基層醫療中的糖尿病科技與治療

Primary Care and Diabetes Technologies and Treatments

主講人：Gregg D. Simonson

大家好，感謝大會的邀請。首先，這是我的利益衝突聲明：我曾接受 Abbott Diabetes Care、Medscape、Dexcom 和 Sanofi 的教育研究補助或擔任顧問；我的雇主非營利機構 HealthPartners Institute 國際糖尿病中心為這些服務簽訂合約，但我個人並未從中獲取收入。今天我代表來自明尼亞波利斯與 Park Nicollet 診所的 Thomas Martins 醫師、Anders Carlson 醫師以及 Rich Bergenstal 醫師，為大家發表第十章的內容：「基層醫療中的糖尿病科技與治療（Primary Care and Diabetes Technologies and Treatments）」。

文獻回顧與研究評選

我們進行了結構化的文獻回顧，探討第二型糖尿病（Type 2 Diabetes）在科技與藥物治療方面的進展。我們特別將焦點放在基層醫療模式（Primary care models）以及不同科技在這些領域的應用。

這項檢索透過 PubMed 進行，時間範圍設定為 2024 年 7 月 1 日至 2025 年 6 月 30 日，關鍵字涵蓋了連續血糖監測（CGM）、自動胰島素給藥系統（AID）、胰島素幫浦以及藥物治療等。我們初步篩選出 361 篇潛在的研究、統合分析與回顧文獻。接著，我們根據四個標準對它們進行評分：創新性（Innovation）、潛在影響力（Potential impact）、相關性（Relevance），以及對基層醫療的實質重要性（Significance to primary care）。

最終我們決定在我們的章節中收錄 12 篇文章，分為三大領域：5 篇屬於糖尿病治療領域，3 篇屬於糖尿病科技領域，4 篇屬於糖尿病照護模式領域。今天下午，我將與各位分享其中的 3 篇重要研究。

SOUL 試驗：口服 Semaglutide 與心血管預後

第一篇是發表於《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）的 SOUL 試驗，主要探討口服 semaglutide 對高風險第二型糖尿病患者心血管預後（Cardiovascular outcomes）的影響。

這項研究觀察了將近一萬名（精確為 9,650 名）50 歲及以上的第二型糖尿病患者，這些患者的糖化血色素（HbA1c）落在 6.5% 到 10.0% 之間。最關鍵的是，他們全數患有動脈粥狀硬化心血管疾病（ASCVD）或慢性腎臟病（CKD）。參與者被隨機分配接受安慰劑或每天最高 14 毫克的口服 semaglutide 治療，兩組皆是在標準照護（Standard care）的基礎上進行附加治療。

正如大家所預期的，主要預後指標是三點主要心血管不良事件（3-point MACE），包含了心血管死亡、非致命性心肌梗塞（Non-fatal MI），以及非致命性中風。

結果顯示，相較於安慰劑，使用口服 semaglutide 顯著降低了 MACE 事件的發生率。其危險比（Hazard Ratio, HR）為 0.86，95% 信賴區間為 0.77 至 0.96，且達到優越性檢定標準（P = 0.006）。具體的事件數為：安慰劑組發生 668 起，而口服 semaglutide 組僅發生 579 起。如果我們進一步看事件發生率，兩組分別為每 100 患者年發生 3.7 次對上 3.1 次 MACE 事件。而真正驅動這項顯著差異的，是非致命性心肌梗塞風險的降低。

那麼，為什麼我們要將這篇研究納入基層醫療的重點中？我們都知道 GLP-1 類藥物（GLP-1 receptor agonist）現在非常受歡迎，但有時候在基層醫療中，患者可能更偏好口服藥丸。此外，有時候診所內可能剛好缺乏能教導注射技巧的醫療人員，或是處理注射治療的工作流程資源有限。因此，我認為現在我們擁有了一個絕佳的選擇：這是一種口服藥物，不僅能降低血糖、減輕體重，同時還能提供心血管保護。

連續血糖監測（CGM）在第二型糖尿病的真實世界分析

接下來是由大家都非常熟悉的 Satish Garg 醫師所發表的研究文章，探討在真實世界分析中，連續血糖監測（CGM）對第二型糖尿病患者住院率及血糖管理的影響。

這是一項回溯性世代研究（Retrospective cohort analysis），使用了一個涵蓋超過 7,900 萬人的龐大資料庫（Optum's Market Clarity data）。研究者針對第二型糖尿病患者使用 CGM 的情況進行分析，最終納入了 74,679 名成年患者。

他們將患者分為三個不同的治療組別：

非胰島素治療組（Non-insulin therapy, NIT）：共 25,269 人。

基礎胰島素治療組（Basal insulin therapy, BIT）：共 16,264 人。

餐前胰島素治療組（Prandial insulin therapy, PIT）：共 33,146 人。

接著，他們評估了住院相關數據，包括全因住院率（All-cause hospitalizations）、急性糖尿病相關住院率，以及急診就診次數（Emergency room visits）。此外，也透過糖化血色素（HbA1c）的變化來評估血糖管理的效果。

從數據軌跡上我們可以看到，將取得 CGM 前的 6 個月期間作為基準，對比使用 CGM 的最初 6 個月，以及取得 CGM 後的 6 到 12 個月。結果清楚顯示，貫穿 NIT、BIT 和 PIT 組別，所有這些不同的治療方案在開始使用 CGM 後，都帶來了全因住院率、急性糖尿病相關住院率，以及糖尿病相關急診就診率的下降。

這是一個非常好的臨床啟示：所有組別的住院與急診風險皆有顯著降低。我想特別提醒大家注意 PIT（餐前胰島素治療）組別的顯著下降。我們都知道，當病患進展到需要使用餐前胰島素時，治療複雜度會大幅增加，發生低血糖（Hypoglycemia）的風險也更高，而這裡呈現的減少住院效益非常令人印象深刻。

那麼在 A1C 的變化上表現如何呢？結果顯示，這三種不同治療方案的組別，在開始使用 CGM 後，A1C 都有大約 1 個百分點的下降。這是一個非常重要的結論。對基層醫療來說，讓第二型糖尿病患者開始使用 CGM，不僅能減少住院率和急診就診次數，還能實質改善血糖控制。

高齡患者的用藥減量：4S 途徑 (4S Pathway)

最後來到最後一個主題。我們在這個房間裡、在 ATTD 大會上，大家總是熱烈討論著更多的療法、更新的科技，以及如何積極地推進治療。但有時候，我們必須退一步思考，尤其是在基層醫療的環境中：我們或許需要降低治療的強度（De-intensify therapy）。

雖然我的時間有限無法詳盡說明，但我認為這是一篇極其重要的論文。它探討了**「4S 途徑（4S Pathway）」**，旨在指引用藥簡化與「減少處方（Deprescribing）」的策略。我們面臨的臨床難題是，治療高齡糖尿病患者充滿挑戰，因為多重共病症（Comorbidities）可能會妨礙患者執行自我照護的能力。目前許多研究和指引都強調增加藥物與科技，卻較少關注如何減輕高齡患者的用藥負擔。因此，國際高齡糖尿病學會（International Geriatric Diabetes Society）召集了一個專家小組，專門探討減少處方與降低治療強度的議題。

這個為高齡患者設計的 4S 途徑包含：

S1：尋找觸發因素（Seek triggers）。去尋找那些暗示需要修改治療策略的徵兆或症狀。我們常會想到的常見觸發因素包含跌倒（Falls）或失智症（Dementia）的疑慮。但除此之外，還應注意患者對藥物劑量的焦慮、漏吃藥、發生心血管事件、多吃藥、慢性腎臟病惡化、意識混亂或譫妄、多尿、新發或惡化的認知功能障礙、尿失禁、身體機能衰退、反覆泌尿道感染、睡眠問題，以及有害的體重減輕等。

S2：醫病共享決策（Shared decision-making）。如果發現上述問題，應與患者及照護伴侶進行討論。內容應涵蓋患者的目標、治療的負擔、對低血糖的擔憂、身體功能狀態、共病症以及個人偏好與期望。

S3：設定或重新設定目標（Set or reset goals）。這需要將醫學指引建議的目標，與患者臨床狀況的改變、心理社會及環境背景取得平衡，帶著雙方的期望重新確立目標。

S4：簡化與調整治療（Simplify and Scale Treatment）。根據個別需求與共同目標修改治療策略，在適當時機進行簡化、降低強度或減少處方，為患者找到一個更簡單的用藥方案。

如果您還沒有機會讀這篇文章，我強烈建議您思考一下減少處方的可能性。在基層醫療中，選擇安全且以病人為中心的低複雜度治療，其重要性絕對不亞於強化治療。感謝各位的聆聽。

（主持人：非常感謝您。我們直接進入下一個主題……）