糖尿病患疫苗接種實務指引 Part1：流感疫苗 Covid疫苗
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糖尿病患疫苗接種實務指引 Part1：流感疫苗 Covid疫苗

2026-04-01

糖尿病患疫苗接種實務指引 Part1：流感疫苗 Covid疫苗

高雄/嘉義長庚醫院 感染科 李禎祥教授

壹、 前言與流行病學背景

1. 流行病學衝擊與省思

  • 新興感染症的持續衝擊： 21世紀經歷了 SARS 與 COVID-19 兩次重大的新興感染症疫情，再再顯示流行病對整個公共衛生系統造成的巨大衝擊。即使目前看似平穩，但醫界同仁，不論是哪個次專科，都應從中汲取醫學知識與應變經驗。
  • 呼吸道病毒季節性趨勢（S5, S6）： 根據美國2022年10月至2025年1月的監測數據（Weekly Hospitalization Rates per 100,000 People），流感（Flu）、COVID-19與RSV（呼吸道合胞病毒）呈現不同的季節性流行特徵與住院率趨勢：
    • 流感與RSV： 流行期大抵從每年10月開始，持續到隔年2、3月下滑，高峰通常在冬天的12月至1月份。這也決定了北半球疫苗施打時間通常訂在流行季前兩個月的10月份（S5, S6）。
    • COVID-19： 雖然在冬季有高峰，但有趣的是，在夏季也會出現一波小流行（S6）。隨著時間推移，COVID-19的整體住院率在2025年已較2022年 Omicron 盛行時期顯著下滑，但仍佔有一定比例。
    • RSV： 過去可能因監測非常規而被低估（under detection），一旦啟動監測，發現其流行時間與流感幾乎同步，在12月到1月達到最高峰（S6）。COVID-19的流行曲線有時會與流感和RSV重疊，但在夏季的流行是其獨特之處（S6）。

2. 糖尿病患者與疫苗的重要性

  • 免疫脆弱族群（Immune Compromise）： 糖尿病患者屬於相對免疫功能低下的族群。陳醫師指出，雖然糖尿病學會對疫苗注射或許較為陌生，但在照顧病人上應採「全人」觀點，除了關注糖、心、腎等器官的大小血管病變外，疫苗注射對於預防感染、降低併發症極為重要。
  • 預防醫學的新思維與心血管保護： 演講者李禎祥教授特別分享最新的醫學觀點（參考2025年歐洲相關文獻，European Society of Cardiology），提出「醫學預防的新形式（New Forms of Medical Prevention）」，將疫苗注射視為心血管疾病治療的「第四本柱」（意指除了血糖、血壓、血脂ABC三根柱子外的第四支柱）。歐洲心臟科學會已前衛地將疫苗發展與心血管保護（特別是心臟衰竭）連結。中華民國心臟學會亦重視疫苗在心血管保護上的應用，並在雜誌發表相關 review。

貳、 專業疫苗接種指引總覽 (以美國CDC 2025為例)

參考世界最先進國家的指引，以美國CDC 2025最新的成人免疫程序表為藍本進行專業分析。

1. 按年齡劃分的常規疫苗基線 (Table 1) (S2, S3)

美國CDC將成人年齡區分為：19-26歲、27-49歲、50-64歲、以及65歲以上（S2）。

  • 健康成人的最低防禦底線（Baseline）： 不管是否有共病，只要達到特定年齡，就必須施打對應的疫苗。若有共病，防護網需求隨之提升（S3）。
  • 流感疫苗（Influenza inactivated/recombinant/live attenuated）： 每年一劑。27-64歲健康成人施打一般劑型（IIV3, ccIIV3, LAIV3）；65歲以上則優選使用高劑量（HD-IIV3）、重組（RIV3）或佐劑型（aIIV3）疫苗（S2, S3）。
  • COVID-19： 健康成人建議每年1劑，或依指引接種2025-2026最新版疫苗（S2, S3）。65歲以上長者或特定族群可能需要接種2劑或多劑（S2）。
  • 破傷風/白喉/百日咳（Tdap/Td）： 19歲以上成人應接種1劑Tdap（若從未接種過），之後每10年接種一次Td或Tdap追加劑（S2, S3）。孕婦每次懷孕（Seasonal administration during pregnancy）應接種1劑Tdap（S2）。
  • 帶狀皰疹（Zoster recombinant, RZV）： 建議50歲以上施打兩劑Shingrix（S2, S3）。19-49歲若有 immunocompromising conditions 則應提前施打兩劑（S2）。
  • 人類乳突病毒（HPV）： 常規接種至26歲（2或3劑，依初始接種年齡而定），27-45歲族群可依臨床決策施打（S2, S3）。
  • 呼吸道合胞病毒（RSV）： 65歲以上為常規建議；60-74歲族群則可依臨床決策施打（S2）。
  • 麻疹/腮腺炎/德國麻疹（MMR）： 1957年或之後出生者，視適應症接種1或2劑（S2）。醫療人員為重點族群。
  • 水痘（VAR）： 1980年或之後出生者，視適應症接種2劑（S2）。醫療人員為重點族群。
  • 肺炎鏈球菌（Pneumococcal）： 19-64歲具特定風險因子者，或65歲以上長者，需依 Notes 建議接種（S2）。指引列出 PCV15, PCV20, PCV21, PPSV23 等多種劑型（S2）。

2. 按共病/特殊狀況劃分的建議 (Table 2) (S4)

當患者有共病時，防護網需求必須隨之升級。CDC指引特別列出：懷孕、免疫不全（Immunocompromised，不含HIV）、HIV感染者（依CD4計數區分）、糖尿病 、脾臟切除或功能不全、慢性心/肺/肝/腎疾病、酗酒（Alcoholism）、以及醫療人員（S4）。

  • 顏色標籤說明 (S4)： 黃色為所有無免疫證據者皆推薦；淺藍為基於共用臨床決策施打；橘色為特定狀況下需要額外劑量；紅色為禁忌症或不推薦；灰色為無建議。
  • 糖尿病患者的特別考量 (S4, S26)：
    • 流感疫苗（Influenza）： 19-49歲每年應施打一劑（65歲以上依年齡指引使用增強型）。
    • COVID-19： 19-49歲每年應施打一劑。演講者修飾建議，因糖尿病屬嚴重COVID-19的高風險群（Increased risk for severe COVID-19 disease），故有必要施打（S4, S26）。
    • 破傷風系（Tdap or Td）： 同常規建議，每10年追加。
    • 肺炎鏈球菌（Pneumococcal）： 需特別參照 Notes 建議。
    • B型肝炎（Hepatitis B）： （指引上列在Notes中，糖尿病患者為重要接種族群）。

參、 各論一：流感疫苗 (Influenza Vaccine)

台灣CDC最新政策（2026/3/31宣布），今年流感疫苗將區分為公費的「標準型」（過去的三價標準型）以及針對特定族群的「加強型」（可能是佐劑型或高劑量型）。針對不同劑型進行深入的學術分析與臨床實證解讀。

1. 台灣市場現有流感疫苗種類 (S7)

根據幻燈片整合資訊，台灣市面上流感疫苗種類繁多，製程與適用年齡各異：

  • 針劑型（滅活疫苗, Inactivated Influenza Vaccine, IIV）：
    • 雞蛋培養 (Egg-based, IIV3/IIV4)： 包含國產國光（安定伏，3歲以上）、高端（3歲以上，公費優先給未滿3歲）、賽諾菲（非流感，6個月以上）、GSK（伏流感，6個月以上）。多數具公費與自費選項（高端、東洋非優選無自費）。產地包含台灣、韓國、法國、德國（S7）。
    • 細胞培養 (Cell-cultured, ccIIV3)： 東洋（補流疫苗，6個月以上，公費/自費）。原液產地德國。
    • 佐劑型 (Adjuvanted, aIIV3)： 東洋（非優選/Fluad，65歲以上，自費）。利用雞蛋培養加上MF59佐劑（S7）。原液產地英國（S7）。每劑含約10mg角鯊烯（S16）。美國於2020年通過四價佐劑疫苗（aQIV），台灣於2023年3月通過（S16）。
    • 高劑量 (High Dose, HD-IIV3)： 賽諾菲（Flublok/Efluelda，60歲以上，自費）。雞蛋培養含4倍抗原（60µg vs 15µg HA per strain）（S7）。原液產地英國（S7）。此疫苗於2009年在美國FDA通過（S11）。
    • 重組蛋白 (Recombinant, RIV3/RIV4)： 利用重組病毒產生抗原，抗原更精確，無培養過程中的錯誤，劑量為傳統疫苗的3倍（S10）。適用於18歲以上（S7, S2）。（註：重組蛋白在美國有，台灣目前尚未引進，呈現資訊略有出入，實際以國內藥證為準）。
  • 鼻噴劑型（減毒活疫苗, Live Attenuated Influenza Vaccine, LAIV3）： AZ（能夠衝，2〜17歲，自費）。雞蛋培養之減毒病毒。產地荷 Netherlands。不適用於免疫不全者（如脾臟切除）（S7）。

2. 各類疫苗的分析與學術建議

A. 細胞疫苗 vs. 傳統雞蛋疫苗

  • 雞蛋培養疫苗： 目前沒有研究證實哪一家廠商的雞蛋培養疫苗絕對優於另一家。
  • 65歲以下（年輕族群）： 研究顯示細胞疫苗的保護力優於雞蛋疫苗。這可能是因為雞蛋製程純度不高，導致產生的抗體純度不足；而細胞製程純度較高（S8）。多項研究（Stein AN 2024, Divino V 2022, Imran M 2022, Boikos C 2021/2020, Krishnarajah G 2020, Klein NP 2020等）指出在感染、就醫（Outpatient Medical Encounter, IRME）、住院或急診診斷上，細胞疫苗具有顯著的相對保護效益（rVE）（S8）。
  • 65歲以上（長者）： 細胞疫苗不再具備明顯優勢。

B. 65歲以上長者為何需要「增強型」疫苗？ (S9, S10)

  • 免疫老化（Immunosenescence）問題： 65歲以上長者即使施打標準劑量流感疫苗，產生的抗體濃度仍偏低。
  • 數據證實： 一項量化回顧研究分析了31篇（1986-2002年間）流感疫苗抗體反應研究，結果顯示年長者對流感疫苗的抗體幾何平均滴度（GMT）反應比年輕人（18-49歲）低2到4倍。針對AH1N1低約3倍（337.3 vs 109.1）、AH3N2低1.4倍（382.7 vs 281.5）、B型低1.6倍（69.7 vs 43.5）（S9）。
  • 增強策略（Specific flu shots for people 65 years and older）（S10）： 為增加長者保護力，CDC/ACIP優先推薦使用以下三類特定疫苗，優於標準劑量無佐劑疫苗：
    1. 高劑量疫苗 (High-dose Inactivated, HD-IIV)： 含4倍抗原，讓免疫細胞更容易「攪拌」抗原（S10）。
    2. 佐劑疫苗 (Adjuvanted Inactivated, aIIV)： 添加佐劑以加強免疫反應。
    3. 重組疫苗 (Recombinant, RIV)： 劑量為傳統疫苗的3倍，抗原更精確，沒有培養上的錯誤突變（S10）。

C. 高劑量 (High-Dose, HD) 流感疫苗臨床實證 (S11)

  • 高劑量疫苗擁有從2001年Phase I開始，完整的臨床試驗時間線（NIH Study, FIM01, FIM07, FIM12, DANFLU系列等），包含免疫原性、安全性及大規模觀察性研究（ longitudinal cohort, retrospect cohort, nursing home studies）（S11）。
  • DANFLU-2 研究分析 (NEJM, 2025) (S12, S13)： 這是一項在丹麥執行的Open-label隨機第四期臨床試驗（Open-label randomized Phase IV），收錄超過33萬名65歲以上長者，比較高劑量與標準劑量四價流感疫苗（S12）。
    • 基線特徵（Baseline Characteristics）： 受試者平均約73.7歲，女性佔約48.6%，超過半數（53.4%）有至少一種慢性病，其中糖尿病（Diabetes）佔13.2%（高劑量組21,929人，標準劑量組21,952人），心血管疾病病史佔約27%，慢性腎病佔約14%，慢性肺病/COPD佔約8%（S12）。多數前一季有接種流感疫苗（>96%），並有共同接種COVID-19疫苗（>61%）（S12）。
    • 整體族群療效 (Primary and Secondary End Points) (S13)：
      • Primary End Point（流感或肺炎住院）： 高劑量組（0.68%）略低於標準劑量組（0.73%），相對疫苗效力（Relative Vaccine Effectiveness, rVE）為5.9%（95% CI: -2.1 to 13.4），但統計學上無顯著差異（P=0.14）（S13, S15）。這可能與COVID時期肺炎診斷改變有關（S15）。
      • Secondary End Points： 高劑量疫苗在預防心肺疾病住院（rVE 5.7%, 95% CI: 1.4 to 9.9, p=顯著）、任何原因住院（rVE 2.1%）、經實驗室診斷確診流感的住院（rVE 43.6%, 95% CI: 27.5 to 56.3）、以及經實驗室確診流感的住院（Exploratory end point）（rVE 35.9%, 95% CI: 22.2 to 47.3）上，皆顯示出統計學上顯著優於標準劑量疫苗（S13, S15）。 在任何原因死亡及肺炎住院上無顯著差異（S13）。
    • 糖尿病 (DM) 次族群分析 (S14, S15)：
      • 針對糖尿病患者（Diabetes status）的次分析顯示，使用高劑量疫苗（HD-IIV）在各項指標的事件發生率（Event, No. %）皆低於標準劑量組（SD-IIV）： 心肺疾病住院（HD 3.4% vs SD 3.7%, rVE 7.4%, 95% CI: -2.5 to 16.3）、心血管疾病住院（HD 1.8% vs SD 2.1%, rVE 12.0%, 95% CI: 0.9 to 23.3）、確診流感住院（rVE 41.6%, 95% CI: 6.5 to 64.7）、實驗室確診流感住院（rVE 29.2%, 95% CI: -4.9 to 52.5）（S14）。P value for interaction 顯示糖尿病狀況未顯著影響疫苗效力（p>0.05）（S14）。
      • 結論： 從DANFLU系列研究看，高劑量疫苗（HD-IIV）能改善因流感專一性分析的住院風險（雖然Primary End Point無統計顯著，但Endpoint專一分析有）（S15）。糖尿病患者施打高劑量，有助於預防流感住院。特別是糖尿病罹病超過5年的患者，預防各類原因住院（Hospitalization for any cause）的效果更好（S15）。

D. 佐劑 (Adjuvanted) 流感疫苗臨床實證 (S16, S17)

  • MF59® 佐劑的作用機制： MF59® 作為添加於流感疫苗中的水包油（Oil-in-water）乳化佐劑，旨在創造強大、廣泛且持久的免疫反應（S16）。其成分為由Tween 80與Span 85穩定的角鯊烯（Squalene, ~10mg/劑）（S16, S17）。角鯊烯是人體自然合成（肝臟>1 g/天，Cholesterol Biosynthetic Pathway中間產物）與飲食攝取（50-200 mg/天）存在的必需天然脂肪，可生物降解（Biodegradable）且具生物相容性（Biocompatible）（S17）。顆粒大小約160 nm（S17）。
  • 臨床優勢：
    1. 增強免疫反應数据 (S18)： 在超過7000人的隨機分組試驗中（FLUAD® vs 傳統疫苗），佐劑型流感疫苗可產生更高的保護性抗體。第22天的幾何平均滴度（GMT），對H3N2抗體效價是傳統疫苗的1.6倍，對H1N1是1.4倍，皆具統計學顯著（S18）。Meta-analysis（Nicolay et al. 2019, 收錄23 Phase I-III trials, 11,105 subjects ≥65 years）亦證實佐劑型（aTIV）在長者中對異源株（Mismatch strains/heterologous strains，主要是H3N2，10種株中佔7種）具顯著較高的GMT ratios（S19）。
    2. 抗體持續力更久 (S20, S21)： 傳統流感疫苗抗體僅持續半年左右（Euro Surveill. 2016研究顯示：AH3N2效力在約120天後顯著下降，AH1N1與B型約180天）（S20）。香港在長者（65-82歲）中進行的隨機試驗（Kavian et al. 2020 Clin Transl Immunol）顯示，施打佐劑流感疫苗（aTIV）一年後，H3N2 IgG抗體反應（效價與親和力）仍很高（p < 0.05），持久性顯著優於傳統、高劑量（HD-TIV）或重組疫苗，有效度可能長達一年（S21）。

E. 高劑量 (HD) vs. 佐劑 (Adjuvanted) 臨床有效性比較 (S22, S23, S24)

演講者分析最新的真實世界數據（Real World Data）與網路統合分析。

  • 2022-2023 流感季比較 (Ku et al. Clinical Infectious Diseases, 2024) (S22, S23)： 這是一項針對近190萬名接種疫苗個體，最終分析近50萬名65歲以上成人的回顧性研究（KPSC 會員，8/1/22-12/31/22），比較不同劑型流感疫苗（SD egg-based, High dose, SD cell-based, Adjuvanted）在預防流感相關醫療接觸與住院的有效性（Comparative Effectiveness）（S22）。
    • 結果（調整後rVE，相比SD蛋基疫苗）：
      • 流感相關醫療接觸（IRME）： 高劑量 (rVE 9.1%, 95% CI: 0.9-16.7%) 與佐劑型 (rVE 16.9%, 95% CI: 1.7-29.8%) 皆具統計顯著成效；細胞型 (-6.3%, 95% CI: -18.3-6.9%) 則無（S23）。
      • PCR陽性住院： 佐劑型顯示最高的相對效能 (rVE 61.6%, 95% CI: 18.1-82.0%)，顯著優於傳統雞蛋疫苗；高劑量 (rVE 25.1%, 95% CI: 0.2-43.8%) 與細胞型 (rVE 26.4%, 95% CI: -18.3-55.7%) 在此項亦顯示有效（S23）。
      • 肺炎住院與心肺住院： 三種增強型疫苗在此兩項（相比於傳統無佐劑無雞蛋）皆未顯示出明顯差異（rVE皆在-10.7%至0.6%之間，無顯著性）（S23）。
  • 風險因子次族群比較 (Imran et al. Open Forum Infectious Diseases, 2024) (S24)： 這項研究比較2019-2020美國流感季中，aTIV與HD-TIV在有流感風險因子的老年人中的相對效力（rVE）（S24）。
    • 住院率（aTIV對比HD-TIV）： 佐劑疫苗在有流感風險因子的老年人中呈現較佳的保護力：
      • 0個風險因子：rVE 5.2% (無顯著)。
      • 1-2個風險因子：rVE 3.8% (無顯著)。
      • ≥3个風險因子（Underlying disease 越多）： rVE 為 10.4% (95% CI: 7.4-13.5)，顯示佐劑型優於高劑量（S24）。
    • 門診 IRME（Outpatient IRME）： aTIV對比HD-TIV之rVE：
      • 0個風險因子：rVE 7.9% (3.4 to 7.9)（S24）。
      • 1-2個風險因子：rVE 9.0% (無顯著)（S24）。
      • ≥2个風險因子： rVE 3.5% (0.3 to 6.8)（S24）。
    • 疫苗分布數據： 接受aTIV者佔30.3%，接受HD-TIV者佔69.7%，風險因子越多（≥1）其施打比例越高（S24）。
    • 結論： 研究結果傾向認為（Favor aTIV），對於有多重風險因子的老年患者，施打佐劑疫苗（aTIV） 可能優於高劑量疫苗（HD-TIV）（S24）。

F. 美國CDC對流感疫苗之建議總結 (S25)

  • 所有年齡適合且健康狀況無禁忌者，每年每年應施打一劑流感疫苗（Appropriate for age and health status annually）。
  • 19-64歲之器官移植受試者（Solid organ transplant recipients receiving immunosuppressive medications）： HD-IIV3與aIIV3是可接受的選項（Acceptable options）（S25）。
  • 65歲以上長者： 優先推薦（Preferentially recommended）HD-IIV3、RIV3或aIIV3，優於標準劑量無佐劑疫苗。若這三種都不可得，仍應施打任何適齡的流感疫苗（S25）。

演講者提示：糖尿病學會指引修訂時，或許應考慮將糖尿病患者納入優先施打高劑量或佐劑型疫苗的族群（Diabetes mellitus should be considered in this preference category）。

肆、 各論二：COVID-19 疫苗 (S26)

糖尿病患者是否需要繼續施打新冠疫苗。演講者引用美國CDC指引進行專業分析。

  • 共用臨床決策（Shared Clinical Decision-Making）： 美國CDC目前的建議較以往保守，認為疫苗接種應基於個體化的決策（individual-based decision making），重點在於風險與效益的評估（risk-benefit of vaccination）（S26）。
  • 風險與效益評估建议：
    • 最有利（Most favorable）： 針對嚴重COVID-19疾病的高風險個體（individuals at increased risk for severe COVID-19 disease），指引明確將 糖尿病 列為高風險因子（Increased risk according to the CDC list of COVID-19 risk factors）（S26）。
    • 最低效益（Lowest benefit）： 不屬於高風險的個體（S26）。
  • 演講者結論： 基於糖尿病屬嚴重COVID-19的高風險群，糖尿病患者有必要繼續施打COVID-19疫苗（包含起始疫苗Initial Vaccination與後續 booter）（S26）。

總結：

糖尿病ABC「糖心腎各器官大小血管」全人照護外，疫苗注射是預防心血管疾病不可或缺的一環。

糖尿病患疫苗接種實務指引 Part1：流感疫苗 Covid疫苗