們兩位是否遇過？我可以想像，如果這種情況發生在已經患有第一型糖尿病的人身上，那將會是一個極度可怕的問題。

Kirsten： 正如你所說，我們在第一型糖尿病減重手術這方面的證據非常少。在我的大型第一型糖尿病門診臨床實務中，接受過減重手術的患者不到五位。而且我並沒有覺得他們像非第一型糖尿病患者那樣，會嚴重受到餐後低血糖 (postprandial hypoglycemia) 的困擾，但這目前還沒有足夠的實證基礎。

運動指引的性別差異

主持人： 這裡有一個給 Kirsten 的問題。既然男性和女性在心血管風險上存在差異，那麼針對第一型糖尿病患者的運動指引 (exercise guidelines)，男女之間是否有差異？

Kirsten： 沒有。很遺憾地，我們目前的運動指引並沒有區分性別差異，但也許我們應該要有。只是現在要下定論還為時過早。我們知道女性的心肺適能 (cardiorespiratory fitness) 通常較低。從瑞典的數據中我們也看到，超過 50 歲的第一型糖尿病女性患者，面臨著更高的風險。因此，我們絕對會更深入地探討高齡女性的運動模式以及我們能從中獲得什麼效益。但就目前而言，我們使用的是同一套運動指引。

結語

主持人： 好的，時間已經到了整點，我們這個場次也即將結束。我要感謝各位講者帶來精彩的演講，也感謝大家全程參與。接下來我們將前往其他場次。謝謝大家，這是一場非常棒且愉快的交流。期待未來在 2026 年 3 月 11 日至 14 日於巴塞隆納及線上同步舉辦的第 19 屆糖尿病先進科技與治療國際會議 (ATTD) 上，能與各位有更多精彩的討論與交流。